新型冠状病毒肺炎疫情防控中的思考、判断与决策Thinking，Judgement and Decision Making in the Prevention and Control of COVID-19

Leon Piterman

新型冠状病毒恐惧症可能是下一波疾病

在过去的10 d里，博伊尔夫人，一位59岁的遗孀，已经是第三次来诊所看病了。她长期患有广泛性焦虑症，伴有频繁发作的躯体化症状，目前服用150 mg的文拉法辛才能控制住。

自从新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）大流行以来，她笃信自己会被这种病毒消灭掉。她丈夫3年前死于运动神经元疾病，她曾看到过丈夫挣扎着喘不上气的样子，后来也在电视上看到过几次患者使用呼吸机的镜头，这让她坚信这就是等待着她的命运结局。

跟前几次来看病一样，她穿戴着自己那套个人防护行头，包括一个带头罩的大塑料雨披、面罩和橡胶手套。她已经在家囤了很多这种怪异的个人防护用品，并确保每件只用一次，每次冒险出家门后，都要把穿戴过的这一套防护用品丢弃掉。

她站在诊所外面，让接诊员在我准备好给她看病的时候再给她打电话，因为她不想冒在候诊室里被感染的风险。当她终于走进诊室时，她要求把她的椅子移到远处的角落，并坚持要我戴口罩。

这个星期她曾来看过病，那次她要求再给她做一次新型冠状病毒咽拭子检查，不过因为她没有任何症状，所以就没给她做。两周前她编了个故事，说她接触过一名新冠肺炎患者，结果争取到了一次核酸测试，测试结果是阴性的。

我瞥了一眼她橡胶手套里的双手，可以看到出血。事实上，这就是她这次来看病的原因。当她摘下手套时，很明显地看到她患有严重的接触性皮炎。她一直在用温度很高的强力肥皂水浸泡双手30～40 s，她认为洗手20 s的建议是不能杀死病毒的。

然后，她从腋下拽出自己随身携带的体温计。她每小时测一次体温。 她很担心，因为上一次测出的体温是37.1 ℃，她想用诊所的体温计来校准一下自己的体温计。

她让Woolies超市每周送一次食品杂货。送货员把几盒食物放在她家的前廊。她知道病毒可以在纸板上存活超过24 h，她非常小心，即使是戴着手套也不去碰那些食物盒子。每一样送来的东西，包括每个水果和每棵蔬菜，在进入房子前都要用肥皂水清洗。装食品、蔬菜的盒子被丢在门外，堆了一大堆（Woolies超市不负责回收盒子）。

她把屋子里的所有通风口全都封死，因为她从某个地方读到过一个信息，说病毒可以在空气中传播，可以在任何时候侵犯人的身体。她小心谨慎，不使用空调。即便是她出门的时候穿戴着她那套防护雨披，每次回家时也要脱下鞋子和衣服，换上一套新的。她的洗衣机是她最伟大的“盟友”。

她家没装无线网络，电视是她全部的信息来源。每天从她醒来到进入断断续续的睡眠，电视通过多个频道播放来自纽约和伦敦的最新信息。

她坚信，即使澳大利亚现在看起来好像疫情控制得还不错，但一定会迎来第二波和第三波疫情，她说：“就像西班牙流感一样，那场瘟疫杀死了我刚从战场回来的祖父。”她常常打电话给她的女儿，倾诉她的担忧，有时一天要打6～8次电话。

当然，博伊尔夫人是一个虚构的人物，但是我相信像博伊尔夫人这样的患者是存在的。如果各种博伊尔夫人式的患者现在不来诉说担忧，那么他们今后也一定会来的。至少，会表现出某些她的那些特点。

我们认识到，新冠肺炎及其随之产生的社会问题，将留下精神疾病的后遗症，包括焦虑和抑郁。我们还应该意识到，可能会出现一种特定的恐惧症，即“冠状病毒恐惧症”。

在现有的广泛性焦虑障碍和强迫症患者中，“冠状病毒恐惧症”可能更为常见。我们还可能看到与新冠肺炎有关的躯体化妄想，其可能是重性抑郁发作的一部分，或者是精神疾病的一部分。

我们并不感到意外。曾经我们对细菌、微波、电磁辐射也同样心存恐惧。为什么不能对新型冠状病毒产生恐惧呢？在人类历史上很少有一种肉眼看不见的病原体，能让大家有如此广泛的关注。

对于因为非理性的害怕而造成特定恐惧症的患者，管理起来可能是困难的，特别是媒体每天把大量时间投入在恐惧的来源上。在这种情况下，把事实与虚构区分开来是很困难的。

作为医生，我们的职责是将客观事实与虚构故事区分开来。我们要把现有的最佳科学证据，以我们了解的事实的方式，传达给患者。

我们还应该让公众了解这个新的病原体。随着我们对这个新病毒的了解，事实也可能发生改变。在科学领域中，今天的真知不一定是明天的真知。这一点对公众来说可能很难理解，并可能被媒体和某些政客利用为“假新闻”。

也许管理博伊尔夫人的第一步，是说服她限制看电视的时间，并只相信可靠的信息来源。接下来是用简单的、具有同理心的、不带偏见的方式，向她呈现有关新型冠状病毒的事实。

给患者提供这样的帮助，我们全科医生是很在行的。这需要时间，也需要耐心，才能看到通过努力得到的成果。

维多利亚州的新冠肺炎疫情防控，为何一错再错？

2020-08-02，维多利亚州进入前所未有的灾难状态，紧急状态升级。丹尼尔·安德鲁斯州长已预示要采取截至当时最严厉的限制措施，即便不能消灭新冠肺炎，也要努力遏制其在墨尔本的传播速度。

在1个月的时间里，我们看到维多利亚州的新发感染人数从不到2 000例增加到超过12 000例，死亡人数从20例增加到120例，其中一半以上死亡病例来自养老院。

对于某些确定的群体，如养老院、检疫酒店、肉类工厂等，追踪感染者相对容易。但是，社区传播数量激增，数百个病例无法追踪到感染源，令人担忧。

在维多利亚州，我们看到安德鲁斯州长和州首席卫生官布雷特·萨顿的严峻面孔，取代了澳大利亚联邦总理斯科特·莫里森和联邦首席医学官布伦丹·墨菲，因为他们每天都宣布感染的人数再创历史新高。

莫里森总理在5月8日宣布放宽限制措施，似乎这在表明澳大利亚在应对新冠肺炎大流行上是个“典范”。不过也就是总理独自乐观，澳大利亚8个州（辖区）中的6个仍保持州界封锁状态，并执行各自的抗疫行动计划。

这8个州（辖区）中的6个，不包括维多利亚州和新南威尔士州。在过去的两个月中，这6个州或辖区的新冠肺炎患者为零或很少。这种联邦政策与州政策之间“各唱各调”的情况，凸显了澳大利亚卫生系统的根本缺陷之一——联邦-州的治理分离。

联邦政府负责医疗保险和老年服务，各州政府负责医院和公共卫生。但是，病毒可不服从这些边界的管理。

随着养老院患者死亡人数的陡然增加，联邦政府花了几天的时间才搞明白，原来老年服务是归属于联邦政府的责任。于是联邦政府表示要给维多利亚州财政上的支持，帮助维多利亚州应对这个危机。

值得注意的是，联邦政府尚未做出全力的承诺。也就是说，很可能是州政府要为医院费用提供资金。

确定无疑的是，澳大利亚皇家委员会老年服务分会将揭露老年服务系统的大量弊端，新冠肺炎危机让这些弊端昭然若揭。但是现实是，对于一个只有2 500万人口的国家，由三层政府条块分割地负责健康保健的各个方面，这看起来是很荒谬的。

在澳大利亚，如果只在联邦政府设立卫生行政部门，并在各州设置联邦卫生部的州分支机构，以此构架来管理健康政策和服务，或许是更具效率和更具效益的。

养老院的悲剧是可以预见的，或许是可避免的。我们没有从海外各国汲取经验，也没有从自身经验中汲取教训。比如悉尼Newmarch House养老院的新型冠状病毒感染疫情，英国有两千多个养老院受到影响并占该国46 000例死亡患者中的40%。

在大多数情况下，养老院的病毒是由养老院的工作人员带入的。在Newmarch House养老院和英国的教训之后，我们有了这些知识，那么就有理由对维多利亚州在养老院工作的所有员工进行新型冠状病毒定期检测，同时确保有足够的个人防护设备供应，并让他们恰当使用。毕竟，澳式足球运动员每周都要接受3次病毒检测。

新冠肺炎的流行也暴露了老年服务领域的其他重要问题，如人力资源的临时排班，将劳动力管理外包给的职业中介等。这些问题不仅限于健康领域，也存在于私营的安保行业中。检疫酒店出现新型冠状病毒聚集感染，是因为酒店聘请了培训不过关且装备不良的安保人员照顾隔离在酒店的海外归来旅行者。如果检疫酒店雇用了训练有素、穿戴防护设备的工作人员，就可以避免把海外输入的传染源传播到社区。

另一个重大暴发事件，发生在墨尔本北区弗莱明顿的几栋居住了3 000例居民的政府公房中。许多居民是来自警察暴行常态化国家的移民或难民。召集警察突然强制封锁这些政府公房，导致了恐惧和恐慌。

澳大利亚社会呈现出多元文化性特点，我们认为，请社区负责人对敏感问题进行沟通是一个更好的策略。

在墨尔本市区的北部和西部郊区，出现最大数量的新冠肺炎病例。这些郊区居民文化和种族各不相同，这在告知大家保持社交距离的必要性上遇到了很大的挑战，尤其是在家庭聚会时，人员密集容易导致病毒广泛传播。

尽管尽了最大的努力，在第三阶段开始时就明确地提出预防措施，并且不厌其烦地利用大量场合反复强调，劝说维多利亚州人遵循规定，但经常有人无视防疫规定。办聚会、不遵从保持社交距离的规定、开车驶入禁止进入的农村地区、经常不佩戴口罩。有些人声称这些防疫措施侵犯了人权。所有这些违规人员都被处以罚款。显然，改变人类行为仍然是重大且持久的挑战。

改变行为之难，我们医学同事和其他卫生专业人员对此不应感到吃惊，因为我们已经与戒烟、酒驾、加强锻炼、安全性行为等行为问题战斗了很久。

新西兰和中国台湾地区采取的是消除病毒的政策，而不是遏制病毒的政策。在另外的大多数国家或地区，对经济的考虑超过了对健康的担心，政策的目的是遏制病毒（或更糟，如瑞典，几乎没有采取任何行动），那里已经出现了高患病率和死亡率，以及反复暴发的情况。

已经被证明能够成功地防控埃博拉病毒流行、重症急性呼吸综合征流行和其他流行病的经验，是措施要“尽早从重”，然而在维多利亚州第二波疫情暴发中没有采纳这个策略。

我们一开始就没有这样做，包括很晚才强制戴口罩，这让控制疫情难上加难。而且，这也进一步削弱了公众对领导者的信心，加剧了挫败感，并导致更多的绝望，因为失业人数不断增加，经济陷入瘫痪。

毫无疑问，我们最终将摆脱这场瘟疫，但它将在这一代人和后代留下不可磨灭的伤痕。我们希望，当我们再面对未来的疾病大流行时，能从这次危机中吸取一些教训。

译者注：Victoria and NSW，维多利亚州和新南威尔士州，这两个州的人口占澳大利亚全国总人口的58%。

The Royal Commission，皇家委员会，或称调查委员会，对具有公共重要性的事项进行最高形式调查。其由国家元首任命，通常有很大的调查权力，且政府不能阻止其调查行动。

the Newmarch House nursing home in Sydney，该养老院有71位老人和员工感染。独立调查指出存在的问题包括：各级各类政策混乱、缺乏积极响应、缺乏领导力和运作管理、与老人和家属沟通不力、员工因感染而人力锐减和个人防护不足、消毒和预防措施不力、养老机构与医院系统衔接不良、老人和家属对质量体验明显下降等。

casualisation of the workforce，人力资源的临时排班，因此出现某护工在多个养老院打工而造成病毒传播的问题。

employment agencies，职业中介，造成养老院本身人力资源管理薄弱的问题。

house，政府公房，指政府分配给难民和无家可归者的廉价公寓。

对检疫隔离的质疑：我们可以有更好的方法去做

只要病还在他身上，他就不洁净。他不洁净，他要与人分开住。他的住处应该在营外。

——《利未记》

对墨尔本几家酒店的司法调查正在进行中，这些酒店曾被征为检疫酒店，用于预防新冠肺炎通过归国旅客向社区的传播。我们听到了许多住在酒店或在酒店工作证人的故事，这些证人的证词表明，这项在大流行期旨在保护社区的公共卫生措施是严重失败的。

这些报告令人不安，因为在老年照护机构的失败之前，维多利亚州90%以上的病毒检测阳性者与那些未遵从酒店检疫措施的人有关。违反规定的事件包括：（1）缺乏适当的感染控制程序，酒店员工和保安人员缺乏清洁卫生措施的培训；（2）不干净的酒店房间和床褥，包括沾有血迹的床褥；（3）酒店保安没有穿戴个人防护装备；（4）准许被检疫隔离人员暂时离开酒店，进入社区，有些可长达9 h；（5）在新型冠状病毒检测前，被检疫人员去锻炼身体；（6）酒店保安没有执行社交距离，以及在向被检疫者递送物品时没有佩戴口罩；（7）酒店保安不情愿协助一位在酒店脚骨折的女士；（8）未能向一名刚刚失去父亲患有严重抑郁症的被检疫者提供心理健康服务；（9）酒店员工忽视自杀的危险；（10）保安在多家酒店工作，造成交叉感染的风险；（11）公开羞辱所谓的“难缠的”入住者；（12）上级主管当局（州卫生部和州警察局）对酒店工作人员的求助置之不理。

毫无疑问，检疫隔离措施是必不可少的。它们是一种历史悠久的感染控制手段，不仅适用于人类，也适用于各种进口货物，例如可能含有昆虫或病原体的木材产品。在缺乏安全有效的疫苗或有效药物的情况下，以某种形式隔离仍然是控制疾病流行或大流行的最有效手段。

几千年来一直如此。检疫就是一种隔离形式，就像所有形式的对人类的隔离一样，它可能而且确实会对心理健康造成影响。

人们一直对检疫隔离的做法存有疑虑，但除此之外，我们对“所有海外入境者必须进行14 d的强制性检疫酒店隔离”这个做法提出了质疑。联邦卫生部数据显示，从检疫系统开始之时至6月19日，全国约6.3万人被安排在检疫酒店，花费1.18亿澳元。

截至6月19日，已发现约7 000例新冠肺炎患者，其中约6 300例与归国旅客（即所谓境外输入）有关。我们的结论是，在63 000例归国者中，约有56 700例（90%）没有感染新型冠状病毒，但这些人也在检疫酒店隔离14 d。对旅行者的病毒测试最初只针对那些有症状的人，并仅对所有待解除检疫隔离的人进行常规检查。

14 d的做法似乎是“一刀切”。考虑到新型冠状病毒的潜伏期通常为5～7 d，可能有另外一种更人道、成本更低的方法。

如果对所有旅客都进行快速测试，就可以把他们分成四类：（1）抵达时无症状，检测阴性；（2）抵达时有症状，但检测阴性；（3）抵达时无症状，但检测呈阳性；（4）抵达时有症状，且检测阳性。

如果第一类和第二类人员在7 d内再次进行检测，24 h内检测结果为阴性，为什么要将他们留在酒店检疫？将他们送回家，明确地指引他们如果出现症状后的一系列行动方案，就像给社区所有人员的建议或在必要时进行7 d的居家隔离计划一样，这显得更为人道，而且花费更少。

有人建议佩戴电子手镯，以追踪有感染风险的居家隔离人员。7 d居家隔离肯定可以防止14 d的隔离期对心理健康的一些影响，并节省数百万美元的酒店费用。

中国北京市也采用了类似的办法。将所有归国旅客带到一个会议中心进行快速检测，将第一类和第二类旅客送回家，由当地社区防控小组进行监测。第三类旅客被送到一个临时的、专门预留的观察诊所进行14 d的监测，第四类人则被送到一家专门治疗呼吸性疾病的医院（如首都医科大学附属北京地坛医院）。

中国从重症急性呼吸综合征中吸取了教训，并将其应用于这次新冠肺炎的大流行中。当然，中国有不同于澳大利亚的政治体系，能严格地执行检疫程序。

当我们急切地等待着对维多利亚酒店检疫的司法调查结果时，还有18 000例旅客希望返回澳大利亚的家。

我们认为，现在是审查有关强制检疫隔离做法的适当时机。我们建议在旅客抵达后进行新型冠状病毒检测，确定上述四类人群，并针对不同的旅客分类采取不同的监测策略。如果改变的理由令人信服，那么任何的政策改变都不会太晚。

原 文 见：https://www.chinagp.net/Magazine/Content/show/id/5816.do.