2型糖尿病患者身体成分改变与心脑血管疾病风险关系的研究进展*

杨丽娜，杨刚毅 综述，蒲丹岚△ 审校

(1.重庆大学附属肿瘤医院 400030；2.重庆医科大学附属第二医院内分泌科 400010)

随着社会经济的发展、人们生活方式的改变，肥胖人口增多，加之人口老龄化加剧，糖尿病已成为影响全球人群健康的主要慢性非传染性疾病之一。我国糖尿病(diabetes mellitus，DM)患病率呈逐年上升趋势，目前已成为继心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)和肿瘤之后第3位威胁居民健康和生命的疾病[1]，造成沉重的健康和经济负担，其患者以2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)为主。目前T2DM的发病趋势不容乐观，是全球范围内发病率增长最快的疾病之一，已成为全球性流行性疾病，是成年患者致死、致残的主要原因。

1 T2DM患者心脑血管疾病风险增加

DM可能引起血管病变、神经病变等多种并发症，其中血管病变是DM引起的最严重的并发症，包括微血管并发症和大血管并发症[2]，而冠心病、脑血管疾病及周围血管疾病等大血管并发症是导致DM患者死亡、残疾的主要病因[3]。研究显示，T2DM明显增加过早死亡的风险，而CVD是其中最为常见的死亡原因[4]。在弗雷明汉心脏研究中显示，CVD患者的DM和肥胖症患病率显著增加，由DM引起的CVD患者比例明显增加，超过60%的T2DM患者死于CVD，其中主要是心肌梗死(myocardial infarct，MI)或中风[5]。研究证实，T2DM的患者较非DM患者具有更高的患CVD的风险，因此T2DM患者CVD的预防尤为重要。早期识别可能发生心血管事件的高风险人群，并针对该部分人群进行早期干预及治疗成了一种新策略。

2 肥胖、内脏脂肪及骨密度与CVD发生风险的相关性

2.1 体重指数(BMI)与CVD的相关性

动脉粥样硬化是心脑血管疾病发生的重要危险因素，研究报道BMI增加可明显增加动脉粥样硬化发生的风险[6]，也有研究强调了肥胖青年CVD发生风险的增加，以及早期干预治疗肥胖和动脉粥样硬化的必要性[7]。由此可见，BMI的增加与心脑血管疾病风险增加具有显著相关性。同时，也有大型前瞻性研究调查了肥胖与CVD死亡之间的关系，根据荟萃分析结果提示在BMI>25 kg/m2的人群中，BMI每增加5 kg/m2，病死率增加40%[8-9]。另有研究显示，较高的BMI与CVD及更高的病死率有独立相关性，其中内脏脂肪组织(visceral adipose tissue，VAT)和心包脂肪组织(pericardial adipose tissue，PAT)的增加似乎带来了最大的风险[10-11]。

2.2 肥胖与CVD的相关性

已有大量文献报道，脂肪分布及全身肥胖与DM和CVD的发生风险有着重要联系，并且可能在疾病发展中起着因果作用[12-15]。一项针对成人的队列研究显示，肥胖是引起冠状动脉疾病的危险因素，且这种相关性明显独立于其他临床常见危险因素[16]。LOGUE等[17]证实，在调整了经典的心血管风险因素、贫穷和药物等混杂因素后，肥胖明显增加致命性冠心病事件的发生风险。此外，研究证实肥胖可导致许多代谢紊乱性疾病，包括高血压、DM、血脂异常及动脉粥样硬化等，同时也增加CVD的患病风险，其中又以腹部脂肪的积累危害更大[18]。

2.3 VAT与CVD的相关性

BACCHI等[19]发现，在T2DM患者中，有氧运动的氧消耗能力可以由矢状腹径、骨骼肌脂肪含量和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)预测，表明这些指标可能是这类人群心肺功能的影响因素。同时，心肺功能的下降与CVD发生风险增加有关[20]。在DM和非DM的日裔美国人研究中，内脏脂肪、血压、血浆葡萄糖都是冠心病的独立危险因素[21]。有研究表明，相较于整体肥胖，腹部脂肪分布可能是慢性心力衰竭的一个更强的风险因素[22]。可见，腹部内脏脂肪堆积在CVD的发展中起着重要作用，VAT是评估CVD风险的重要指标。

2.4 骨密度与CVD的相关性

多项研究表明，骨密度与区域脂肪库存在明显的相关性[23-26]。亦有研究表明，低骨密度与冠心病的发展有关[27-30]。在韩国的一项研究中发现，在健康男性人群中，骨密度与10年冠心病风险有显著的相关性[31]，表明骨密度的测量有助于识别可能会增加冠心病风险的个体，特别是在骨密度低的男性患者中，探索冠心病和低骨密度的常见危险因素是很有必要的。

3 T2DM患者身体成分的改变

T2DM患者与健康人相比具有较少的总体脂肪、腿部脂肪和腿部肌肉，但有更多的躯干脂肪和肌肉，表明DM患者的身体成分发生改变，这些改变可能带来一定的病理、生理、代谢的改变[32]。多项研究观察到T2DM患者存在腹部脂肪堆积[33-34]。同时，T2DM合并肥胖的男性患者骨密度下降，其腹部的VAT越高，骨密度越低[35]。T2DM患者的体脂分布存在异常，血清瘦素水平明显升高，进而通过不同机制导致颈动脉内膜中膜复合体厚度升高，最终导致动脉粥样硬化的发生和发展[36]。

4 肥胖引起CVD发生风险升高的机制

4.1 脂肪组织与炎症

HOTAMISLIGIL等[37]报道了肥胖与炎症之间的关系，并表明肿瘤坏死因子-α(TNF-α)在脂肪组织中表达增加，并具有诱发胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)的能力。目前，脂肪组织已被确认为许多激素和细胞因子的重要来源，包括TNF-α、白细胞介素-6(IL-6)和单核细胞趋化因子蛋白-1(MCP-1)[38]。脂肪组织能释放多种促炎细胞因子[39]，因此肥胖是一种炎症状态[40]，这是肥胖另一种可能导致心血管风险升高的生物学效应。流行病学研究表明，在肥胖患者中，C反应蛋白、IL-6和TNF-α等炎性标记物的增加与T2DM和CVD的发生风险具有较强的相关性[41]。一项针对多种族T2DM人群的大型研究也发现，脂肪组织分布异常是导致系统性炎症的重要决定因素[42]。

4.2 脂肪组织与IR

肥胖与IR关系密切，而IR又是导致T2DM和CVD的重要因素。有学者进一步研究了脂肪分布与IR的相关性，发现相较于皮下脂肪，T2DM患者的内脏脂肪才是导致IR的重要因素[43]。由于不同部位脂肪组织的代谢特点不同，其与IR的相关性也存在差异。尽管VAT在人体总脂肪中占比较小，但具有更强的内分泌代谢活性，能分解产生更多的游离脂肪酸，分泌更多的细胞因子(如瘦素、IL-6、TNF-α、MCP-1等)，进一步增加IR的风险[44-45]。研究证实，VAT与慢性低度炎症、IR、T2DM、血脂异常、高血压等导致动脉粥样硬化的重要因素密切相关，因此增加了肥胖症患者发生CVD的风险[46]。

综上所述，人体总脂肪与DM、IR等CVD的危险因素相关，且VAT与CVD的相关性更明确。T2DM患者身体成分发生改变，骨密度的减少与VAT的增加可能使T2DM患者CVD的发生风险增加。然而，目前国内外有关T2DM患者身体成分与CVD风险性的研究尚少，需要更多相关研究来阐明这二者之间的相关性，以对今后T2DM的治疗及并发症的预防提供方向。