唐启盛益肾调气法治疗更年期抑郁症经验*

胡晓玲，孙文军，唐启盛△

(1. 北京市垂杨柳医院，北京 100022； 2. 北京中医药大学第三附属医院，北京 100029)

更年期抑郁症是临床常见的精神障碍性疾病之一，于更年期初次发病，以女性群体多见，患者主要表现为情绪低落、意志活动减退及思维迟缓等，严重时会有自杀倾向，对患者生活质量造成巨大影响[1]。尽管抗抑郁药物及雌激素替代疗法能够缓解患者临床症状，但由于此类药物多伴随较重的毒副作用，患者依从性较差[2]，临床使用受到限制。中医药治疗具备辨证论治针对性、药效安全性和理法方药灵活性等优势，被越来越多的患者所选择。

唐启盛教授系岐黄学者，全国第五批老中医药专家学术经验继承指导老师，北京市第四批老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中医药防治脑病的临床、科研、教学工作 40 余年，在精神情志类疾病的治疗方面具有丰富经验，尤其在更年期抑郁症的治疗方面有独到见解。笔者有幸跟随其临证学习，受益匪浅，现将其治疗更年期抑郁症经验介绍如下。

1 分辨抑郁症、更年期综合征与更年期抑郁症

唐启盛认为，临床接诊相关患者时首先需明确诊断，注意与抑郁症、更年期综合征辨别，尤其是更年期综合征与更年期抑郁症两者的发病年龄相同，在某些情绪症状方面有类似表现，在临床应注意区分。

1.1 抑郁症与更年期抑郁症

抑郁症 (depression)可发生于任何阶段任何年龄的人群，是指以显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思维与认知功能迟缓(一般称为“三低”)为临床主要特征的一类情感性精神障碍，是一种发病率、伤残率、病死率较高的疾病，严重危害人们的身心健康[3]。更年期抑郁症是抑郁症的常见类型之一，是特殊生理时期发生的精神障碍，其发病年龄为更年期(男55～65岁左右，女45～55岁左右)，性别差异是更年期抑郁症患病的显著特征。女性患病风险是男性的2倍，而因雌激素水平突然下降，女性在更年期患抑郁症的风险更是正常女性的3～5倍[4]。在临床表现方面，更年期抑郁症常伴随更年期的异常生理表现，如潮热、出汗、性欲下降、女性月经不调等；精神症状方面表现出来的是一种心理方面的缺陷，是患者情感的异常表达，如情绪低落、悲观消极、自责自卑等，甚至出现怀疑伤害自己的行为，两者皆可隶属于中医脑病学情志病“郁病”范畴。

明代医家张景岳将“郁”分为“情志之郁”与“病机之郁”。唐启盛认为这2个概念的内涵有所差异，应加以区别[5-6]。情志之郁是指情志的抑悒忧郁而出现一些躯体症状，认为情志之郁中的忧郁与抑郁障碍关系密切，所谓因郁而病；病机之郁是指由于各种病因致使人体脏腑功能失调，致使气血津液等瘀滞不通而发生疾病，即所谓因病而郁。更年期抑郁症的发生，多由于进入更年期后肾精亏虚、激素水平下降引起植物神经功能紊乱及心理改变而致，与病机之郁相似。

1.2 更年期综合征与更年期抑郁症

进入更年期后，随着肾精渐亏，天癸将竭，阴血亏虚，脏腑失养，阴阳失衡，出现潮热、出汗、失眠多梦、健忘、注意力差、心烦、心悸怔忡、易惊、皮肤感觉异常等更年期综合征表现。若再加外界因素或自身情志调节不当则出现精神萎靡、情绪低落、兴趣缺乏等抑郁症状。

虽然更年期抑郁症临床表现也常有心烦、失眠、焦虑、烦躁易怒等与更年期综合征相似的情绪表现，但更年期抑郁症还有思维与活动迟缓、情绪低落、对什么都提不起兴趣、对自己失望等抑郁症的核心症状，如患者感觉莫名紧张、焦虑不安、时而无故流泪、自卑自责、身体稍有不适即担心患有某种大病，如“恐癌症”或者自觉精力不足、做事力不从心、拒绝做以往感兴趣或者擅长的事情等，这些均是更年期综合征不具有且临床可以此区别的。在明确更年期抑郁症诊断后，再根据患者具体症状体征、相关舌脉特点进行病因病机探讨与辨证施治。

2 辨识更年期抑郁症病因病机

2.1 古籍中“郁病”的相关描述

中医学尚无更年期抑郁症的确切病名，其症状与中医学病名中“百合病”“不寐”“脏躁”及近现代中医中“绝经前后诸症”等相似，更年期抑郁症不能完全等同于中医的某个病，可隶属于中医脑病学情志病“郁病”范畴。

郁证病名最先出于在明代医家虞抟的《医学正传》：“或七情之抑遏，或寒热之交侵，故为九气怫郁之候。或雨湿之侵凌，或酒浆之积聚，故为留饮湿郁之疾。”这里的“郁”是为“郁积，阻滞”之意，对于“郁证”的描述多指气血津液郁积不通而导致的疾病，“郁”指出其病机，此“郁证”以实证为主。

《景岳全书·郁证》中，明代医家张景岳将郁分为情志之郁与病机之郁2种，将情志之郁分为“一曰怒郁，二曰思郁，三曰忧郁”，三者之中又有虚实之分。他认为大怒所致的怒郁和积虑所致思郁属于实证，而“忧郁病者，则全属大虚，本无邪实”，认为忧郁属于虚证。明·徐春甫《古今医统大全》指出：“郁为七情不舒，遂成郁结。既郁之久，变病多端”，指出郁的发生与情志相关，而“郁病”日久又可成为致病因素而导致诸病的发生。

“郁病”的发生与诸多因素相关且虚实夹杂。然而更年期抑郁症患者处于“七七”或“七八”天癸竭、精少、肾脏衰特殊生理时期，其病因病机亦有其特殊性。

2.2 更年期抑郁症病因病机

《素问·上古天真论篇》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”这是中医学对人体生长发育过程最早的相关描述，这里天癸的概念类似于现代医学的性激素。关于肾之功能，《景岳全书·卷三·传忠录》论述：“五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”，表达了肾藏精、主生殖、肾之功能在整个生长发育过程中至关重要，天癸的“至”与“竭”，生殖机能的旺盛与衰退，与肾气的盛衰息息相关。

脑为“元神”之府，主持着人体精神思想活动。“肾藏精，精充髓，髓荣脑”“肾不生，则髓不能满”，说明肾精化生并滋养脑髓，为脑髓的重要物质基础，脑髓充实才能发挥正常的生理功能，才能正确调控人体五脏六腑功能。

《诸病源候论》提出：“肝气不足，则病目不明……善悲恐，如人将捕之。”《医砭》谓：“百病皆可生于郁……郁而不舒，则皆肝木之病矣。”可见人体的思维情绪变化亦于郁病的产生与肝相关。张景岳在“因郁致病”中也提出了肝郁与情志密切关系，如肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，若长期情志失常，肝气升降失司，气机郁结，变生抑郁诸症。可见，肾精亏虚是更年期抑郁症致病基础，脑肾失济为其致病关键，而肝失疏泄、肝气郁结为重要致病因素。

2.3 更年期抑郁症气血痰火“诸郁并见”

步入更年期后人体处于阴阳易失衡状态，在这个敏感多虑的特殊时期，情绪易于波动，情志刺激易诱发脏腑功能失调。频繁的情志不遂，使肝气郁结、气机不畅、气郁日久则衍生出血郁、痰郁、火郁[7]，使阴阳平衡失调，神志失守，精神抑郁。

首先血之循行需要气的推动，肝气郁结，气机不利，血行不畅，瘀血内阻为血郁，表现为女性月经色暗有血块，面色晦暗；其次脾胃的升清降浊与肝的疏泄息息相关；若肝木乘脾、脾运化失常、中焦壅塞、化生痰湿发为痰郁，症见脘腹胀满、食少便溏、痰浊上蒙清窍则头晕昏沉、思维迟缓等；再者气郁日久化火生热，热扰心神，出现烦躁不安、急躁易怒等火郁等临床表现。

综上所诉，肾精亏虚是更年期抑郁症的致病基础，脑肾失济为其致病关键，而肝气郁结为重要致病因素，以肝气郁滞为先，气血痰火“诸郁并见”，是更年期抑郁症的病机特点。

3 厘定更年期抑郁症证型

唐启盛在前人经验基础上结合自身临床，指出肾虚肝郁为更年期抑郁症临床常见证型。认为更年期抑郁症属本虚标实之证，肾虚为发病基础，即肾精亏虚为本，肝郁不舒、气郁日久衍生出血郁、痰郁、火郁等邪实为标。

肾虚与肝郁互为致病因素，导致并加重疾病症状，如肾精亏虚、水不涵木，肝失滋养则疏泄失职，郁郁寡欢，胸闷喜叹息；肾阳亏虚、肝气失于升发则出现悲观消极、情绪低落、形寒肢冷、胸胁胀满等症状；情志不舒，肝气郁结，日久化火伤阴，下及肾阴则表现为烦躁不安、五心烦热；或肝血不足，肾精化生乏源，脑髓失养，髓海空虚，神机失控则情绪失调、感觉异常。临床上也发现，许多更年期抑郁症患者除情志低落、悲观消极之外，还具有腰膝酸软、性欲减退、月经不调、胸胁胀满、失眠健忘、倦怠疲乏等症状，与肾虚肝郁病机相契合。

4 确立治法

针对肾虚肝郁型更年期抑郁症治宜标本兼治。唐启盛在临床上采用“益肾调气法”以益肾补虚、调气安神。

4.1 益肾调气法

益肾即补益肾精，其概念涵盖填肾精、益肾气、温肾阳和滋肾阴。肾阳不足，肾中阳气无法宣发畅达，则见言语动作减少或迟缓、畏寒、嗜睡等精神情绪及形体功能低下；肾阴不足，则见形体瘦弱、月经紊乱、潮热盗汗、五心烦热，故温肾阳使肾阳温煦、兴奋作用正常；滋肾阴则阴血充盛，心静身安；肾精充足，则脑神得养，头脑清晰，神志正常。

调气即调畅气机，不单指疏肝解郁也包括调理三焦之气机。更年期抑郁症气血痰火“诸郁并见”，以肝气郁滞为先，在临床多通过活血化瘀、健脾祛湿化痰、清肝泻火、滋阴清热等方法以疏达气机。正如《素问·举痛论篇》中所曰：“百病生于气也”，若机体气机调畅顺达，则“阴平阳秘，精神乃治”。

4.2 从“脑神”论治，调神之法贯穿治疗始终

脑主神明，主神思感知，调节情绪。若脑神失用，神机失常则言语失控、情志失调、感觉异常。唐启盛善用调神之法，或重镇安神，或养心安神，或补肾安神，或怡情安神等，务使脑神得养、神机得控则抑郁可愈。

4.3 注意时时顾护脾胃

脾胃为人体气血生化之源，为一身气机运转之枢纽。脾胃升清降浊正常则三焦气机通畅，脏腑功能升降如常。在临床用药时需注意时时顾护脾胃，若妄用寒凉滋腻之品，又不注意顾护则碍脾伤胃，中焦壅窒，气机升降失司，反而使郁者更郁，病情加重。

4.4 注重心理疏导

唐启盛主张身心并治，既要重视药物的辨证施治，也要重视心理疏导。正如《临证指南医案》所言:“郁病全在病者能移情易性。”在治疗前予以疏导之法，打开其心结，消除恐惧和疑虑，树立患者信心，提高依从性，为药物治疗奠定基础；其次，在治疗过程中，注意沟通交流，须知疾病的治疗要持之以恒，并予以鼓励与肯定使其坚定意志；另外，鼓励患者适当增加一些业余爱好，如听音乐、慢跑等转移患者对疾病的注意力，使患者心情豁然，情志调畅，药物治疗事半功倍。

5 临床经验方药

针对肾虚肝郁型更年期抑郁症，唐启盛总结出治疗经验方“颐脑解郁方”[6]。方药组成：刺五加30 g，柴胡15 g，栀子10 g，白芍20 g，郁金20 g，珍珠母30 g(先煎)，磁石20 g(先煎)，五味子20 g，山药20 g，黄连5 g，生甘草10 g。

刺五加为治肾虚体弱之要药，本方重用刺五加为君以补肾益气、安神益智；柴胡透表泄热，善理气疏肝解郁；郁金既能活血也能行气，有凉血清心、解郁行气之功；白芍有养血柔肝、敛阴止汗之效，三药合用为臣，共奏疏肝理气、养血柔肝、和血止痛之功；五味子、珍珠母、磁石三药同为佐药。五味子益气生津，宁心安神；珍珠母与白芍相须为用，益肝阴、平肝阳，养肝体以助肝用；再加磁石补肾益精、镇静安神，磁石主入肝肾经与刺五加相合补益肝肾、聪耳明目之力增，与珍珠母相合则顾护真阴、震摄浮阳之效更佳。

唐启盛强调用药需注意时时顾护脾胃，为防珍珠母、磁石之质重碍胃，用山药健脾养胃，固肾益精；再加些许栀子、黄连以清气分郁热，最后以甘草调和诸药为使。

以“颐脑解郁方”为主方，使用时结合病情辨证加减，注意辨别阴阳虚实，注重虚实兼顾原则，细心体察应用于临床颇多捷效。

6 典型病案

患者朱某，女，49岁，2019年11月26日初诊：主诉情绪低落1年。患者1年前自觉上腹部不适，伴反酸烧心，查胃镜示“反流性食管炎”，后一直觉得上腹部有异物，怀疑自己得了“胃癌”，心情愈发压抑，出现情绪低落、时欲流泪、难以自制等，怀疑其爱人对其隐瞒病情，每因家庭琐事与爱人争吵，胸闷喜叹息，时有潮热，夜间汗出明显，伴乏力、腰膝酸软。现症见表情淡漠，悲伤欲哭，不愿与人交流，问诊过程中不自觉伤心流泪，善忘，乏力，腰膝酸软，胸闷喜叹息，时有心悸，入睡困难，易醒且醒后不易再入睡，小便清长，大便不成形，食欲下降，食后胃胀伴反酸，舌淡苔白腻，脉沉弦。曾孕2剖腹产1女，近1年月经延后，末次月经2019年9月15日，平素月经量少，色暗，否认慢性病史。蒙哥马利抑郁评定量表17分，轻度抑郁；SDS自评抑郁量表标准分55分，提示轻度抑郁状态。西医诊断更年期抑郁症，中医诊断郁病，属肾虚肝郁型，治宜益肾调气、解郁安神。方药颐脑解郁方加减：柴胡15 g，白芍20 g，郁金20 g，刺五加30 g，珍珠母20 g(先煎)，酸枣仁20 g，生龙牡各20 g(先煎)，五味子20 g，山药20 g，山萸肉15 g，女贞子15 g，焦三仙各15 g，沙棘10 g，生甘草10 g，7剂水煎服，每日1剂。建议患者听音乐放松心情，适量运动如慢跑、跳舞等。

按：患者49岁，近1年月经紊乱，此次停经72 d未行，表明已有肾精不足、天癸欲竭征象。肾精亏虚，脑神失养，复因情志因素，疑虑过多而肝郁不舒，肝气失于升发，故见情绪低落，时欲流泪，难以自制；患者情志郁结，气机不畅，故胸闷喜叹息；善忘，乏力，腰膝酸软均为肾精亏虚之征；舌淡苔白腻，脉沉弦为肾虚肝郁之象，故治疗以益肾调气、解郁安神为法，方用“颐脑解郁方”加减。全方以刺五加为君药益肾填精、安神益智；山萸肉、女贞子滋补肝肾；柴胡、郁金疏肝行气解郁；珍珠母、白芍、五味子柔肝敛阴；患者有反流性食管炎，此次食欲下降，食后胃胀伴反酸明显，故加山药、焦三仙、沙棘以健脾和胃、消食化滞；患者时有心悸，梦多易醒，故加酸枣仁、生龙牡以养心镇静安神。

2019年12月3日二诊：患者自诉情绪好转，虽仍有悲伤欲哭之感但能自制，胸闷、乏力较前明显改善，食后胃胀反酸较前好转，入睡仍困难，但睡眠时间较前延长，仍有多梦、腰膝酸软、善忘、舌脉同前。原方加黄精15 g，巴戟天10 g，继服 14 剂。

按：患者服药后症状缓解，但仍表现梦多、善忘、腰膝酸软等肾精亏虚之象，故在原方补肾基础上又加黄精、巴戟天补肝肾、强筋骨。

2019年12月17号三诊：患者近日均情绪稳定，偶有悲伤欲哭之感能自制，腰膝酸软较前改善，无胃胀反酸，入睡时间较前缩短，大小便可。上方减珍珠母、生龙牡、柴胡，加党参10 g、制首乌15 g，继服14剂以巩固疗效，此后患者未再就诊。

按：在原方补肾的基础上，增加黄精、巴戟天补肝肾、强筋骨，患者服用后各症状均明显好转。然考虑患者更年期肝肾亏虚日久，故又加何首乌养肝肾之阴以巩固疗效；患者病因忧虑脾胃而起，邪虽去而脾胃仍虚，加党参以健脾益气。治疗全程标本兼治，3次方药调整均以益肾调气为中心，通过温肾阳补肾阴，使肾精充足、脑神得养、心静神安，通过疏肝健脾和胃调气，使气机顺达，身心舒畅。