慢性髓性白血病患者TKI停药无治疗缓解研究进展*

王 燕 综述，潘成云，马 丹，王季石△审校

(1.贵州医科大学附属医院血液科，贵阳550001；2.贵州省血液病诊断治疗中心重点实验室，贵阳550001)

慢性髓性白血病(CML)是一种起源于骨髓多能干细胞的恶性克隆增殖性肿瘤。近年来，其治疗方案由最开始的白消安到干扰素，再到酪氨酸激酶抑制剂(TKI)靶向药物的临床运用，大部分CML患者预后良好。超过80%的患者可获得完全细胞遗传学反应 (CCyR)，50%左右的患者可获得深度缓解[1]。但是，长时间用药带来的不良反应严重影响CML患者的生存质量，巨大的经济负担、计划妊娠等其他原因使越来越多的患者迫切希望尝试停药，获得无治疗缓解(TFR)。

2007年，法国一个CML研究组首次停止了12位CML患者的伊马替尼靶向治疗，结果显示6例患者保持了至少两年的完全分子生物学缓解，提示CML患者停药的可能性。随后，众多临床机构着手TKI的停药研究，发现近一半的患者可在随访期间保持缓解状态，且大部分的复发案例在重启TKI治疗后很快又可恢复分子缓解(MR)。接着有研究提出，二代TKI(达沙替尼和尼洛替尼等)的使用可使患者更快达到分子缓解，并有效提高患者的缓解分子和持续时间，使更多CML患者符合停药条件[2]，并且更多、更准确地TFR预测因子的挖掘将进一步促进CML患者成功停药。此外，有研究报道，20%～30%的患者在停药后出现骨骼肌肉或者关节疼痛，但大部分症状较轻并可自行缓解，只有小部分患者需要对症治疗。所以，TKI停药对CML患者具有一定安全性和有效性。

本文检索2010-2020年PUBMED数据库收录的TKI停药的临床研究，分析整理其研究结果及TFR相关预测因子，希望对CML患者和临床医生的停药治疗研究提供帮助。

1 临床研究介绍

1.1 一代TKI伊马替尼

MAHON等[3]、ETIENNE等[4]开展的伊马替尼停药多中心临床试验(STIM1)是最早开始的TKI停药的临床研究，入组100例伊马替尼治疗超过2年且处于不可检测微小残留病(UMRD)的CML患者。截至停药后的第12个月，TFR为41%。继续随访至第77个月，TFR为38%，61例因失去UMRD而复发。58例复发事件发生在停药后的前7个月，3例于1年左右复发。大部分复发患者对伊马替尼保持敏感，很快恢复分子缓解。此外，该研究提出停药前CML评分(SOKAL评分)和伊马替尼治疗时间与TFR相关，可在一定程度上预测TFR结局。随后ROUSSELOT等[5]开展的进一步多中心临床试验(A-STIM)将复发标准调整为失去主要分子学缓解(MMR)，结果80例CML患者在随访的36个月TFR为61%。

与STIM1研究入组条件一致，澳大利亚白血病与淋巴瘤研究组(ALLG)开展相关研究(TWISTER)限定BCR-ABL融合基因水平下降4.5个log(MR4.5)至少两年的CML患者入组，停药后失去MMR即为复发。研究最后入组40例患者，21例有干扰素用药史。结果显示，24个月TFR为47.1%，21例复发[6]。且大部分复发事件发生于停药后前6个月内，并且所有复发患者仍然对伊马替尼敏感。该研究提出SOKAL评分越高、MR4.5持续时间越短、未使用干扰素都与停药后相对较高的复发风险相关。而后THIELEN等[7]开展的血液肿瘤学(HOVON)研究同样以MR4.5为患者的入组条件，12个月TFR为37%，36个月TFR为33.3%，提示深度缓解水平MR4.5作为入组条件的可行性和安全性。

同年，LEE等[8]研究入组48例UMRD的CML患者，其中20例是移植后复发再次使用伊马替尼的患者。28个月的随访期末，移植组和非移植组分别有100%和67.8%的患者保持UMRD，提示造血干细胞移植对患者停药TFR具有正向促进作用。

MORI等[9]放宽入组条件，MR4.0持续时间大于18个月作为即可入组，36个月的TFR为48%。本研究采用高敏感度的数字PCR检测发现，37%的TFR患者分子检测阳性，但并未失去MMR。且停药前分子检测呈阳性的患者TFR低于阴性组，且易在更短时间内复发，数字PCR阴性预测值为1.115，提示高敏分子检测在TFR预测中的重要性。

此后，NICOLINI等[10]研究组引入微滴式数字PCR(ddPCR),使基因检测敏感性更上一个台阶。研究纳入218例CML患者，在停药后的第24个月TFR为50%。本研究发现停药前TKI的使用时间(≥74.8月)和ddPCR(国际标准化值大于或等于0.002 3%)对于微小残留肿瘤负荷的检测是成功实施TFR的主要预测因子，P值分别为0.036和0.008。FUJISAWA等[11]的停药研究结果与之相似，从诊断到停药之间的伊马替尼治疗时间越长，预后更佳(P=0.000)。

欧洲白血病网络(ELN)开展了迄今为止最大的TKI停药临床试验(EURO-SKI)[12]，总共入组758例CML患者。这些患者BCR-ABL融合基因为常见转录本(e13a2或e14a2)类型，无慢粒加速或急变既往史，无基因突变，一线或二线运用TKI，停药前保持至少1年的MR4.0(BCR-ABL融合基因水平下降4个log)。结果在第6月和第12月的TFR分别为61%和50%。研究还将448例患者归入预测模型分析组，结果干扰素用药史及使用时间、伊马替尼使用时间、深度分子水平缓解(DMR)持续时间均与停药后6个月的TFR有关，其中伊马替尼使用时间(P<0.000 1)和DMR持续时间(P=0.000 1)最为显著。

1.2 二代TKI

1.2.1达沙替尼

日本学者首次开展了一项关于达沙替尼的多中心临床试验(DADI)，研究入组63例二线或三线服用达沙替尼，且保持MR4.0至少1年的患者，MR4.0为复发界值[13]。结果显示，12个月的TFR为48.0%，36个月的TFR为44.0%，所有复发均发生在停药后的前7个月内，停药前的伊马替尼耐药史是分子复发的危险因素。研究同时探索了TFR机制，发现高水平的自然杀伤细胞与TFR相关，考虑免疫系统或可能参与TFR整个过程。与伊马替尼停药试验一致，复发患者对TKI保持敏感，重新接受达沙替尼治疗后，半年内恢复分子缓解。

随后，KIMURA等[14]和TAMAGUCHI等[15]研究组在DADI试验基础上，仅纳入以达沙替尼作为一线治疗的CML慢性期患者，结果12月的TFR分别为55.2%和38.5%，提示达沙替尼还可作为CML患者停药前的一线治疗药物。

达沙替尼停药最新研究(DASFree)研究入组一线二线使用达沙替尼共84例患者，一线使用达沙替尼的患者(37例)TFR为51%，二线使用达沙替尼的患者(47例)TFR为42%，肯定了达沙替尼作为一线治疗在TKI停药研究中的可行性和有效性(P=0.013 8)[16]。

1.2.2尼洛替尼

二代TKI尼洛替尼停药临床研究(ENESTfreedom)是第1个一线尼洛替尼停药试验，纳入215例患者，截至1年的观察期，98例患者仍旧处于MMR甚至MR4.5，TFR为51.6%。86例失去MMR的复发患者重新开始尼罗替尼治疗，有高达98.8%的患者再次获得MMR[17]。随访至第2年，仍有93例患者保持TFR，TFR为48.9%，停药效果与达沙替尼相近[18]。研究组根据SOKAL评分将患者分成低、中、高3组，TFR分别为61.3%,50.0%,28.6%，提示SOKAL评分与TFR具有较强的负相关性。此外，相比于MMR组患者(35.0%)，停药前处于MR4.5的患者有着更高的TFR(50.6%)。再次提示DMR程度在TFR中的重要性。

随后，二线尼洛替尼治疗停药试验(ENESTop)公布其研究成果，第1、2年的TFR分别为73%和 67%，随访至第6年，TFR为48%，说明 TKI长期停药对CML患者具有一定的安全性[19]。最后，NAGAFUJI等[20]更新了一线或二线尼洛替尼停药试验进展，结果入组87例患者，第1、3年的TFR均为60.9%。但是，该研究并未发现SOKAL评分、干扰素用药史、TKI用药时间及性别年龄与停药复发率相关，于是作者提出使用尼洛替尼且考虑停药的患者或可能不需要考虑这些影响因素。

1.3 逐渐减量TKI停药试验

以上临床研究均在患者满足入组条件后突然完全停药，而法国一项TKI停药临床研究(DESTINY)采用逐渐减量的方法停止TKI治疗，即先将TKI剂量降至一半，服用1年后再完全停药[21]。研究入组174例MR4.0的患者，3年TFR高达72%。如此显著的停药效果可能是TKI减量过程导致大量处于休眠状态的白血病干细胞(LSC)游离出来而被TKI抑制，降低了停药前患者体内的微小肿瘤负荷；也可能是药物减量导致调节性T细胞数量减少，从而激活机体的抗白血病反应[22]。无论如何，逐渐停药的方法值得CML患者进一步尝试。

1.4 2次TKI停药试验

与上述临床研究不同，LEGROS等[23]尝试2次TKI停药(RE-STIM)，即针对第1次TKI停药后复发并再次尝试停药的患者，再次服用TKI并保持1年以上的MR4.5即可再次停药。研究纳入70例2次停药患者，第1～3年的TFR分别为48%、42%和35%，无加速期或急变期进展案例。对于第1次停药前3个月保持深度缓解的患者，两年TFR高达72%，说明首次停药的反应情况对2次停药的结局具有一定的预测作用。相似的研究成果在加拿大(TRAD)中得到印证[24]。至今仍不清楚为什么患者在同样的方案下可以成功TFR。最近更新的一篇meta分析发现，相同时间段内2次停药分子复发概率显著高于第1次[25]，所以2次停药还需谨慎尝试，需严格把控停药前后整个过程。

2 TFR预测因子

2.1 DMR和持续时间

DMR和持续时间是TFR的关键预测因子，通过某种方式使患者保持DMR，并持续更长时间，可显著提高TFR。DESTINY研究中，停药前处于MR4.0的患者TFR为39%，而MR4.5的患者为77%[21]；ENESTfreedom研究结果也提示，停药前MR4.5的缓解深度更加有益于成功TFR，TFR分别为50.6%(MR4.5组)和35.0%(MR4.0组)[17]。TIACCI等[24]研究组发现，分子缓解持续时间越长TFR越高，根据伊马替尼后MR4.0持续时间长短将患者分成3组，<7.8年、7.8～10.6年及大于10.6年，结果TFR分别为41.0%、70.4%和94.4%。所以，更深的MR和更长时间的缓解状态对TKI停药至关重要。

2.2 TKI类型和使用时间

不同的患者对不同TKI的敏感度不一致，最佳TKI的治疗可使患者获得早期MR反应。CORTES等[26]在达沙替尼与伊马替尼的疗效比较试验(DASISION)中发现，5年MR4.5获得率分别为44%和33%。NAKAMAE等[27]研究组也发现6年的尼洛替尼规律用药史可使55%的患者达到MR4.5，显著高于伊马替尼组(45%)。提示二代TKI 的使用可使患者在同样的时间获得更深的MR，从而获得更优的TFR。

此外，MAHON等[3]研究组以4.5年作为TKI使用时间分界线，超过4.5年组TFR为50%，低于4.5年组TFR为22%。TRAD[24]研究组以8.7年作为临界值，两组TFR分别为80.5%和34.6%，也具有显著差异。所以，适当延长TKI的使用时间对成功停药非常必要。

2.3 基因检测

目前，大部分临床研究仅入组e14a2常见转录本类型的患者，e13a2转录本更倾向于抑制患者获得DMR，提高停药后分子复发率。因转录本e1a2和e19a2难以被监测，所以不考虑入组TKI停药试验。另外，DMR深度的衡量依赖于PCR检测技术的高灵敏性，以达到MR4.5甚至更高的灵敏度为最佳。比如，文献[6,9]采用高敏DNA PCR技术发现分子缓解患者也存在白血病克隆。而更高敏感性的数字PCR技术和ddPCR技术将进一步提高基因检测技术的灵敏度，帮助检测微小残留肿瘤负荷，及时预警疾病复发[9-10]。

此外，停药后前6个月分子复发概率较大，需每月进行一次基因检测，而后至少3个月1次。有的患者停药后可在MMR到MR4.0的缓解程度之间波动而不复发，就此可增加基因检测频率，权衡是否重启TKI治疗。暂无证据显示较低的基因检测频率与TFR预后呈负相关。

3 TKI停药指南

不同专家组的TFR指南稍有差异。所有指南均要求：CML慢性期成年患者，无加速期或急变期疾病进展史，无TKI耐药及相关基因突变史，为BCR-ABL1常见转录本类型(e14a2或e13a2)，TKI用药至少3年，停药前已经维持至少两年的MR4.0缓解状态，且停药后前6个月加强基因监测，以每月1次为最佳。HUGHES等[28]和ELN推荐指南[29]比较谨慎，限制TKI治疗超过5年甚至8年才可入组，而TKI服用时间较短(3～8年)，DMR小于MR4.0且持续时间1～2年的患者需慎重尝试停药[28-29]。另有美国食品和药物管理局(FDA)公布尼洛替尼停药指南，以尼洛替尼服用3年以上，且达到MR4.5的患者才可尝试停药[30]。

4 TFR机制

对TFR机制的挖掘可帮助临床医生更好地预测患者停药结局。目前，大部分研究者认为免疫系统在TFR中发挥巨大的作用，体内自然杀伤细胞数越高，免疫抑制作用越强，患者越有可能在停药后维持更长时间的分子缓解[31]。另有学者发现，TFR患者体内基因组学发生改变，T淋巴细胞内免疫检查分子程序性死亡受体(PD1)表达量减少，血浆和外泌体特定小RNA(miR-215)表达降低，而血浆蛋白组学检测则无明显差异[32-33]。

有研究认为，微小残留白血病细胞是TKI停药早期复发的主要原因。TKI的使用可杀死患者体内大部分白血病细胞，但残留白血病细胞仍具有高度克隆潜力，在停药后急剧增殖，导致患者复发。而晚期复发的原因主要在于静止白血病干细胞的活化作用。白血病干细胞对TKI不敏感，持续存在于CML患者整个疾病进程中，于患者停药阶段因某种机制重获恶性克隆能力，导致复发。所以，越深的分子缓解程度可预测更好的TFR效果[17,21]。

5 结 语

TFR已经成为CML治疗研究的新目标，但目前只有小部分患者获得持续的TFR，还需更多的临床研究来进一步确定TKI停药的最佳条件。选择反应最佳的TKI药物达到早期分子缓解，并在MR4.0甚至MR4.5深度缓解状态下维持一年或者更长时间，采取逐步减量的方式缓慢停药，以清除更多的白血病克隆。整个治疗期间，采用高敏PCR技术由紧到松的频率辅助基因监测，尽可能检出微小肿瘤负荷。一次停药失败并不意味着终身不可停药，调整治疗方案达到最佳入组条件后还可尝试二次停药。目前，一些新药或药物联合的研发旨在清除更多的耐药克隆，增加患者缓解深度并保持更长时间的缓解状态，最终使更多的患者可成功停药[34]。总之，还需要更多的临床研究来完善并验证TFR的整个进程，最终实现所有CML患者的TKI停药。