王培民治疗膝关节滑膜炎临床经验*

时孝晴，张 立，邢润麟，茆 军，张农山，王培民

(南京中医药大学附属医院，南京 210029)

膝关节滑膜炎(knee synovitis,KS)是膝关节软骨发生退变或损伤后继发滑膜组织的异常增生，导致关节内新血管形成和分泌促炎介质，引起滑膜损伤、破裂以及关节囊的纤维化改变，是一种滑膜的无菌性炎症改变[1-2]。临床以关节肿胀、疼痛、积液为主要症状。伴随着我国社会人口老龄化和全民健身浪潮，膝关节滑膜炎的发病率也呈上升趋势[3]。

膝关节滑膜炎属于中医学“痹证”范畴，也有根据其发病部位的特点将其归属为“鹤膝风”等。唐·王焘在《外台秘要》中对此描述其人关节痛若虎咬，夜甚于昼，称为“白虎病”。中医认为外邪入侵、机体劳损、正气不足、饮食不节、外伤致病为其基本病因，治疗以扶正利湿祛邪、活血清热、通利关节为要。王培民教授为国家级名老中医师承项目负责人，江苏省中医骨伤科领军人才，博士研究生导师，长期从事骨与关节损伤中西医结合治疗的临床与教研，在诊治膝关节滑膜炎疾病方面积累了丰富的经验，现将其治疗膝关节滑膜炎的经验总结如下。

1 病因病机溯源与探讨

王培民对膝关节滑膜炎病因病机的认识最初还是基于典籍的梳理和回顾。纵观医史，《素问·痹论篇》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”；隋·巢元方在《诸病源候论·风痹论》指出：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹。其状肌肉顽厚，或疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也。”大体认为本病的发展主要与机体对风、寒、湿等外邪的侵袭不能耐受有关系。

膝关节滑膜炎的发生发展与生活环境、体质因素均有密切联系。正气不足、卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪是痹证发生的外在条件。大体从外感与内伤两方面论述。

1.1 外感

一是风寒湿邪。居住或劳作环境潮湿阴冷，如久居高寒、潮湿地区，长期在水中或潮湿、寒冷的野外环境易受寒湿阴邪侵袭。此外季节气候异常不可忽视。当“六气”发生太过或者不及，如春天当温而寒，冬天当寒反热；再如气候变化过于急聚，暴寒暴暖，超过了人体的适应和调节能力，此时“六气”即成“六淫”而致痹；二是风湿热邪。外感风热邪气又与湿邪相缠，或风寒湿邪侵袭人体郁久化热、痹阻经络发为痹证。

1.2 内伤

一方面劳逸不当。劳作过度其伤正气，抵御病邪能力下降。加之大劳大汗后不注意防护，如用冷水洗浴，嗜食生冷，睡眠时不着被褥，夜间单衣外出，外邪趁虚而入；另一方面体质亏虚。素体本亏，加之平素缺乏锻炼或伤后气血亏虚、损及筋脉，气血经脉痹阻，卫外不固，外邪趁虚入侵。正如《济生方·痹》云:“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”此外，随着人民生活水平的逐渐改善，肥甘厚腻、酒热海鲜发物食用较多，饮食失节导致脾失健运，湿热痰浊内生，流注于关节；又以脾无以运化水谷精微、肌肉失养、筋骨不健发展为痹证。

历代医家常把风邪作为本病发生发展的重要因素，但并非风、寒、湿等外邪的侵袭就一定会导致膝关节滑膜炎的发病。随着社会的发展，生活压力的加大，人们嗜食膏粱厚味等饮食方式的改变，在痹证发生发展过程中的地位日益提高，而人口老龄化加深及风、寒、湿、热等外邪侵袭亦不可忽略。这是王培民在临床30余年实践中所观察和思考的核心要素之一。

经过长年的临床经验，王培民结合诸多经典医籍及现代理论认为，风、寒、湿、热之邪是膝关节滑膜炎发生发展的重要外在因素，其中以湿、热、寒邪为重点，水湿、痰浊、瘀血为其病理产物。膝关节外感邪气，津液输布不利聚而成湿。或外伤劳损后，致膝部脉络受损、血不循经溢于脉外，以成瘀滞；瘀阻络脉，久而化热，炼液成痰，痹阻更甚。在上述三邪中，又以湿邪为贯穿该病的主因，湿性黏滞、重浊、缠绵常碍气机，易与寒、热、痰、瘀互结，滞留于膝关节之内，致关节疼痛、肿胀、僵硬。

2 辨证论治

2.1 首辨虚实和寒热

“百病之生，皆有虚实”，损伤之病亦不例外。王培民长于辨证，明辨虚实寒热。急性损伤初起其病势较急，红肿热痛致极，膝肿如球，皮温炙手，多为实热证；随着病情进展，气血离经，瘀滞渐成，本源之气血必因损而弱，若其人膝部肤温较高，加之腰膝酸软，盗汗频发，多属虚热证；但若素体本虚，脾胃运化失常，加之急性损伤，属邪实正虚、虚中夹实之证。对于慢性劳损王培民认为其多属虚证。病家劳力过度，膝部受损，筋伤骨痹既成，以致经脉气血之力不贯，养筋生髓之功失度。关节本为人体活动枢纽，然津液化痰，聚于关节，是以活动不利，滞而不通，形大如囊，肿痛拒触，恶病渐生。若其人膝部肤温不高，形如痰肿，多为虚寒证；如若肝肾不足，精血互化失衡，先天不足，后天失养，雪上加霜，病更甚矣。

2.2 旧伤劳损，肝肾虚耗

这两大因素与膝关节滑膜炎的关系密切。正所谓“正气存内、邪不可干；邪气所凑、其气必虚”，具体到膝关节滑膜炎原因可分为两点。一是患者长期劳损或急性损伤，膝部受损，血不循经，气机不畅，瘀阻渐成；瘀血阻络，津液输布不利聚而成湿；瘀血久而化热，炼液成痰，凝滞经脉；二是根据“肝主筋，肾主骨”“膝为筋会”的理论，膝关节滑膜炎的发病与肝肾不足密切联系。肾为先天之本，肾藏精主骨，肝藏血主筋，肝肾同源，肝肾精气亏虚，致以精血不足、关节津液亏耗、筋骨失濡养，出现活动受限甚至关节畸形等症状。正如《临证指南医案·腰腿足痛》曰：“老年腰膝久痛，牵引少腹两足，不堪步履。奇经之脉，隶于肝肾为多。[4]”

2.3 辨膝之部位

针对膝关节滑膜炎的具体表现，王培民提出病家左膝或右膝发病不能一以概之。并于临床诊治时发现，患者来诊时多诉左膝发病往往多于右膝，女性患者多于男性。据五行阴阳理论认为，人之四肢左阴而右阳。白虎属金主西方，杀伐之力足，脏腑对应肺，然青龙属木主东方，恢复之力强，脏腑对应肝。木不足金以克之，肝虚而腿痛，左膝患病。正如张锡纯在曲直汤中所论：“因肝主疏泄，中藏相火，肝虚不能疏泄相火，即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞而作热作疼，所以热剧之处疼亦剧也。[5]”王培民于临床应用此方时所感更甚，基于中医五行及藏象学说，肝属木，肝虚而致藏血之功失职；肺属金，此时无论肺金正常与否，其通调水道的作用失衡；肝气不利，肺气失宣，津液输布失常，人之元气无以散布周身，是以留滞关节之间，长此以往继而成损。正如自然界中河流水道弯曲之处水流不畅，盘旋激荡，冲击峭壁，石壁亦损。

3 治疗原则

针对前述对膝关节滑膜炎的病因病机进行总结和提炼，王培民提出在膝关节滑膜炎治疗方面应遵循三大原则。

3.1 局部优先，整体考虑

不谋全局者不足以谋一域。中医的整体观往往在骨伤科的辨证论治中被忽略。局部的膝关节滑膜炎，首先要考虑的是截断局部症状，这也是王培民提出膝关节炎“截断扭转”治法理论的基础。其中，优先以外用药的“直接用于病位局部、定点提高药物浓度”为雷霆手段。在此基础上，“早期制动、中期适度锻炼、全程运动管理”作为整体控制治疗全程的手段。

3.2 内外兼治，寒温并用

膝关节滑膜炎虽然发于局部，但其旧伤劳损或五脏虚损的基础原因是潜在的。冰山一角的现象，存在着水面下不可忽视的本质。这是王培民提出外用药和内服药需要同时应用、有机合作、双管齐下的核心思想。其次，滑膜炎的急性发作期多伴随热象，但热极生风、热极伤络、热极生瘀，必然会产生寒热之间的相互转化和共生。这也是阴阳互根基本理论在膝关节滑膜炎中的典型呈现。针对这样的情况，王培民提出寒温并用的用药理念，包括寒性药物如赤芍、石斛、丹参、牛膝、金银花等，以及温热性药物如黄芪、山萸肉、当归、乳香、没药等。

3.3 急则治标、缓则宣教

膝关节滑膜炎的治疗只是其病程的一个阶段。在其发作期(包括急性发作期和慢性迁延期)，强有力的治疗是医生需要提供给患者的解决手段。而到缓解期(包括既往有发作、经治疗后的无症状期)，则需要进行细致、科学的健康宣教以杜绝过用或误用所引起的复发。而健康宣教的内容包括饮食管理、运动指导、体质量监测和定期复查等。

首诊病人要做到药到病减，建立患者治疗的信心，能够让患者坚持就诊。王培民常说“治病如救火，火灭了一半这个时候不救了，势必火势复燃，其险更凶”。对于急性发作，应快速缓解患者的病情，减轻患者的痛苦，缓解心理压力；对于慢性发作，常言道“病来如山倒，病去如抽丝”，患者在慢性迁延期，其病情会有所变化，此时不可“一方到底”，应根据患者的症状、体征及辅助检查做出正确辨证。王培民认为“中医布药，用药如卒，领方如将，调方如帅，整体审查，不可一叶障目”。

在病人缓解期，其症状基本消失，细致、科学的健康宣教为此时防治重点。其一饮食管理。“精生于先天，而养于后天”，要点在于“简、少、俭、谨、忌”5字，如味甘淡薄也足以滋养五脏，故尽量少吃生冷、燥热、厚腻食物，庶不致损伤脾胃。宜做到先饥而食，食不过饱，未饱先止；先渴而饮，饮不过多，并慎戒夜饮等。中医讲七情致病，情绪不好、恼怒愤恨则肝失条达，抑郁不舒致使脾胃受其制约，妨碍消化功能；其二运动指导。爬山、长时间行走、长跑等运动皆不适宜，合理的运动锻炼(五禽戏、太极拳、八段锦、游泳等)能够延缓人体机能的退化，起到强身健体的作用；其三体质量监测。最后是定期复查。

4 选方用药，随证/症加减

4.1 组方用药

具体到组方上，王培民形成了独到的组方方案：四神曲直汤。本方由四神煎合曲直汤原方组合而成。四神煎首载于清·李文炳《经验广集》[5]，但后世更多采用清·鲍相璈《验方新编》所著内容，此书载：“生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，用水十碗煎二碗，再入金银花一两，煎一碗，一气服之。服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风。一服病去大半，再服除根，不论久近皆效。[6]”曲直汤出自《医学衷中参西录》，寿甫先生运用此方治疗肝虚腿疼、左部脉微弱者。方药如下：“山萸肉(去核)一两，知母六钱，生明乳香三钱，生明没药三钱，当归三钱，丹参三钱。配黄芪，以助气分；觉凉者，减知母。[7]”

4.2 随证/症加减

一方不变的中医是没有灵魂的。王培民重视药物加减，随证/症而立，一人一方。(1)根据患者症状：关节肿胀显著则加苍术、白术取防己黄芪汤之义；肿痛甚者，加独一味、延胡索活血止痛；(2)根据患者不同证型：若热毒炽盛则加菊花、蒲公英，重用金银花，取五味消毒饮之功；肝肾亏虚选用狗脊、川续断、盐杜仲等；伤阴重者，则增液汤加之(生地、玄参、麦冬)以增液润燥、滋阴清热；瘀阻经络选用三棱、莪术、泽兰；痰湿盛者选用法半夏、白芥子等；(3)常用石菖蒲通利气血、祛湿止浊，山栀子泻火除烦，藿香、佩兰芳香醒脾化湿，茯苓、泽泻合用利水消肿，肉桂、麻黄、白芥子、干姜合用温经散寒、逐痰通络。

4.3 用药剂量与用药安全性

四神煎应用时药量较大，其临床使用安全性一直是受到关注的话题。王云亭与吴寅等使用四神煎治疗骨关节炎患者共110例，未见不良反应[8-9]。马俊福等通过不同剂量的四神煎对胶原诱导性关节炎大鼠进行干预，结果发现大剂量应用黄芪为特点的四神煎，能够有效抑制CIA大鼠炎症细胞因子，减轻关节肿胀，且能改善CIA大鼠异常的肝肾功能[10]。大量临床研究表明，四神煎在使用时不良反应极少。王培民在运用中药治疗骨科疾病时发现，中医不传之秘在于量。张仲景在《伤寒论》中亦大篇幅的讲解此道，其原因有三：一是方剂的组成，剂量是必不可少的部分；二是剂量的增减，主症随之不同；最后是安全性随剂量的加减而改变。王培民于临床运用清热利湿方时，遵循古训，用量不减。但是特别强调在大胆使用中药的时候，要定期监测肝肾功能等指标，以防脏器功能损伤。几十年的临证，鲜有不良反应发生。

5 典型病案

徐某某，女，56 岁，工人，2017年3月22日初诊：患者1年前因跌扑导致右膝关节疼痛不适，查X片示骨质未见明显异常。后右膝疼痛反复发作，近1周右膝疼痛肿胀加重，遂来就诊。查体示右膝压痛，肿胀，皮色不红，关节活动度尚可，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩，纳可，二便调，寐尚安。西医诊断右膝关节滑膜炎，中医诊断膝痹，证属血络筋伤，治宜益气祛邪、活血解毒、通利关节。处方：生黄芪40 g，蜜远志20 g，牛膝20 g，石斛30 g，金银花10 g(后下)，丹参20 g，当归15 g，醋没药6 g，醋乳香6 g，酒萸肉20 g，知母10 g，党参10 g，茯苓20 g，醋三棱10 g，醋五灵脂10 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分服，加用伤科Ⅰ号外敷。

2017年4月6日二诊：处方14剂煎服法同前。继守前方，加地龙10 g，金银花剂量加至15 g，以加强活血解毒之效。

2017年4月20日三诊：查肝肾功能未见明显异常。患者膝部疼痛较前明显减轻，肿胀较前缓解，去醋三棱加佛手、绿萼梅各10 g以理气，14剂煎服法同前。

2017年5月4日四诊：患者右膝疼痛、肿胀等症状偶有发作，去地龙加炒麦芽15 g，14剂煎服法同前。后患者未到门诊就诊，电话回访患者告知右膝疼痛鲜有再发。

按：此案患者概为外伤劳损、局部气血运行不畅，加之正气亏虚致使湿热之邪乘虚而入，瘀滞局部久生热毒，给予四神曲直汤加味以扶正祛邪、活血化瘀、利湿通络为治。患者症情日久但正气尚存，遂与地龙、双花等药物加强活血解毒通络之功。服药1个月症情缓解，为加强理气，嘱患者调整饮食、生活习惯。四诊时加用炒麦芽以顾护胃气，正气充足邪自易除。

综上，王培民认为治疗该病要知守方，临证时常有药后痛反增剧，是以邪正相搏、气血即通之佳象，切忌胸无定见，朝方暮改。在膝关节滑膜炎急性期应以益气利水消肿为主。在疾病发展中后期应当注重肝肾阳气，主要包括补益肝肾和壮肾督阳气，是以水邪不复。与此同时，不建议反复关节穿刺、抽液或使用玻璃酸钠注射液等。并提出湿、热、瘀、虚贯穿本病始终，治当以清热利湿为主，加以补养肝肾。其所创制的四神曲直汤是基于多年对膝关节滑膜炎病因病机的深刻探讨与临证经验总结，总观诸药相伍，扶正之功强，祛邪之功亦具，用方多年效果显著，值得借鉴和推广。