魏雅川治疗寻常型银屑病经验*

李志更，焦 媛，刘理想，卢贺起，魏雅川

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

魏雅川主任医师为国家中医药管理局第六批全国老中医药专家学术经验传承指导老师，长期从事皮肤病和自身免疫病的研究与诊治，具有丰富的临床经验，现笔者不揣浅陋，将其治疗寻常型银屑病的经验整理总结如下。

1 寻常型银屑病病机探讨

1.1 肝肺气交学说

气交是指天地阴阳二气相互感应而交合的过程。天气下降，地气上升，阳气下降，阴气上升，则产生气交。气交而化生万物，气交而产生生命[1]。天人相应，故人体脏腑气机亦存在升降出入的运动，如心肾相交、脾升胃降等均属气交，肝肺气交也是其中之一。肝应春，肺应秋，肝升肺降，正如《素问·刺禁论篇》云：“肝生于左，肺藏于右。”此谓阴阳升降之道，即肝之阴气上升，肺之阳气下降，阴阳交汇，气化不息，如环无端。肝肺自身也分别与自组织系统及外界进行着气机的交换，可称肝的气交和肺的气交。肝肺气交的正常维持着机体内外环境的协调，保持着内环境稳态。特别是肝肺气交还影响着营卫功能的正常。肝藏血主疏泄，体阴而用阳，营行脉中，营与血可分不可离；肺主气主宣发主治节，与卫气密切相关。肝肺气交失常则容易营卫失和，外邪易趁虚而入引发疾病。

1.2 病机演变规律

寻常型银屑病的发生发展实际是有一定规律可循的，这个规律与动态的病情紧密关联。魏雅川认为，“热”与“风”常为寻常型银屑病的始动因素。“热”多与肝的气交失常有关，“风”多与肺的气交失常有关。正常状态下，因肺气通天直接与外界自然环境进行气交运动；肝主疏泄主气机，直接调理表达着体内的气机现状，且直接与外界人文环境进行气交运动[2]。风邪侵袭常导致肺的气交失常，许多银屑病的初起也都是有过感冒或咽喉肿痛等病症，就是感受风邪的佐证。而忧思恼怒、嗜食辛辣酒醪等常导致肝的气交失常。肝失气交与肺失气交相合为害，导致肝升肺降的肝肺气交功能失常，肝阴不升无以清血热，肺阳不降而鸱张于外，血热毒邪随之外壅皮肤则发为此病，故而银屑病的核心病机为肝肺气交失常。魏雅川指出，一些中医经典著作中对银屑病病因病机的论述，如《外科真诠·白疕》“白疕俗名蛇虱，由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致”，《医宗金鉴·发无定处·白疕》“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快。固有风邪客肌肤，亦由血燥难荣外”等，其实质都与肝肺气交失常相一致。

银屑病初起之时正气旺盛，治疗当以清热祛风为主，使肝肺气交恢复正常，疾病在此阶段即可痊愈。如若治疗失当或机体自愈能力较差，则疾病将进一步发展，热与血结，血热炽盛，热灼痰生，风邪内淫，化燥伤阴，此时邪正相争剧烈，肝肺气交进一步失常，在清热祛风的同时还要注意治疗次生病机。若进一步失治误治则最终耗伤正气，形成“血虚风燥”的病理状态，此时的治疗当以养血滋阴、祛风润燥为主，瘀血之象明显者还需要活血化瘀、解毒通络。总之，寻常型银屑病的病位在皮肤，主要涉及肝肺两脏，治疗当以恢复肝肺气交的平衡稳定为关键。

2 寻常型银屑病治疗方药

魏雅川治疗寻常型银屑病以“热”与“风”为着眼点，按照病机演变规律，以调治肺失气交和肝失气交为两条主线，最终达到肝肺气交的平衡，即机体与自然、人文环境的协调。临证时遵循辨证论治，根据患者的具体病机和主要证候要素，选用有效方剂和中药巧妙运用，灵活搭配，涉及到清热、祛风、凉血、止痒、祛湿、滋阴、润燥等中医诸法，抓住银屑病病变的主要矛盾及治疗要点，均可取得很好疗效。

2.1 常用方剂

2.1.1 紫草鳖甲四物汤 紫草入心肝两经，具有凉血活血、解毒透疹、利尿滑肠功能等；鳖甲味咸平，入血走阴，养阴清热，软坚散结，两药与四物相配合治疗银屑病可取得良好效果。魏雅川曾以紫草鳖甲四物汤为基本方，以血热、血燥、血虚为主型，再辨夹风、夹湿、血瘀、肾虚四症，配以相应的中药加减治疗银屑病患者162例，治愈率46%，总有效率89%[3]。银屑病患者多表现有指甲损害，甲板上出现点状凹陷，甲板不平且失去光泽，还常伴有不同程度的皮肤瘙痒，且其轻重常与精神或情绪密切相关，此多为肝血不足或肝阴虚而肝阳过刚之证。中医有“肝其华在爪”及“肝为风性，善行而数变”等，这些经典论述对临床判断病情当下何为主要矛盾很有具体指导性意义。本方养肝血、滋肝阴、清肝热、平肝阳，意在调整肝之气交。对于血热型：①初发或伴有咽痛或因感冒而再发者，用基本方加金银花、连翘、玄参、桔梗、枇杷叶、桑白皮、石斛、白茅根等；②女性经前期皮损加重、潮红，伴情绪不佳、烦躁易怒者，需在基本方的基础上以芍药、甘草、大枣加茯苓、酸枣仁、炒白术、益母草等调之；适量给予郁金、柴胡、牡丹皮、赤芍，散气之郁、清血之热，要点是以调和为主；③因停用激素药或其他外用药而皮损加重者视情况给予不同处理。对近期才停内服激素者，需要考虑是否中西药同服后再逐渐撤停激素，以免引发“红皮病”而伤及其他组织；对于一般反弹者，也需根据患者自身体质情况酌情给药，若体壮伴热甚者，可以考虑给予羚羊角粉、生石膏等；体壮热不甚但皮损潮红者，可用基本方加生熟地、山萸肉、丹皮、赤芍、金银花等；伴气虚血亏者，给予生黄芪配当归、太子参等；伴有哮喘者，给予瓜蒌、薤白、石斛、芦根等；血燥而痒甚者，用基本方加白鲜皮、天冬、麦冬、玄参等[3]。

2.1.2 一贯煎 清代名医魏之绣的《续名医类案》首载此方，功善滋阴养血疏肝。实验研究表明，一贯煎通过影响机体调节的多重机制、多靶点的药效作用位点，如常规抗炎、利胆、保肝药效外，还具有调节肝细胞代谢、影响机体红细胞免疫、特异性免疫、平衡中枢神经递质分泌等多方面分子生物药效机制[4]。临床可用于治疗肝胆、皮肤、妇科、精神疾患、运动疲劳等多种疾病[5]。已报道魏雅川运用一贯煎加减治疗1例掌跖脓疱病伴指骨损害的医案。患者经过9个月的治疗，在皮损明显好转的同时，指骨骨质损害亦得到明显修复[6]。魏雅川在运用时，常将此方与清营汤、青蒿鳖甲汤合方加减化裁为用，以加强清透热邪之力，调节肝肺的气交平衡。

2.1.3 银屑康颗粒(京药制字Z20060001) 银屑康颗粒是魏雅川与卢贺起研究员共同研发的纯中药制剂，由当归、醋鳖甲、醋龟板、牡蛎、赤芍、紫草、甘草等组成。银屑康治疗银屑病的关键是通过滋补肝肾之阴润肺生津，达肝肺气交协调之目的，实现治疗肝阴不足、血虚风燥、肌肤失养而出现的银屑病复杂病症[7]。对于本制剂的药理机制，已有一定的实验研究进展。经过采用咪喹莫特诱导小鼠皮肤银屑病病样改变模型的实验证实，其部分药效机制是通过调节特异性免疫(适应性免疫)、红细胞免疫(非适应性免疫)对应指标，实现减轻皮损的免疫炎症程度及过度角质细胞增生，达到临床治疗效果，并具有调节与精神状态、情绪、睡眠等密切相关的MAO类、氨基酸Glu、GABA等中枢神经递质的分泌，缓解改善影响银屑病发病或加重的精神因素[7]。特别值得一提的是，此种剂型的制作技术可使中药饮片中的骨胶原、多糖等有效成分充分提取，且颗粒剂服用方便，适合患者长期服用，因而具有比传统门诊水煎剂更好的疗效。

魏雅川博采众方，不拘门户，认为中医历代名著中的许多名方都可作为治疗银屑病的参考方，平时要熟烂融会于心，临证方有源头活水，才能圆机活法。她精选32个银屑病参考方，总结收录在《银屑病中医诊治彩色图谱》[8]的附录中。如具有祛风利肺作用的消风散(《和剂局方》)、防风汤(《济生方》)、疏风清热饮(《医宗金鉴》)；可以清热调肝的凉血四物汤(《丹台玉案》)、柴胡清肝散(《寿世保元》)、九味柴胡汤(《保婴撮要》)；能够滋阴润燥的养血润肤饮(《外科证治全书》)、生血润肤饮(《沈氏尊生书》)、活血润燥生津散(《成方切用》)；具有除湿作用的清肝渗湿汤(《医宗金鉴》)、萆薢渗湿汤(《疡科心得集》)、紫草饮(《寿世仙丹》)等，可供治疗不同类型银屑病时参考运用。

2.2 常用药对

2.2.1 瓜蒌与薤白 受《金匮要略》中瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤的启发，魏雅川认为瓜蒌与薤白相伍为用，可宽胸利肺，改善肺与自然环境的“气交”运动，亦可用于银屑病的治疗，且薤白通阳对于病久阳气萎顿之人，能够振通阳气。

2.2.2 金银花与连翘 取自《温病条辨》中的银翘散和清营汤。金银花甘寒芳香,既可清风温之热，又可解血中之毒；连翘可去上焦诸热，消肿散结，为治疮之要药，两者伍用具有良好祛风清热透表之功用。对于风邪较盛的患者，可酌选防风、秦艽、荆芥穗、桑叶、菊花等祛风而不伤阴，以促进肺的气交恢复正常。

2.2.3 枇杷叶与桑白皮 取自枇杷清肺饮，该方见于祁坤的《外科大成》和《医宗金鉴》。两者均禀金秋之气，性寒能清，可肃降肺气，又恰合中医“以叶治肺”和“以皮治皮”的理念，两者相配具有宣肺利气、清热化湿的作用。

2.2.4 生地与当归 取自《柳州医话》中的一贯煎，生地、当归相伍为用可养肝血清肝热，使当归养血而不助热，常配用枸杞以增强养肝之效，以改善肝与外界人文环境所进行的“气交”运动。对于性格敏感、精神焦虑等患者又常在此基础上配以百合、合欢花等调畅情志。

2.2.5 生薏苡仁与土茯苓 取自《寿世仙丹》中的紫草饮和《疡科心得集》中的萆薢渗湿汤，二者合用有增强健脾利湿之效，多用于肝肺气交失调兼夹湿邪的患者。因风胜湿，苦燥湿，淡渗湿，芳香化湿，故而又可依据患者证候特点，酌选不同之法以除湿，特别是滋阴利湿亦较为常用。

2.2.6 鳖甲与龟板 取自《温病条辨》中的三甲复脉汤。鳖甲为背甲，龟板是腹甲，均能入肝肾经脉。鳖甲长于软坚透热，龟板长于滋阴补血，二者合用具有良好的滋补肝肾、潜阳软坚作用。对于久病肝肾阴津不足、皮损坚硬肥厚的银屑病患者，魏雅川常运用此药对，亦经常与生牡蛎同用。此外，芦根-白茅根、紫草-茜草、桃仁-红花、丹皮-赤芍等药对也是经常运用，临床效果明确。

2.3 用药禁忌

魏雅川认为银屑病是自身免疫病，病在内不在外，但因病损在皮肤，故银屑病在中医归于皮肤病，中医的皮肤病原归于外科，而中医外科的古老方药中不乏一些有毒药物，如雄黄、轻粉、樟丹等，这些药都曾作为外用杀虫止痒药被广泛使用，甚至用于银屑病。因该类药物具有细胞毒作用，可以控制表皮细胞增生，初期外用可有一定(有明确)疗效，所以(甚至)现在仍然有人以“祖传秘方”的名义使用。应该知道，这类含有砷、汞、铅等重金属元素可以损害神经组织，影响血细胞发育，抑制机体免疫功能，属毒性药物，经常给患者使用会造成本不该发生的痛苦，给后期治疗造成难以估量的麻烦。银屑病不是癌症，没有必要使用这些细胞毒类药物。此外，雷公藤、昆明山海棠、青黛等一些具有糖皮质激素作用或单一免疫抑制剂作用的中草药，也不易长期使用。大量的证据已经证实，长期使用这类药物后，一旦停用容易出现病情反弹，会使皮损加重。虽然极少数患者在短期内使用获效，但绝大部分是初次使用有效，而后效果不明显且停药后反弹，所以不要图一时疗效而长期使用此类药物。

3 结语

传承守正是提高中医临床诊治能力的重要途径。作为第六批全国老中医药专家学术经验传承人，笔者管窥一斑，简要介绍了魏雅川对银屑病病机的认识和用药经验。正如魏雅川所说，传承需要学习，守正更需要学习，只有不断吸取新知识，提高理论认识，才能判断何为“正”，真正做到“守正”。中医需要发展，前提就是“守正”，守正中医的“辨证论治”，是临床治疗银屑病取得疗效的前提。