脑卒中社区康复管理模式与技术探讨

汤龙，郑拯，饶阿敏，姚黎清

近年来，脑卒中已成为导致我国成年人长期病残的主要原因［1］。国外研究表明，在全世界每年新增的脑卒中患者中，约有33.3%的患者存在永久性残疾［2］，超过65%的患者出院回归社区时存在不同程度的功能障碍，如运动功能、认知功能、言语与吞咽功能障碍［3］，其中认知功能与吞咽功能障碍危及约40%的脑卒中患者的生命安全［4］。目前我国三甲医院与专科医院康复资源有限，社区康复将是脑卒中患者的必然选择，而我国社区康复整体质量偏低，因此提升社区康复质量至关重要。本文简述了目前国内外脑卒中社区康复管理模式和技术的现状，并提出了一些关于我国社区康复的发展对策。

1 脑卒中社区康复管理模式

1.1 自我管理模式

1.1.1 自我管理模式内容 脑卒中自我管理模式是目前最简便、最实用的脑卒中康复管理模式，其可以降低脑卒中患者的致残、病死风险，提高患者的生活质量。“自我管理计划”注重患者的自我管理能力和鼓励患者积极参与病情管理，其包括卒中防治知识宣教、康复训练指导与家庭随访等，这些内容会将患者培养成有信心、有能力的自我病情管理者和让患者发现问题、处理问题并帮助他们实现目标，有助于病情恢复［5］。

1.1.2 自我管理模式优势 WRAY等［6］研究表明，与脑卒中常规治疗相比，脑卒中自我管理模式可以通过教育方式让患者自主参与疾病的管理，增加患者的自我效能感，提高积极性。FRYER等［7］对国内外关于脑卒中自我管理的研究进行了系统分析，结果显示脑卒中自我管理模式让患者成为治疗的主导者，医务人员成为辅助者，是一种成本-效益高的模式，可减少患者常规康复治疗的费用并降低并发症发生率。

1.1.3 自我管理模式不足 目前国内外关于自我管理模式疗效的研究存在不足，主要表现为研究样本量不足、疗效观察时间偏短、干预方法多样化等。NOTT等［8］对脑卒中自我管理模式进行了回顾性研究，结果表明自我管理措施种类繁多并且没有高质量的证据表明哪种自我管理的干预内容、干预时间与结局评判预估对脑卒中患者恢复是最佳选择。因此，未来对脑卒中的自我管理模式疗效的研究需要更加科学的研究方法和评价体系，包括多中心、多地区和大数据的研究等，同时不要盲目地采纳他国的自我管理模式，要立足于我国的社区医疗基础，探索出适合我国的脑卒中的自我管理模式。

1.2 社区卒中单元管理模式

1.2.1 社区卒中单元管理模式内容 社区卒中单元管理模式是从“延伸卒中单元”理念中衍生的模式，其依靠社区医疗资源，以患者家庭为中心，通过患者家庭改造、社区康复训练、健康知识宣教和心理支持等方法来提高患者的生活质量。与常规社区管理相比，社区卒中单元管理模式可以为社区脑卒中患者提供全面性、连续性医疗服务，从而改善患者身体功能和避免患者复发、再入院。

1.2.2 社区卒中单元管理模式优势 TAMM等［9］在埃德蒙顿的2家社区医院对脑卒中患者进行了对照研究，结果发现采用社区卒中单元管理模式的患者死亡率从17%下降为8%，而常规管理模式下的患者死亡率不变或略上升，表明社区卒中单元管理模式可以有效降低患者的死亡率。

1.2.3 社区卒中单元管理模式不足 ALEXANDROV等［10］研究发现，虽然社区卒中单元管理模式可以有效降低患者再入院率和节约医疗资源，但是社区医疗资源质量会影响社区卒中单元管理模式的疗效。目前我国社区医疗资源存在地区分布不均匀、医疗资源有限等问题，这些问题将会影响社区卒中单元管理模式的效能，因此基于远程医疗的社区卒中单元管理模式有望解决以上问题。基于远程医疗的社区卒中单元管理模式利用信息与通信技术在社区或家庭中为患者提供康复服务，包括患者评估、诊断、目标设定、治疗、教育和监测。目前患者和康复人员之间的沟通可以通过各种信息技术进行，例如电话、视频会议、传感器或在线网络平台等，同时随着虚拟现实设备的成熟，虚拟现实技术也逐渐被用在远程康复医疗中，患者通过在计算机生成的虚拟环境中完成治疗任务，并将数据传输给治疗团队，然后治疗团队再根根患者的反馈数据制定适合的治疗方案。

1.3 三级联动管理模式

1.3.1 三级联动管理模式内容 我国康复资源有限，城乡分布不均匀。因此不断加快建立“医院-社区-家庭”的康复联动管理尤为重要。三级联动管理模式的核心理念就是“上下联动、延续照护、多方协作”，通过搭建智能社区卫生管理平台来衔接医院、社区与家庭为患者提供更好的延续照护管理，在这一模式中患者通过社区卫生管理平台在医院、社区、家庭中相互转诊，需要出院的患者会根据社区卫生管理平台上的转诊标准转诊到社区卫生服务中心或家庭，转诊到家庭的患者通过建档由社区医务人员进行随访管理；转诊到社区卫生服务中心的患者通过签约社区医务人员团队进行管理。需要入院的患者会根据社区卫生管理平台的转诊标准转入医院或社区卫生服务中心。此外，通过智能社区卫生管理平台的搭建实现双向互动的信息交流与照护模式的探讨，促进社区医护团队对脑卒中病例的学习和掌握相关的医疗与康复技能，可以为医、康、养结合的延续照护模式提供新思路。

1.3.2 三级联动管理模式优势 倪维欣等［11］通过对92例脑卒中患者“医院-社区-家庭”三级联动管理模式的有效性进行论证，结果表明，相较于传统康复，三级联动管理模式可提高患者的满意度，降低治疗成本，同时还可以减轻医务人员的工作压力。随着互联网科技不断进步，需要不断完善区域康复信息化平台的建设，使得三级联动管理模式更加充满“活力”。樊文朝等［12］在对上海社区康复协作网络的建设初期探索中发现，社区康复协作网络可以更加方便患者在三级网络的转诊，规范社区基层医院的诊疗方案，降低患者治疗成本。

1.3.3 三级联动管理模式发展方向 今后还需在三级联动管理模式上开发移动管理软件，对患者进行远程康复管理。韩园园等［13］通过对线上线下平台的对照研究发现，相较于传统康复模式，通过手机康复APP给患者推送康复治疗小视频、脑卒中健康知识小视频等方式在促进脑卒中患者后期恢复过程中具有很高的实效性。

2 脑卒中社区康复技术

2.1 辅助智能康复技术

2.1.1 虚拟现实技术

2.1.1.1 虚拟现实技术内容 虚拟现实技术是将患者置身于视、触、听三维一体的虚拟环境中，通过必要的科技设备使患者以现实的方式与虚拟空间的人物进行互动，从而让患者有身临其境的训练感觉。目前虚拟现实技术主要用脑卒中患者的运动障碍训练。

2.1.1.2 虚拟现实技术优势 相比于传统肢体运动康复，虚拟现实技术可以为患者提供有趣的康复环境，避免枯燥的肢体运动训练，同时还可以保障患者的训练安全性［14］。张桃等［15］对国内外关于虚拟现实技术的研究进行了系统分析，发现虚拟现实技术可以通过信息反馈与激发患者的康复动机来提高患者肢体康复训练的效果。一项使用磁共振成像的研究发现，相较于传统治疗，使用虚拟现实技术的患者在fMRI上提示受损大脑感觉运动皮质区域明显激活，且脑皮质网路重组可能是患者运动功能恢复的重要机制［16］。

2.1.1.3 虚拟现实技术不足 虚拟现实技术也有一定的限制性：（1）目前关于虚拟现实技术设备的国内外研究样本量偏少，尤其是在社区康复研究中，无法更为准确地了解虚拟现实技术的临床训练效果；（2）有研究发现虚拟现实训练会引发眩晕等不良反应［17］；（3）目前虚拟现实技术设备价格昂贵，对于基层社区医院购买虚拟现实技术设备对脑卒中患者进行治疗的费效比有待研究。

2.1.2 辅助机器人康复技术

2.1.2.1 辅助机器人康复技术内容 目前机器人辅助设备主要分为两类：训练脑卒中后功能障碍的机器人（治疗设备）和补偿丧失功能的机器人（辅助设备）［18］。有调查发现，感觉-运动障碍影响近60%的脑卒中患者，尤其是下肢的感觉-运动障碍引发的步态异常［19］。目前市面上的辅助机器人康复技术主要用于感觉-运动障碍的脑卒中患者，其可以辅助脑卒中患者克服因平衡不良、下肢无力、关节不稳定和肌张力异常引起的运动效能减低和步态异常问题。

2.1.2.2 辅助机器人康复技术优势 BOSOMWORTH等［20］进行的随机对照试验发现，在康复机器人辅助组中，随着训练持续时间增加，患者的运动恢复效果较传统康复组更明显，尤其是在患者步态改善和减低肌张力方面，同时也可以帮助患者改善心血管功能，增加肌力和减少制动的并发症。机器人辅助设备在长期治疗中具有成本-效益。VEERBEEK等［21］研究发现，机器人辅助设备可以减轻治疗师的工作量、节约医疗资源，同时机器人辅助设备较传统康复在下肢步态训练过程中能更快地诱导出最佳的关节运动学，从而更快地促进患者下肢步态功能恢复。

2.1.2.3 辅助机器人康复技术不足 康复机器人辅助设备也有缺点，如康复机器人强度过大或持续时间过久会导致患者训练疲劳，降低患者的训练效果［22］，因此治疗人员一定要把控康复机器人辅助设备的训练强度与时间，同时目前市面上的一些下肢康复训练机器人会限制患者的躯干和骨盆运动［23］，在下肢步态功能训练过程中会对骨盆、下肢的生物力学产生影响，从而对患者下肢与骨盆造成损伤，引发下肢疼痛。

2.1.3 无线可穿戴技术

2.1.3.1 无线可穿戴技术内容 无线可穿戴技术是现代传感技术之一，随着通讯技术发展，可穿戴传感技术日益成熟。在脑卒中后遗症康复领域中，可穿戴传感技术广泛应用于患者的运动障碍，少数应用于吞咽障碍和认知障碍。可穿戴传感技术主要通过患者端、医生端、传感器和云数据库对患者的训练进行监督与反馈［24］。

2.1.3.2 无线可穿戴技术优势 相较于传统康复训练，可穿戴传感器训练可以更好地促进患者肢体运动功能的恢复，其优势包括在交互环境中对患者进行针对性训练、对患者的表现及时反馈、基于“游戏”训练产生的激励效应和虚拟家庭监督。一项关于可穿戴传感器训练的含44例患者的对照试验显示，基于可穿戴传感器训练的患者上肢Brunnstrom分期较对照组明显改善，同时患者的平衡和步态得分较对照组高［25］。目前部分学者将可穿戴传感器设备和机器人辅助设备进行联合应用，认为其可以增加传感器训练的疗效。SIMPSON等［26］利用肌电传感器、蓝牙传输设备和计算机控制的机器人对居家脑卒中患者进行上臂肢体功能训练，结果显示，与单一的可穿戴传感器训练相比，结合机器人辅助设备的患者上肢功能整体恢复更好，但目前唯一的缺点是机器人辅助设备昂贵且体积偏大，普通社区医院很难将二者结合进行训练。

2.1.3.3 无线可穿戴技术不足 目前可穿戴传感设备具有设备体积较大、设备昂贵、训练模式单一和不易穿戴等缺点，同时大多数传感器技术研究为定量研究，主要研究地点为实验室或医院，很少有关于脑卒中患者在日常生活活动中如何使用传感器的研究作为传感设备的理论支持［27］。PHANARETH等［28］研究发现，传感设备需要适应用户的需求并被用户及其家属接受，这些是被成功采用并推广的必要前提条件，因此未来无线可穿戴技术需要对患者对传感设备的接受程度或使用情况进行定性研究。

2.2 远程通讯康复技术

2.2.1 电话 电话通讯技术因其成本低与易用性而最早被利用在社区对居家脑卒中患者进行康复训练指导与管理。CHUMBLER等［29］在社区康复研究中将52例患者进行随机分组，结果表明采用电话随访的试验组患者的功能改善与疗效自我满意度均较未采用电话随访的对照组得分高。目前研究认为电话通讯技术主要是通过持续监督与有效交流来保证患者持续进行康复训练。RAMAGE等［30］研究发现，相比于传统社区康复，电话远程康复管理可以及时了解患者的心理与生理状况，有效地提供康复服务来保障脑卒中患者进行居家康复训练和降低抑郁发生率。

2.2.2 在线平台 随着智能康复软件不断发展，一些装有智能康复软件的电脑、手机和平板已逐步实现患者在家中进行康复训练，而治疗师在客户远端进行监督与指导的目标。DES ROCHES等［31］研究发现，相比于传统康复模式，装有Constant Therapy康复训练软件的iPad可以避免枯燥的居家康复训练和规范患者的康复训练动作，同时还可以使患者大脑皮质受损相应区域激活增强，促进患者的功能恢复。与此相反，GODLOVE等［32］关于iPad治疗软件的对照试验发现，使用iPad软件治疗的疗效与传统临床治疗的疗效相似甚至会减低，其推测在线软件平台缺乏真实的互动性和患者能否正确使用等问题。MARWAA等［33］通过对在线平台康复疗效的研究进行系统分析发现，患者与治疗师之间缺乏真实的互动、患者或家属不能熟练使用、患者的家庭环境等因素会减低患者的训练效果。

2.3 社区康复简易技术

2.3.1 社区康复简易技术内容 社区康复简易技术是在操作层面上的简单操作，患者容易学习和操作，十分适合目前我国基层康复的情况。社区康复简易技术主要采用引导式教育引导患者主动完成训练，将集体训练与居家训练有机结合，其注重患者的主动性与融入性，让患者建立良好的社会支持，同时也增加了患者家属的积极性，让患者得到心理支持。

2.3.2 社区康复简易技术优势 翟凤艳等［34］通过对我国社区应用简易康复技术初探发现，相较于常规运动康复疗法，脑卒中社区康复简易技术更容易被患者所掌握，更有效地贯彻在患者的居家训练中，改善患者日常生活能力。

2.3.3 社区康复简易技术实施条件 在实施社区康复简易技术时，需要全面、客观和动态地评估患者及其生活的环境，同时要注意训练时间、频率、强度和类型，这些会影响患者在社区或家庭中训练的依从性。BELFIORE等［35］对影响脑卒中患者参与社区康复的因素进行了分析，结果发现不合适的训练时间与频率会减低患者的依从性。澳大利亚的指南对社区康复训练的时间、频率、强度和类型均有推荐［36］，在社区进行集中康复训练应该每天至少45 min，最多为3 h，3～5次/周，但社区康复治疗的强度和类型要根据患者的个人状况与需求决定。

2.4 中医康复技术 中医康复讲究整体观、辨证观，其中外治法是重要的中医康复疗法。针刺疗法作为一种较早用于脑卒中康复的外治法，其通过刺激相应穴位来调节脏腑、疏通经络、舒展筋膜，改善患者的肢体功能［37］，目前针刺疗法有电针法、火针法、毫针法等。CHEN等［38］研究发现，针刺疗法可以诱导大脑内在网络系统，调控大脑边缘叶-旁边缘叶-新皮质环路，抑制边缘系统大脑功能，从而调节全身的功能状况。目前大量临床数据证明，将传统中医康复与现代康复技术联合可以更好地促进患者的功能恢复，降低并发症发生率。临床上，对于脑卒中早期患者细小关节功能的恢复，现代康复技术的疗效常不太理想，而增加针刺疗法可以改善患者细小关节的运动功能。郑婵娟等［39］研究发现，相较于常规治疗，采用针刺疗法联合常规疗法的患者治疗3个月后的上肢Fulg-Meyer运动评分与Wolf运动功能评分较对照组高，这表明联合疗法能更好地促进患者上肢细小关节的功能恢复。目前，杨明轩等［40］关于这种联合疗法作用机制的推测为：（1）改善缺血区突触的重塑与减少细胞的凋亡；（2）促进血管再生并激活内源性神经元再生。随着一些智能辅助设备的兴起，如虚拟现实设备、辅助机器人等，未来的研究可以聚焦于中医传统康复与智能辅助设备联合治疗的疗效观察。

3 我国脑卒中社区康复发展对策

3.1 发展中医康复并形成我国特色脑卒中社区康复模式 社区康复理念起源于西方国家，我国必须要在借鉴西方社区康复模式的基础上大力发展中医康复，形成中国特色社区康复模式。目前国内外社区康复研究主要是关于西医现代社区康复疗效的理论性论文和描述性方案［41］，很少有关于中医康复的高质量研究，而且中国历史文化具有独特性（西方观念和实践难以转化为我国社会所适用［42］），因此在我国社区应该大力发展中医康复，将中医康复与西医现代康复进行联合，互取所长，并利用物联网技术与智能科技设备来发展远程康复模式，最终形成我国特色脑卒中社区康复模式。

3.2 提升基层全科医生或护理人员的康复水平 在我国，基层社区公共卫生中心缺乏康复资源，因此提高全科医生或护理人员的康复意识与操作技术将有利于社区脑卒中患者的后期功能恢复。BENVENUTI等［43］研究发现，在偏远落后地区，经过充分康复培训的全科医生与护士团体所制定的肢体康复训练效果与专业康复治疗团队制定的训练效果相似，这表明加强偏远基层社区医院的全科医生或护理人员的康复培训有望解决基层康复薄弱问题。此外，可以形成医联体或康复专科联盟，让基层全科团队有机会得到上级医院培训与指导，逐步提高基层全科团队康复治疗水平。

3.3 选择合适的脑卒中社区康复服务内容 目前我国脑卒中社区康复还处于初期阶段，社区卫生中心的人力、物力不充足。社区康复方案应注重实用、简化的康复技术，帮助患者在家中进行康复治疗，同时患者不需要复杂的康复设备，而是使用简易设备来完成基本的康复锻炼，如竹子可以用作平衡杆等。除此之外，为患者制定社区康复内容时还要把握好患者的生理与心理状况，尤其注意患者的年龄、受教育程度和生活环境。国外研究表明，这些因素均会影响患者社区康复的参与度和依从性，从而影响患者社区康复的效果［44］。

3.4 利用互联网科技设备 要抓住5G时代的便利，利用物联网、手机APP等媒介来搭建一个多学科、多部门合作的康复医疗信息平台，为社区脑卒中患者提供及时、高效、便利的康复医疗服务［45］。此外，还要加快健全我国三级康复网络，明确各级之间的负责内容和转出标准，让社区有充足的病源来探索患者最适合的康复服务内容，同时完善关于社区康复的医疗保障体系，这样才能为其实施提供坚强支持。

4 总结

脑卒中社区康复有利于脑卒中患者的功能恢复且费用相对低廉，但是目前我国康复资源不足，地域分布不均。因此，未来需要利用物联网与智能科技来搭建我国远程社区康复网络并探讨其潜在的实施途径，以解决目前我国社区康复存在的问题，为社区脑卒中患者提供高质量康复服务。

本文文献检索策略：

计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、PubMed、Elsevier、FMRS，中文检索式为“脑卒中AND（社区管理OR社区康复OR社区护理OR远程康复OR流行病学）”，英文关键词为nervous，stroke，ischemic，cerebral，community-based rehabilitation，community mamagement，telemedicine，tele-rahabilitation，digital technology，Robot therapy，Virtual Reality Technology；检索时间为建库至2020年4月。纳入标准：（1）近10年发表的文献；（2）患者居住在社区、养护院或家中，诊断及其分期明确，干预与对照措施明确。排除标准：存在研究设计缺陷、质量差；数据不完整、结局效应不明显。

作者贡献：汤龙进行文章的构思与设计，撰写论文；郑拯进行文献/资料收集；饶阿敏进行文献/资料整理；姚黎清进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。