基于美国社区儿科医生培养体系探索中国引入社区儿科的必要性、可行性及发展建议

陈晨，彭麒桦，石建伟，黄蛟灵，周良，刘茜，杨燕，陈宁，刘翔，俞文雅*

从全球来看，自2000年起各国政府都意识到社区儿科的发展对于儿童健康的促进具有潜在作用［1］，其中，美国作为率先提出社区全科医学理念的国家之一，在社区儿科的发展中积累了大量经验。为了降低医疗费用、实现更好的医疗服务，在20世纪60年代美国提出并创建了家庭医学学科［1］。家庭医生综合程度较高，在基层医疗保健方面发挥了重要作用，同时也承担了儿科诊疗的部分内容。在家庭医学理念的导向下，罗伯特·哈格蒂（Robert Haggerty）提出了社区儿科（community pediatrics）的概念［2］，美国儿科学会（the American Academy of Pediatrics，AAP）进一步将社区儿科定义为“面向社区中的所有儿童，结合临床与公共卫生原则，为儿童提供预防和治疗服务，关注儿童健康和疾病的影响因素，实现最佳的可及性、适宜性和医疗保健质量”［3］。具体而言，社区儿科医生是儿童基本医疗保健的主要承担者，由在社区工作的普儿科医生和具备儿童医疗保健服务能力的全科/家庭医生共同构成。与专科儿科医生的职责不同，社区普儿科医生提供儿童的基本医疗保健服务，在解决诸如降低婴儿死亡率、预防意外伤害、处理青少年吸毒等儿童群体问题上发挥着重要作用［4］。

中国从20世纪80年代引入全科医学理念起，虽然一直在推行全科医学的发展，但是社区儿科发展滞后。目前，社区卫生服务机构中儿童基本医疗保健服务主要由全科医生和社区儿童保健医生承担［5］。其中，虽然全科医生在培养过程中接受了部分儿科相关教育和培训，但其在儿童医疗保健方面能力较弱；而社区儿童保健医生除了较少一部分从儿童专科医院转岗到社区的儿科医生具备较好的资质外，很多从事社区儿童保健的专业人员组成非常复杂，不少甚至没有执业（助理）医师执照。因此，具有较好资质的社区儿科医生十分紧缺。统计数据显示，2017年社区卫生服务中心提供儿科医疗服务的机构数占机构总数的25.60%，儿科床位数占床位总数的2.69%，儿科执业（助理）医师占总数的1.32%，儿科门急诊人次占总人次的2.73%，出院人数占总人数的3.22%［5］；另一项对北京市325家社区卫生服务中心的调查显示，77.3%的社区卫生服务中心的儿童诊疗工作由全科医生承担，仅14.6%由社区儿童保健医生承担，8.1%由全科医生和社区儿童保健医生共同承担［6］。而随着2016年发布的《关于印发加强儿童医疗卫生服务改革与发展意见的通知》（国卫医发〔2016〕21号）［7］明确对从事社区儿科工作的医生提出培养要求，到2019年发布的《国家卫生健康委办公厅关于印发社区医院基本标准和医疗质量安全核心制度要点（试行）的通知》（国卫办医函〔2019〕518号）［6］鼓励有条件的社区医院设置儿科床位，中国对于社区儿科发展和社区儿科医生培养的诉求不断升级，成为中国儿童医疗卫生服务改革与发展的突破口。本研究以上海交通大学医学院与美国哈佛大学波士顿儿童医院合作的社区儿科项目为基础，立足我国社区儿科医生短缺和培养需求，剖析论证中国引入社区儿科的必要性和可行性，借鉴美国社区儿科医生培养体系的发展经验，以期为中国社区儿科提供发展思路和理论依据。

1 中国社区儿科发展的必要性分析

1.1 儿童医疗保健需求激增 随着中国近年来“二孩”政策的逐步开放与落实，2017年“二孩”数量上升至883万人，比2016年增加了162万人，“二孩”占出生人口的比重已经达到51.2%，较2016年提高11%［8］，随之儿童医疗保健需求会逐渐增长。但当前，我国儿童医疗保健主要依赖于儿童专科医院和综合医院，社区儿科发展薄弱［9］，现有的儿科医疗健康供给能力难以满足不断增长的需求，因此，有力推行社区儿科的发展具有必要性［10］，能够有效重组儿童医疗卫生资源，发挥社区的分流作用，推动儿科分级诊疗。

1.2 儿童疾病预防需求增长 随着我国儿童健康的威胁由急性传染病转变为慢性病、心理疾病、发育障碍等，儿童对医疗健康的需求越来越倾向于疾病预防和健康促进［11］。虽然当前社区儿科医生承担着婴幼儿预防接种和0～36个月儿童的健康管理工作［12］，但是健康管理和健康干预不精准、儿科诊疗能力萎缩等问题［10］极大限制了社区儿科在儿童疾病预防中的作用。而美国儿科学会和医学研究所都指出，社区儿科通过儿童健康管理和干预，能够降低儿童诸如哮喘、超重、肥胖、心理健康等疾病的发病率［13-14］。因此，中国发展社区儿科以促进对儿童疾病预防的作用效果具有必要性。

1.3 特殊医疗健康需求儿童的保障 中国有特殊医疗健康需求的儿童，尤其是残疾儿童，由于医疗可及性、经济能力可及性等原因无法得到有效的医疗健康保障。而美国通过强化社区儿科，有效保障并促进了这些具有特殊医疗健康需求儿童的健康［15］，为其提供持续稳定的、便捷的、综合的医疗健康服务，能够帮助其克服医疗可及性的障碍［16-19］。因此，借鉴美国社区儿科对有特殊医疗健康需求儿童的保障，推动中国社区儿科的发展，以保障有特殊医疗健康需求儿童的需求具有必要性。

2 中国社区儿科发展的可行性分析

2.1 国家政策导向 中国社区儿科的发展由国家政策导向，并受到国家各项政策的支持。自2011年《中国儿童发展纲要（2011—2020年）》提出“加强县、乡、村三级妇幼卫生服务网络建设，完善基层妇幼卫生服务体系”［20］，2016年《关于印发加强儿童医疗卫生服务改革与发展意见的通知》要求到2020年，每个乡镇卫生院和社区卫生服务机构至少有1名全科医生提供规范的儿童基本医疗服务，“十三五”期间每年为基层医疗卫生机构招收培养约5 000名从事儿科等各科常见疾病诊疗服务的全科医学人才［6］，到2019年《国家卫生健康委办公厅关于印发社区医院基本标准和医疗质量安全核心制度要点（试行）的通知》鼓励有条件的社区医院设置儿科床位［7］，社区儿科的发展受到国家政策支持与引导，在政策上具有良好的可行性。

2.2 需方对社区儿科的实际需求 虽然儿童医疗健康服务主要由儿童专科医院和综合医院承担，但是儿童专科医院和综合医院接诊的多为儿童常见病，其中近60%的患儿可以就诊于社区儿科［21］。此外，儿童专科医院和综合医院与社区儿科接诊的儿童疾病谱较相似，多为儿科常见病［22-23］。但是，由于缺乏具有儿科诊疗能力的社区儿科医生，儿童常见病在社区难以实现有效诊疗［24］。因此，在社区儿科发展成熟的情况下，引导鼓励需方首先在社区儿科就诊儿童常见病具有良好的可行性。

2.3 供方对社区儿科的期望 目前供方已经认识到，社区儿科医生数量不足、资质较差、所受培训不足等因素［25-27］是导致社区儿科难以发展的关键。同时，越来越多的社区卫生服务中心认识到发展社区儿科的重要性，也有更多全科医生愿意通过继续教育和培训以转岗成为社区儿科医生。上海市2019年社区全科医生儿科业务培训班加强了对儿童早期健康管理和干预、儿童常见病诊疗、儿童急性病救治与处理等方面的知识、技能培训，其目的在于通过定期阶段性进修培训，促进更多社区全科医生转岗到社区儿科医生岗位，以实现社区儿科的发展。因此，虽然当前社区儿科发展仍处于初级阶段，但供方对发展社区儿科的较大动力和期望保证了发展社区儿科的可行性。

3 美国社区儿科医生培养体系发展概况与经验鉴析

3.1 美国社区儿科医生培养模式 美国的社区儿科医生培养中，从普儿科医生培养角度，可概括为“4+4+3”模式，即4年大学本科教育，4年医学院校教育和3年儿科住院医师培训。4年本科教育获得学士学位之后才能进入医学院学习；在医学院教育阶段，主要课程包括人体解剖学、生理学、生物化学等基础医学理论知识，接触临床后开始在相关病房和门诊学习包括内科、外科、妇产科、儿科等临床学科的基本知识；获得医学博士学位的毕业生可进入儿科住院医师培训，主要训练临床技能，解决儿童常见病、小伤、部分传染病及与患者的沟通问题等［28］。住院医师培训完成后，绝大部分儿科医生会通过儿科医师协会的资质认证考试，获得普儿科医生认证［6，29-30］。从家庭医生培养角度，本科教育和医学院教育与普儿科医生培养一致，其区别在于住院医师培训阶段接受的是3年家庭医生专门的住院医师培训。完成家庭医生住院医师培训后，申请获得家庭医生资质认证，具备解决儿童常见病的能力，尤其在郊区和农村，承担了重要的儿童基本医疗保健工作［31-32］。

3.2 美国社区儿科医生培养目标 根据美国国家共识定义并由AAP发布的社区儿科医生的8种核心能力，结合AAP《社区儿科自我评估》的内容及专业经验，美国社区儿科医生培养目标是为了让社区儿科医生具备以下10项能力：（1）能够与不同文化背景的儿童进行交流；（2）具备一定的法律知识以保障儿童权益；（3）能够提供无障碍的、连续的、全面的、以家庭为中心的医疗服务；（4）护理诊疗有特殊医疗需求的人群，如患有残疾的儿童；（5）能够与多学科团队合作；（6）能够与学校和儿童保育场所的工作人员合作，以改善儿童的健康和教育环境；（7）收集人口数据；（8）为儿童、家庭和社区提供健康咨询；（9）有相应的宣传演讲能力；（10）了解健康的社会影响因素，包括文化、经济、教育等［33］。

3.3 美国社区儿科医生培养内容 （1）医学院校教育。除了医学基础课程外，儿科教育的主要内容为儿科基础知识，包括保健、生长、发育、行为、营养、防护、青春期问题、新生儿问题、常见急性疾病、常见慢性疾病、治疗学、儿科急症等，强调学生必须掌握儿童的生长发育特点，认识各类儿童时期的发育和行为问题、疾病状态下的儿童行为。因儿科的特点较明显，培养内容要突出儿童与成人诊疗的区别［34］。此外，所有医学生要学习儿童基本医疗保健的内容。（2）住院医师培训阶段。《美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）儿科毕业后医学教育计划要求》规定，儿科住院医师计划“至少要包含5个教育单位，其中要包括社区儿科的部分”［35］，其中社区儿科的培训内容针对社区儿科医生的10项能力。在家庭医生住院医师培训的儿科能力培养方面，要求在儿科、新生儿科有进行一定时间的轮转学习，内容包括儿童或青少年患者的照顾、保健、急救和慢性病的管理等［36］。

3.4 美国社区儿科医生培养形式 （1）医学院校教育。美国社区儿科医生培养没有指定统一的教材，但教学资源丰富、形式多样，包括以问题为基础的学习（problem based learning，PBL）［37］、情景模拟视频教学法（特别适合重症监护和创伤/急诊医学教育）［38］、标准化病人、模拟病人计算机系统、小组教学等［39］。（2）住院医师培训阶段。为了使医生更好地融入社区的工作环境，著名的儿科医生Anne Dyson创立了社区儿科培训计划（Community Pediatrics Training Initiative，CPTI），其培养团队由住院医师、社区诊所主任、研究人员、教师和儿科医生等多个学科的人员组成，教学形式主要包括课堂式教学、网上教学、体验式学习、定向文献阅读、参与学术会议等［40］。

4 中国社区儿科医生培养体系的思考

4.1 优化当前培养模式，解决社区儿科医生质量和数量不足问题 中国的社区儿科医生培养中，从本科临床医学（儿科方向）培养角度，逐步规范为“5+3”模式，即先接受5年临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年住院医生规范化培养。在此期间，对于儿科相关的教育和培养，主要体现在相对侧重儿科各科室轮转。但是，该模式培养出来的普儿科医生由于社区医生待遇、职称晋升等现实问题，鲜有愿意在社区从事儿童基本医疗保健工作［41］。从全科医生培养角度，5年本科培养与本科临床医学专业培养一致，此后再接受3年全科专业住院医师规范化培训。但全科医生的培养模式中，儿科方向培养较弱，2个月轮转的儿科教育显然不够，因而实际获得资质的全科医生，在儿童基本医疗保健方面的能力普遍较弱。同时，为解决社区全科儿科医生紧缺问题，国家也推荐“社区符合条件的执业（助理）医师转岗培训模式”［42］。但是，由于儿科的特殊性和全科医生在儿科知识与技能方面的不足，目前全科医生的培养模式很难培养出具备从事社区儿童诊疗工作能力的社区儿科医生。

4.2 突破当前培养内容的局限性，推动医学院教育、毕业后教育和继续教育连续性培养 医学院教育阶段，有必要在儿童生长发育、行为保健、各类儿童时期的发育和行为问题、急救等培养内容方面进一步丰富，突破当前局限性。毕业后教育阶段，增加在社区儿科临床的轮转和学习时间，加强对社区常见儿童健康问题（如儿童支气管肺炎、腹泻病、贫血、川崎病、新生儿黄疸、营养缺乏性疾病、皮疹鉴别等）的培养，同时鼓励对社区儿科医生的自学能力培养［25］。继续教育阶段，可借鉴美国儿科资质评估学习维护平台（Maintenance of Certification Assessment in Pediatrics，MOCA-Peds）［43］，推动连续、定期的继续教育与资质认证评估学习。

4.3 丰富当前培养形式，满足社区儿科医生的从业要求 当前住院医师规范化培训中，儿科住院医师培训主要是在医院进行，特别是在儿童医院，培训主要是通过在各个专科的轮转进行；全科医生有关儿科的培训，只需要在综合性三级甲等医院儿科进行2个月的轮转，带教老师主要是儿科专科医生。这两种培养形式的共性是在专科或综合性医院进行，都缺乏对社区卫生环境的了解，难以为社区儿童健康问题提供全面的预防和诊治，其培养出来的社区儿科医生难以独立承担社区儿科的工作。因此，借鉴Anne Dyson创立的CPTI，除了儿科专科医生，应该鼓励有儿科从业经验的社区全科医生进行带教工作，加强师资队伍建设；同时增加公共卫生、法律、医学伦理相关的课程，鼓励社区儿科医生进行多学科合作。

作者贡献：陈晨、彭麒桦、俞文雅负责文章的构思与设计；石建伟、黄蛟灵负责文章的可行性分析；周良、刘茜负责文献/资料收集；杨燕、陈宁负责文献/资料整理；陈晨、彭麒桦、周良、刘茜、杨燕、陈宁负责论文撰写；石建伟、黄蛟灵、刘翔、俞文雅负责论文的修订；刘翔、俞文雅负责英文的修订；俞文雅负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。