北京市城区全科医生基本药物处方行为的定性研究

陈小垒，邵爽，吴莹，徐筱婧媛，张天程，杜娟*

我国于1979年加入世界卫生组织基本药物行动计划，并于1996年首次发布国家基本药物中成药和化学药品目录［1］。我国基本药物制度虽然建立得相对较早，但这一政策并没有得到广泛地推广和应用，直到2009年国家基本药物制度才正式开始实施［2］。随着我国医疗花费的不断增加，国家基本药物制度在降低医疗费用、减轻患者医疗负担上的作用也更加凸显［3］。国务院办公厅为进一步完善国家基本药物制度，于2018年发布了《国务院办公厅关于完善国家基本药物制度的意见》［4］，并明确指出要强化基本药物的使用，坚持以基本药物为主导，为基层首诊提供用药保障。

北京市基层医疗卫生机构于2010年正式实施国家基本药物制度，并要求将基本药物作为首选用药，同时要求达到一定的使用比例［5］。随着医药卫生体制改革进程的不断深入，2019年北京市在基本药物制度的基础上，开始实施《国家组织药品集中采购和使用试点方案》（简称“4+7”带量采购）［6］。“4+7”带量采购中的药品绝大多数属于国家基本药物，该政策的实施在一定程度上进一步推动了基本药物的使用。国家基本药物制度的实施可以提高药品的可获得性，保障药品的可负担性，同时可以有效促进药品的合理使用，是我国深化医药卫生体制改革的重大举措，是基本医疗卫生制度的重要组成部分。本研究通过对北京市城区的全科医生实施个人深入访谈，了解全科医生基本药物处方行为的现状，以期为基本药物制度在基层医疗卫生机构的实施和推进，减少药物费用支出、节约医疗成本提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2020年1—3月，采用目的抽样法［7］，分别选取来自北京市西城区、东城区、朝阳区、海淀区、丰台区及石景山区的17家基层医疗卫生机构。在每家基层医疗卫生机构中选取1名全科医生作为本次访谈对象。以上各城区访谈对象分别用A、B、C、D、E、F代表，如A1代表访谈者为东城区第一位全科医生。纳入标准：（1）从事一线基层医疗工作时间≥5年，目前正在从事社区门诊工作；（2）具有较强的理解和表达能力；（3）对本研究有一定的积极性，愿意参加本次访谈。

1.2 研究方法 采用个人深入访谈法，通过微信语音的方式进行资料收集。访谈由1名经验丰富的课题组研究人员担任主持人，1名记录员记录，经受访者同意后对访谈内容进行全程录音。访谈时间控制在30 min之内，当受访者不能提供更多有用的信息时，即已达“信息饱和”。

1.2.1 访谈提纲 调查小组成员结合研究目的，通过查阅相关文献［8-9］后设计访谈提纲，并在正式访谈前，邀请该领域相关专家对访谈提纲进行修改和完善，形成最终的访谈提纲：（1）您对国家基本药物制度有了解吗?对该制度的重要性和必要性有哪些认识?（2）您所在的区（社区）对基层医生处方基本药物有何制度上的规定？对这个规定您有什么意见和建议？（3）您在平时的工作中完成规定的基本药物处方比例情况如何？您认为影响您处方基本药物的因素有哪些？（4）您认为提高基层医生处方基本药物行为的措施有哪些？

1.2.2 资料整理和分析 通过内容分析法［10］，在访谈结束后的24 h内反复听取访谈录音，并在访谈结束后24 h内及时将录音转换为文字，通过计算机将其转化为Word文档，并对资料进行编码、归类、精简，提取有意义的信息，进而提炼出访谈主题。

1.2.3 质量控制 提纲设计阶段，邀请相关领域的专家对访谈提纲进行修改和完善；访谈前，主持人提前通过微信与受访者取得联系，发送访谈提纲并确定访谈时间，让受访者有充足的时间进行准备；访谈时，主持人、记录员和受访者选择在安静、网络连接通畅的环境下进行微信语音连线，确保通话质量，并全程予以录音；访谈过程中选取经过培训、有丰富经验的课题组人员主持，使用半结构化的访谈提纲，主持人利用访谈者身份根据受访者的回答情况对提问内容和提问顺序做灵活调整，在访谈过程中对受访者进行适当的引导，让受访者充分地表达想法；对访谈内容进行全程录音，及时将录音转换为文字，尽可能保证资料的完整性和准确性。采用双人分别对资料进行分析，之后课题组讨论统一分析结果的方法，确保分析结果的准确性。

2 结果

2.1 受访者的基本情况 共访谈全科医生17例，其中男1例（5.9%），女16例（94.1%）；年龄33～45岁，平均年龄（38.5±3.9）岁；13例（76.5%）来自社区卫生服务中心，4例（23.5%）来自社区卫生服务站；硕士研究生及以上学历6例（35.3%），本科学历11例（64.7%）；副主任医师及以上职称5例（29.4%），主治医师12例（70.6%）；西城区3例（17.6%），东城区2例（11.8%），朝阳区3例（17.6%），海淀区3例（17.6%），丰台区4例（23.6%），石景山区2例（11.8%）。

2.2 北京市全科医生基本药物处方现状 14例（82.3%）全科医生基本药物处方比例为50%～60%，2例（11.8%）受访全科医生基本药物处方比例超过60%，其中1例（5.9%）受访全科医生由于其所在的基层医疗卫生机构未对每个医生基本药物处方比例进行规定，因此不知晓基本药物具体的处方比例。

2.3 访谈结果分析 对访谈资料整理和分析，共提炼出6个访谈主题。

2.3.1 主题一：全科医生对基本药物制度的了解程度普遍偏低 本研究显示，14例（82.3%）全科医生对基本药物制度的了解程度并不高，其了解途径主要是通过上级领导传达基本药物制度的相关政策，其次是参加药物使用的相关培训，医生通过网络等途径自行了解基本药物制度相关知识的较少。受访者B2：“不是很了解。知道（上级卫生行政部门）发通知的时候领导去开过（基本药物）相关的会议，但是并没给我们进行二次培训；我参加过的一个药学培训中，涉及一小部分国家基本药物的相关知识。”受访者C3：“有一些了解，主要是通过单位下达基本药物相关政策的时候进行了解，有时候也会通过网络查一下哪些药物在基药目录里。”

2.3.2 主题二：基层医疗卫生机构药品供应不及时2例（11.8%）受访者表示，基本药品中有部分药品由于效果明确、价格便宜，患者接受程度较高，使得该类基本药物由于临床需求较大而出现药品供应不及时、断货的情况。受访者D1：“还有一个问题就是像‘4+7’带量采购中的部分药品，现在就是完全供应不上，好多人都出现了断药的情况，（这样）患者还要面临调药换药，这个就挺不好的。”受访者E4：“希望基本药物能够不断货，老百姓能够随到随拿，一定要达到足量的供应。”

2.3.3 主题三：缺乏对基本药物有效性和安全性的监测随访 通过访谈了解到，药物的有效性和安全性是影响全科医生处方基本药物的重要因素。在处方过程中全科医生更愿意使用循证医学证据充足及临床中经常使用的药物，但是有7例（41.2%）全科医生表示，虽然目前基本药物经过了一致性评价，但是发现仍有部分基本药物的有效性和安全性较差。全科医生目前只能短期时间内通过观察少数服药患者来评估基本药物的有效性和安全性，社区层面缺乏对患者长期系统的用药随访和药品不良反应监测。受访者A3：“患者使用基本药物后，疗效如何，能不能达标，我会监测自己的签约患者，但是从整个单位层面没有对病人信息的反馈进行整合，可能就是个别随访。”受访者F1：“由于某些仿制基药的疗效较差，导致患者不能坚持使用基药，建议加强政府监管，保证仿制药品的质量。”

2.3.4 主题四：基本药物无法完全满足全科医生的临床用药需求 虽然目前基本药物目录中的药品种类已高达六百多种，但有5例（29.4%）全科医生反映，基本药品仍无法完全满足其临床用药需求；而对于全科医生在临床中经常使用及临床指南推荐使用的部分药品或新型药品并未纳入基本药品目录当中。受访者A2：“虽然现在我们的目录中基本药物已经很多了，但是真正用到老百姓身上的话，还是满足不了百姓的需求，一些医生临床常用的药很多都是非基药，还需要有更多老百姓常用的、疗效好的、安全性好的（药物）纳入基药目录中。”受访者D3：“基本药物目录更新比较慢，有些患者使用得比较多的药物，医生认为应该在基药目录里，但是却不在里边。”

2.3.5 主题五：基本药物与原研药医保报销比例无差异，不利于基本药物的推广 通过访谈发现，虽然基本药物比原研药价格低，能够有效降低居民的医疗花费，但是由于患者的经济收入及生活质量明显提升，同时北京市两类药品在基层医疗卫生机构门诊报销比例均高达90%，报销之后患者购买两类药品自行承担的医疗费用差异不大，因此患者出于经济因素选择基本药物的较少。受访者B2：“基本药物制度一定要和患者的医保相结合，北京医保报销（比例）90%，患者不在乎这个钱，如果想把基药的处方比例提高，比如基药可以报销90%，非基药可以报销百分之六七十或者更低，这样就能（将基本药品和非基本药品报销比例）拉出差距，如果疗效差不多大家还是想要报销比例高的药物。”受访者D2：“居民现在生活水平、经济条件、收入比原来提高了，对医疗也有更高层次的需求，更看重疗效、品牌，比如更愿意选择大公司、大厂家的药物。虽然基药费用更便宜，非基药偏贵一些，但是随着生活水平的提高，对（药品价格）这一块可能并不是特别在意。”

2.3.6 主题六：患者对基本药物的选择偏好较低 8例（47.1%）全科医生反映目前绝大多数患者对基本药物的认识存在较大误区，患者对基本药物的选择偏好较低。主要表现为：（1）患者对基本药物认知程度较低，对基本药物的有效性和安全性存在较大质疑，同时患者往往更加相信原研药，使得患者对基本药物接受程度普遍较低。（2）由于目前二、三级医疗机构基本药物使用比例普遍偏低，同时患者对全科医生信任程度不高，更愿意相信二、三级医疗机构的处方建议，使得患者在治疗时不愿接受与二、三级医院不同的处方建议。受访者B1：“中国的老百姓自主性太强，他们来社区有些完全就是照方抓药，甚至还要求药品的厂家都一致，尤其是一些老患者往往会迷信进口药，他认为价格越贵可能疗效会越好。”受访者D3：“我觉得患者对基药根本不了解，他们（患者）对社区的要求不是给他开基药还是非基药，主要是他想要什么药，社区能满足他就行。”受访者F1：“基药在大医院处方率低，很多从大医院转到社区的患者基药使用率低，更换有难度。”

3 讨论

3.1 提高全科医生及居民对基本药物的认知程度 访谈结果发现，尽管目前北京市城区全科医生对基本药物制度的重要性有所认识，但是对制度具体要求的认知程度普遍较低，这与其他地区的研究结果一致［11-12］，其主要原因可能是全科医生参加基本药物相关培训较少，获取基本药物相关知识的途径单一。而医生作为推行基本药物制度的主要执行者，其对基本药物的认知程度会直接影响医生的处方行为［13］。因此建议基层医疗卫生机构定期为全科医生提供基本药物相关知识的培训并予以考核。同时鼓励全科医生通过多种途径自行获取相关知识，增加基本药物处方的合理性和有效性。

目前绝大多数患者对基本药物的认识存在较大的误区，盲目相信原研药，认为“药品贵即好”［14-15］，加之对全科医生的医疗水平不够信任，使得全科医生纠正患者错误的用药观念存在困难。因此需加强基本药物的宣传工作，如通过电视、网络、社区开展基本药物知识讲座，发放基本药物宣传手册，全科医生提供一对一的指导等方式，让居民更多地了解关于基本药物的正确知识，提高居民对基本药物的知晓程度，扭转其对基本药物的错误态度，引导居民使用基本药物。

3.2 切实保障基本药物的生产供应，建立基本药物监测随访机制，及时优化调整基本药物目录 本次访谈发现部分基本药物存在供应不及时的问题，而药品能否及时供应会直接影响患者的服药依从性及疾病的控制情况。因此政府要完善基本药物的供应体系，鼓励大型制药企业进行技术革新，提高基本药物的生产能力［16］，对于临床使用过程中容易短缺的基本药物，可采取集中大量采购、统一配送、纳入储备等措施来保证供应。

本次访谈发现，基本药物虽然经过了一致性评价，但并未向大众公布一致性评价的过程和结果，全科医生对部分基本药物的有效性和安全性仍存在质疑，而大部分临床常用药物并未纳入基本药物目录当中，同时在国家和基层医疗卫生机构层面缺乏对基本药物有效性和安全性长期系统的监测随访。因此政府应该加强基本药物的质量监管，建立与基本药物有关的随访制度，密切监测患者服用基本药物后的不良反应，落实药物不良反应报告制度；加快推进药品的一致性评价，并及时进行信息公开。剔除基本药物目录中未通过一致性评价及随访过程中质量和安全性不佳的药品；同时允许各地区根据当地用药情况，对基本药物目录中的药品种类进行适当的调整［17］。

3.3 调整药物报销比例，合理规定全科医生基本药物处方比例 相较于原研药，基本药物价格较低，此外北京市两类药物的门诊医保报销比例并无明显差异，对于医保报销比例较高（城镇职工基本医疗保险、公费医疗等）的患者无论购买哪类药物，自行承担的医疗花费均不高，原研药往往会作为此类患者的首选；医保报销比例较低（城乡居民基本医疗保险）或经济状况较差的患者，在疗效相差不大的情况下，多会选择价格低廉的基本药物［18］。

本次定性访谈也发现北京市城区全科医生基本药物处方比例整体不高，且各城区基本药物的处方比例也存在一定差异，其原因可能与各区的经济水平和基层医疗卫生机构基本药物处方规定不同有关。由此可见，基本药物的处方情况受到医保类型和经济水平的影响，因此，一方面可以采取调整药品报销比例（如提高基本药物报销比例、降低原研药的报销比例），增加原研药和基本药物价格上的差距，通过经济手段刺激患者优先选择基本药物；另一方面也可以因地制宜，根据地区的经济水平和医保类型合理规定全科医生基本药物的处方比例，满足不同地区居民的用药需求。

3.4 各级医疗机构推广并实施基本药物制度 访谈发现，目前绝大多数患者对全科医生的信任度较低，更愿意接受二、三级医院医生的处方建议，而目前二、三级医院对基本药物处方比例或缺乏明确规定或规定比例偏低，使得医生开具的处方中基本药物所占比例较低，这对于全科医生基本药物的处方行为有较大影响。一方面提示全科医生需不断提升自身临床专业技能，提高诊疗能力，增强患者的信任度；另一方面也反映出二、三级医院全面推广并实施基本药物制度的迫切性，同时制定合理的处方比例，充分发挥上级医院的引领作用。

3.5 局限性 本研究的局限性在于受访对象都是来自北京市城区的全科医生，远郊区（县）全科医生基本药物处方比例及处方过程中面临的问题与城区相比可能存在较大差异（如乡村医生基本药物处方率可能很高），未来的研究中需要扩大研究范围及样本量。

作者贡献：陈小垒、邵爽、杜娟负责文章的构思与设计、论文的修订；邵爽、杜娟负责研究的实施与可行性分析；陈小垒、邵爽、张天程负责数据收集；陈小垒、吴莹负责数据整理、结果的分析与解释；陈小垒负责统计学处理、论文撰写；陈小垒、徐筱婧媛负责英文的修订；杜娟负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。