HSP与CSP治疗大肠息肉的效果及安全性的回顾性对照分析*

胡登华，文光旭，康清杰，魏正强

(重庆医科大学附属第一医院胃肠外科 400016)

大肠息肉是消化道常见病，其总体发病率约30%[1]，虽然息肉通常无明显症状，但长期观察表明息肉(尤其是腺瘤性息肉)与大肠癌具有密切的关系[2]。早期发现和治疗大肠息肉能有效降低大肠癌的发病率及病死率。热圈套切除术(HSP)是传统的治疗息肉切除术式，已有多年的应用基础及肯定的治疗效果[3]，其手术原理是利用高频电流在病灶局部产生大量的热量，使病灶凝固并脱离人体。在临床中发现，电流造成的损伤范围会超过术中观测的范围，术后易发生出血和穿孔等并发症[4]。近年来，内镜下使用冷圈套切除术(CSP)治疗较小的大肠息肉逐渐兴起[5-6]，本院内镜中心在2017欧洲消化内镜协会(ESGE)提出CSP建议后逐步开展临床应用，目前对于该术式的大样本研究均较少。本文回顾性分析了内镜下HSP与CSP治疗大肠息肉的病例，对手术效果和安全性进行了对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016-2018年本院内镜中心行内镜下息肉切除术的5 437例病例资料。纳入标准：息肉直径3～10 mm[<3 mm息肉难于使用圈套方式切除，>10 mm的息肉一般需要内镜黏膜下剥离术(ESD)或内镜下黏膜切除术(EMR)][7]。排除标准：能接受手术，但术前凝血功能检查有一定异常;术前、术后口服抗凝药物或行透析等会影响凝血功能的治疗;有会造成凝血功能异常的基础疾病,术中肠道准备差(波士顿评分不足6分)。最终纳入研究病例2 764例，其中1 318例行CSP，1 446例行HSP。

1.2 方法

1.2.1器械

两组均采用Olympus 260肠镜检查、治疗，切除器械均采用Olympus圈套器(SD-12U-1)，HSP组采用ERBE ICC-200高频电工作站。

1.2.2手术方式

两组病例术前均采用流质饮食24 h+口服聚乙二醇电解质散2 000 mL进行肠道准备，并使用二甲硅油祛泡。术中使用圈套器圈套息肉(包括周围1～2 mm正常黏膜)，CSP组直接收紧圈套器机械切割切除息肉，HSP组采用高频电凝切除息肉。切除后在白光/NBI+放大下仔细观察切缘有无息肉组织残留[8]。术后两组病例均直接进食软质饮食，在术后3 d内逐渐过渡至正常饮食，不额外使用止血药物及抗生素。

1.2.3观察指标

记录两组病例息肉直径、一次性切除率、术中出血率(切除息肉后立即出血，时长超过30 s)、术后迟发性出血率(术后24 h以后出现出血)、穿孔率。术中资料自手术记录直接提取，术后资料由住院观察、门诊随访、电话随访获得。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组病例息肉大小比较

CSP组1 318例病例总计发现息肉3 826枚，平均(2.860±2.715)枚，平均直径(5.270±1.625)mm。HSP组1 446例病例总计发现息肉4 571枚，平均(3.130±3.027)枚，平均直径(5.340±1.684)mm。两组病例息肉直径比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组病例手术效果比较

CSP组一次性切除1 034例(78.45%)，HSP组1 092例(75.52%)，两组比较差异无统计学意义(χ2=3.342，P=0.068)。

2.3 两组病例并发症发生情况比较

CSP组术中出血152例(11.53%)，HSP组103例(7.12%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=16.009，P<0.01)。CSP组术后迟发性出血12例(0.91%)，HSP组47例(3.25%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=18.071，P<0.01)。CSP组无术后迟发性穿孔，HSP组为6例(0.41%)，两组比较差异有统计学意义(P=0.032)。6例穿孔病例均是术后出现发热、腹痛等症状，CT检查发现肠周局部或腹腔内游离气体，均未行外科手术，仅保守治疗后即痊愈。

3 讨 论

大肠息肉与大肠癌发病直接相关，早期检出并切除息肉对降低大肠癌的发生率、病死率有重要意义。3～10 mm的息肉传统采用热活检或HSP切除。随着肠镜检查普及率的提高，肠息肉的检出、治疗数量有大幅度的提高，HSP并发症较多的情况日益凸显。

HSP并发症多和电凝综合征相关[4]。近年来，国外多个机构逐渐开展并深入研究不使用电凝的CSP,部分研究显示CSP能达到和HSP同样的治疗效果[9]。ESGE亦提出不建议使用热活检术,应采用CSP治疗[6]。

能否一次性切除息肉关系着术后复发的风险，是手术效果的关键指标[10-11]。在闫玉洁等[12]的研究中，无法一次性切除的原因主要在于圈套器收紧过程中圈套器内组织不可控的滑动及操作视野不良导致息肉背侧残留。本研究显示，两组一次性切除率比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明CSP能达到和HSP相同的治疗效果。

息肉切除术后最常见的并发症是出血，CHOUNG 等[13]研究报道，肠息肉切除术后出血率为4%～10%，与本研究中HSP组结果相符。而本研究CSP组在息肉切除后几乎都会有局部静脉丛渗血，大部分能在30 s内自行停止，需要干预的占11.53%，高于HSP组。干预的方式包括肾上腺素盐水冲洗、金属夹夹闭等非高温手段，均能有效地止血，这与HORIUCHI等[14]的研究结果类似。HSP组术后迟发性出血多于CSP组，可能因为HSP对于黏膜下深层组织的伤害高于CSP[4]，而大肠黏膜血供多集中在黏膜下层，HSP对黏膜下血管的破坏导致术后迟发出血率升高。SHINOZAKI等[15]的一项meta分析也提到HSP迟发出血高于CSP，但二者无异质性。

息肉切除术后最严重的并发症是肠道穿孔，熟练的术者切除小于10 mm的大肠息肉几乎不会出现术中穿孔，本研究两组均无术中穿孔的病例。HSP组有6例病例术后迟发性穿孔，考虑与黏膜下深层组织损伤有关[4]，虽然在保守治疗下均可痊愈，但会导致非计划入院、住院时间延长及治疗费用的增加。

综上所述，CSP治疗3～10 mm的大肠息肉时，能维持手术效果，术后严重并发症少，是一种安全有效的方法，值得临床推广应用。