老年慢性病患者用药依从性评估工具的研究进展

高月 张艳 单岩 张振香 王鹏 林蓓蕾 刘腊梅

(郑州大学护理与健康学院，河南 郑州 450051)

老年人多重用药安全管理专家共识指出，我国老年人平均患有6种疾病，平均用药9.1种，加之老年人记忆力下降，自我管理能力差，其用药依从性不容乐观。据相关报告显示〔1，2〕，慢性病患者的用药依从率仅为45%，用药依从性差将使老年慢性病患者病程加速，病死率升高，生活质量降低，进一步加重患者家庭和社会负担。因此，早期对老年慢性病患者用药依从性进行全面而准确的评估尤为重要。本文就老年慢性病患者用药依从性的评估工具进行综述，以期为老年慢性病患者的用药依从性进行客观而精准的评估提供参考依据。

1 用药依从性综合评估量表

1.1Morisky服药依从性量表(MMAS-4) MMAS-4由Morisky等〔3〕于1986年研制而成，量表包含4个问题，任何一个及其以上的回答为“是”时，即患者用药依从性差；4个问题均回答为“否”时，则患者用药依从性好。许卫华等〔4〕于2007年将此量表应用于我国高血压患者，验证得其Cronbach α为0.74，证明其内部一致性较高。由于4条目的MMAS-4结构过于简单，不能准确全面的对患者用药依从性进行评估。因此，Morisky等〔5〕于2008年将其重新修订，形成了MMAS-8量表，量表共包含8个条目，条目1～4、6～7回答“有”计0分，回答“没有”计1分，条目5反向计分，条目8采用Likert 5级评分法计分，各个条目计分之和为总分，分数越高，代表用药依从性越好。王洁等〔6〕于2015年将 MMAS-8应用于我国2型糖尿病患者，检验得其Cronbach α为0.60，重测信度系数为0.78，其与泰国、马来西亚及韩国学者〔7～9〕测得的结果(Cronbach α分别为0.61、0.68和0.66)相似，说明其具有较好的内部一致性。该量表简单、经济、可快速对患者忘记用药情况、停止用药情况和治疗方案的复杂性进行评估，可广泛应用于糖尿病〔6〕、高血压〔10〕、类风湿关节炎〔11〕等慢性病患者用药依从性的评估。

1.2服药信念量表(BMQ) BMQ由英国伦敦大学研究者Horne等〔12〕于1999年研制而成，其共有4个维度，18个条目，包含了对任意药物的一般信念(BMQ-general)及对特殊药物的特异性信念(BMQ-specific)。一般信念包括药物有害(general-harm)和药物过度使用(general-overuse)2个维度(各4个条目)；特异性信念包括服药必要性(specific-necessity)和服药顾虑(specific-concerns)2个维度(各5个条目)。该量表用于不同患病人群时，特异性信念量表中的特殊药物可调整为患者所服用的特异性药物。量表各条目采用Likert 5级评分法，分为非常不同意、不同意、不确定、同意、非常同意5个级别，分别计为1～5分，每个维度得分为平均分，分数越高，说明患者的依从性越好。Brown等〔13〕于2005年将BMQ应用于抑郁症患者，证明了其两个维度均具有良好的内部一致性(Cronbach α分别为0.80和0.75)。此量表在美国和英国已被普遍应用于哮喘、精神分裂症、抑郁症、器官移植及其他慢性病患者用药依从性的评估〔11,13～15〕。Bennett等〔16〕于2007年对其进行修订形成了服药依从性信念量表(BMCS)，包括患者对服药的正性态度和负性态度两部分，有助于医护工作者更加精准地预测患者的用药依从性从而进行早期干预。吕扬等〔17〕于2014年将BMQ中特异性信念进行汉化并应用于我国抑郁症患者，验证其服药必要性和服药顾虑两个维度的信度系数分别为0.813和0.706，重测信度系数分别为0.743和0.784，说明此量表具有较好的稳定性和内部一致性。BMQ未规定使用范围，其特殊药物可根据患者的不同用药情况进行更换，可广泛用于老年慢性病患者的用药依从性评估。

1.3药物依从性评定量表(MARS) MARS是Thompson等〔18〕综合用药态度量表(DAI)〔19〕和MMAS〔3〕研制而成，可对患者服药态度、信念和服药行为进行评估。量表包含10个条目，条目1～6、9～10，回答“是”计0分，回答“否”计1分，条目7和条目8反向计分。各条目得分之和为总分，得分越高，说明用药依从性越好。该量表的Cronbach α为0.75，2 w的重测信度为0.72。Fialko等〔20〕于2008年将该量表用于277例精神病患者，测得其Cronbach α为0.60，12个月之后的重测信度为0.52。Kao等〔21〕于2010年将此量表翻译成繁体汉语版本，用于评估104例慢性病患者的用药依从性，其Cronbach α为0.72，2 w后的重测信度系数为0.80，进一步证明其信效度较高。该量表在国外应用广泛，但在中国内地没有进一步修订与检验，因此用于评估内地老年慢性病患者的用药依从性时，需进一步验证。

1.4依从性障碍调查(ASK-20) ASK-20量表是由Hahn等〔22〕进行研制，共47个条目，包含了影响患者服药依从性的各个方面，如生活方式、态度信念、所用药物等。由于条目众多，经过不断调适，形成了20条目的量表。ASK-20量表各条目采用6级评分法，非常不同意为0分，非常同意为5分，总分为各个条目得分之和，得分越高，说明用药依从性越好。量表Cronbach α为0.77，重测信度系数为0.80，具有良好的信效度。为使量表更加简便，能够对患者进行更加快速地评估，经反复修改，最终形成了12条目的ASK-12量表〔23〕。该量表由3个维度的分量表组成，可用来测量患者依从性行为、健康信念和健康程度，并区分影响患者依从性的多种因素。经验证〔23,24〕，ASK-12量表Cronbach α为0.75，重测信度为0.79，说明此量表的信度和效度均良好。该量表条目少、简单、经济、高效，可广泛用于评估个人或社区大规模老年慢性病患者的用药依从性。

2 用药依从性特殊评估量表

2.1支气管哮喘用药依从性量表(MARS-A) MARS-A由Cohen等〔25〕研制而成，是专门用以评估支气管哮喘患者用药依从性的量表。量表共包括10个条目〔26〕，每个问题采用Likert 5级评分法，最终得分取10个问题的平均分，平均分在4.5分及以上表示依从性好。其在国外支气管哮喘患者中具有较高的内部一致性(Cronbach α=0.85)，田秀庆等〔26〕于2014年将此量表进行汉化并应用于我国哮喘患者中，其Cronbach α为0.87，量表各条目得分与平均分均符合正态分布，且与其他标准评价的依从性结果之间相关性高(r=0.77，P<0.01)，因此是良好的评价支气管哮喘患者用药依从性的量表。该量表针对性强，其条目既包含一般性的用药问题，也包含哮喘的特异性问题，不仅可用以评估支气管哮喘患者的用药依从性，还可用于评估其他慢性肺部疾病患者的用药依从性，如慢性阻塞性肺疾病、老年肺炎等。

2.2化疗药物依从性量表(OCAS) OCAS由Bagcivan等〔27〕研制而成，包含3个维度，19个条目，其分别代表治疗期间的预期行为、服药障碍、药物使用中的预期行为。量表采用Likert 5级评分法，条目1、5～8、11～13、19为正向赋分，其余条目为负向赋分。各条目得分之和为量表的总分，分数越高，说明患者的依从性越好。李娜等〔28〕于2018年对此量表进行汉化并对其信效度进行了检验。根据我国国情及统计学分析，删除了量表中的第17条“我觉得找医生开药很难”，第13条“药物的副作用不会影响我使用”，第18条“由于连续的服药导致的不舒服，我会中断服药”3个条目，最终形成了16条目的中文版OCAS。李娜等〔28〕于2018年将中文版16条目OCAS量表应用于我国肿瘤患者，其Cronbach α 为0.887，治疗期间的预期行为、服药障碍、药物使用中的预期行为3个维度的Cronbach α分别为0.836、0.719和0.823，2 w后进行重测，其Cronbach α为0.735(P<0.01)，说明该量表特异性强，信效度高。此量表是专门用来测量肿瘤病人用药依从性的量表，适用于肿瘤患者服用各种化疗药物依从性的评估。

3 用药依从性客观评估方法

3.1药片计数法 药片计数法是将患者服用的药片放在特定的瓶子中，医护人员根据患者的处方，每日用药量和患者的病程进行计算，然后用于比较药瓶中实际的药片数，以此得出患者实际服用的药片数。其依从百分比=实服数/医嘱应服的总片数×100%〔29〕。由于药片计数法的成本低廉、量化方便、拒访率低且识别性高，适用于家属对患者的用药依从性评估，但其统计起来耗时耗力，不适用于大规模的研究。

3.2服药监测系统(MEMS) MEMS〔30〕由美国APEX Corp公司开发，在药瓶上安装不同设计形式的电子元件，来监测和促进患者的服药依从性。其内置程序可以记录患者在特定时间内服药总量、服药次数和服药时间，并检测服药时间和取药间隔时间是否正确〔31〕。MEMS可连续追踪患者的用药依从性，是较好的评估患者用药依从性的客观工具，但是由于其仅能记录患者打开药瓶的次数和拿出药片的个数，因此，无法保证患者确实服用了拿出的药片。

3.3其他 生物检测法指通过现代技术对患者的血液、尿液、粪便等进行定性或定量的检测分析，以此评估患者的用药情况。此法成本高昂，分析步骤繁琐，且某些检测项目对老年患者有创，因此临床较少使用。

药房取药记录法是通过患者的取药次数、取药数量及取药的时间间隔来判断患者的用药依从性。此法仅能记录在一段时间内患者的取药情况及取药总量，无法正确记录患者是否服药或正确服药。

综上，老年慢性病患者用药繁多，种类复杂，用药依从性评估工具可从不同侧面了解患者的用药情况，正确评估老年患者对治疗方案的执行程度。用药依从性综合评定量表简单、经济、高效，临床应用较为广泛。用药依从性特殊评估量表误差小、特异性高、针对性强、更加全面准确，研究者在评估相关慢性病患者时可进行合理使用。精神疾病患者多存在认知障碍，研究者可正确选择客观评估方法进行评估。上述用药依从性评估工具都具有相应的优势及局限性，使用者应根据老年人的实际情况、医院实际情况及研究目的灵活地选择合适的评估工具，及时发现患者存在的用药依从性问题，并采取相应的应对措施，这对于做好老年慢性病患者规范用药的管理，促进患者疾病的康复，提高老年患者的生活质量具有重大意义。