周仲瑛从风痰辨治癫痫的临证思路与经验*

李 柳，叶 放，夏 飞，吴勉华，周仲瑛

(1. 南京中医药大学第一临床医学院，国医大师周仲瑛传承工作室， 南京 210023； 2. 南京市中医院脑病科，南京 210022)

癫痫是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以脑神经元异常过度放电引起突发短暂的中枢神经系统功能失常、反复痫性发作为特征。由于其致残率高、病程长，反复发作会给患者个人、家庭和社会带来沉重负担，中医称癫痫为“痫证”“羊痫风”等。国医大师周仲瑛教授是我国著名的中医学家，从事中医内科临床工作70年，其在急难病症的辨治方面积累了丰富的经验。其主张辨证应首重病机，创建并实践中医病机辨证体系[1]。我们在跟师学习中发现其从风痰立论，取得了良好的临床效果。现就将其从风痰辨治癫痫的临证思路与经验作一初步探讨。

1 主张“风痰内闭、神机失用”为癫痫的核心病机

周仲瑛根据多年临床实践经验指出，癫痫主要责之于风、火、痰、瘀、虚等病理因素，其中尤以风痰作祟最为关键，“风痰内闭、神机失用”是癫痫的核心病机。即使是癫痫休止期，虽然症状不显著，但是“风痰内闭”的宿根仍然存在。癫痫之所以反复发作，皆因积痰内伏、经风火触动、痰瘀互结、上蒙清窍而致。

对于各种脑病的病机辨识，周仲瑛都非常重视“风”这一病理因素[2]。所谓高巅之上唯风可达，癫痫致病的“风”当为内风、肝风。盖肝为风木之脏，体阴而用阳。属实者为肝阳化风或热极生风；属虚者多因水不涵木，虚风内动。风为百病之长，兼夹致病，内风挟痰、瘀、热诸邪，循经上扰清空，造成气机逆乱，神机失用。另一方面，历代医家多主张痰邪为患致病，如《医学正传》有“痫病独主乎痰”一说[3]。痰为津液所变，或因先天禀赋不足，或久病体虚，致脏腑亏虚、功能失调，如肺失输布、肝失疏泄、脾失健运、肾失气化则易津凝液聚为痰；或因过食肥甘厚味，损伤脾胃生痰；或气郁化火，炼液成痰；痰邪随风上蒙清窍，导致元神失控，故风痰在癫痫发病中至为重要。

2 癫痫之风痰内闭的病机特征探析

2.1 胶固难化

风痰互结，一阴一阳，无形之风邪依附于有形之痰邪，相互搏结。风动痰升，内风挟痰，上蒙清窍，横窜经络，闭阻脑窍，缠绵难愈。《冯氏锦囊秘录》谓：“若夫寒痰、湿痰、热痰则易治，至于风痰……则难治也，胶结多年。[4]”

2.2 多脏同病

风善行而数变，游走全身，痰亦随气上下无处不到，可内及脏腑也可外流骨节经络，故表现为病位泛发。《三因极一病证方论》谓：“夫癫痫病……脏气不平……闭塞诸经，厥而乃成。[5]”病位虽然在脑窍，脏腑功能失调是其重要的病理基础。五脏之中，与心肝脾肾关系密切，盖因心主神志，肝主情志，诸风掉眩皆属于肝，脾为生痰之源，脑为髓海，肾主骨生髓。

2.3 多证杂陈

头为诸阳之会，邪聚易化热生火，在风痰内闭的基础上，进一步可表现为风火相扇、痰火上扰、瘀热阻窍等，风阳痰火与气血阻于脑窍，导致邪阻清空，神机失用。痫病反复发作，久病多瘀；或因外伤、产伤致经络不畅，瘀阻脑络。痰瘀互结，痰浊阻滞脉道，妨碍血行则滞留成瘀；瘀阻脉道，水津失其输布则聚成痰，两者凝结胶固使病情更是迁延难愈。另一方面，病程既久，脏腑功能失调愈加明显，临证以心肝火旺和肝肾阴虚(火郁伤阴)多见，亦可见心肾亏虚、心胆虚怯、肾精不足等，因清阳失养而致元神失用。

3 癫痫之风痰内闭的病证特点

癫痫发作时患者会突然出现神识不清甚至昏倒、不省人事、四肢抽搐、两目上视、牙关紧闭、口吐涎沫、喉中有声等证候，此为典型之风痰蒙窍、神机失控之表现。在休止期，因人而异，症情表现多端。风痰上扰常见头昏、头晕、头胀；风痰阻络可有手足拘急抽搐、肢麻舌强、活动不利；风痰挟火上炎可见面赤身热，急躁易怒，口苦咽干，咳痰不爽，便秘溲黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数；风痰瘀阻可见头痛痛有定处，头面、肢体抽动，口唇暗紫，舌质暗红或有瘀斑，脉涩或弦；肾虚肝旺、内风暗动可见头晕目眩，五心烦热，腰膝酸软，两目干涩，舌红少津，脉细数；心脾两虚、痰湿内盛可见神疲乏力，少气懒言，呕吐涎沫，纳差便溏，舌质淡，苔白腻，脉濡滑或弦细滑。

4 治疗当分清标本虚实主次，缓时未必尽补虚

癫痫发作期多实或实中夹虚，而休止期多虚中夹实。实者当辨风、痰、火、瘀之偏重，虚者则当区分心、肝、脾、肾之盛衰。“发时治标，平时治本”虽为一般治则，但因病势的轻重、发作的频率和持续时间、发作间隔时间的长短，因人而异，各有不同。

周仲瑛指出患者就诊时多在休止期，因此在辨证时不必绝对地划分发作期和休止期，而应根据具体症情明确治疗主次地位，即主张“发时未必皆实，故不尽攻邪，当治标顾本；平时未必皆虚，亦非全恃扶正，当治本顾标”[6]的辨治思想，即休止期不可一味追求补益。一方面该病以青少年(壮年)为主要发病人群，参合疾病本身表现的症状，确以实证表现居多者应以祛邪为重；另一方面，“风痰”宿根的存在导致疾病反复发作，强调祛风化痰应是贯穿治疗始终的基本治法。在症情稳定的休止期着力祛除病邪，促进患者向愈，体现“祛邪即是扶正” “邪去则正气自复”之义。

5 基本方探析

常采用复法制方。除祛风化痰基本治法外，常与息风止痉、化痰祛瘀、清心平肝、滋养肝肾等法并用。临证依据病机证素主次，或病机兼夹、复合情况，配伍使用平肝潜阳、息风清火、凉血散瘀、补益心肾、健脾养心等法。

周仲瑛辨治癫痫常用基本方：天麻10 g，钩藤15 g，白蒺藜10 g，全蝎5 g，广地龙10 g，炙僵蚕10 g，胆南星10 g，法半夏10 g，川芎10 g，郁金10 g，丹参12 g，白薇15 g，石菖蒲10 g，牡蛎30 g(先煎)，生石决明30 g(先煎)，生地12 g，知母10 g，麦冬10 g。此方由定痫丸(《医学心悟》)、天麻钩藤饮(《中医内科杂病证治新义》)、大川芎丸(《宣明论方》)、菖蒲郁金汤(《温病全书》)等加减化裁。方中天麻、钩藤、白蒺藜、全蝎、广地龙平肝息风、祛风和络；僵蚕、胆南星、法半夏化痰；此2组药针对“风痰内闭”的基本病机而设；川芎、丹参活血化瘀；白薇清热泻火；石菖蒲、郁金芳香开窍、清心凉血；牡蛎、石决明平肝潜阳；火郁易伤阴，配伍生地、知母、麦冬滋阴泻火。临证根据病机主次，以基本方中药物为基础，随证加减治之。

5.1 依据病机证素加减

如肝郁气滞者酌加醋柴胡、制香附、赤白芍、枳壳；风阳上扰者加豨莶草、苦丁茶；郁火上炎者加黑山栀、丹皮、夏枯草、炒黄芩、菊花；痰热内蕴者加天竺黄、竹沥水、青礞石；瘀热阻窍者加水牛角片、赤芍、丹皮、大黄、泽兰；瘀血阻窍者加用鬼箭羽、水蛭、炮山甲、桃仁；火郁阴伤者加白芍、阿胶、玄参、天花粉、石斛；心肝火旺者加珍珠母、龙胆草、黑山栀、丹皮、紫贝齿；肝肾阴虚者加熟地黄、枸杞子、山萸肉、女贞子、旱莲草；心脾两虚者加党参、太子参、焦白术、茯苓、炙甘草、黄芪、山药；心肾阴虚者加远志、五味子、熟枣仁、女贞子、旱莲草。

5.2 依据主症加减

如四肢麻木瞤动者加鸡血藤、片姜黄、路路通等；纳差者加谷麦芽、陈皮、砂仁等；寐差者加熟枣仁、茯神、夜交藤、珍珠母、紫贝齿等；痰多者加竹沥水口服液；乏力心慌者加黄芪、五味子、天冬等。

5.3 随病机侧重不同主方的变化

不同个体病机会有兼夹、复合和转化，某些阶段这些兼夹病机可能成为主要矛盾。病程的不同阶段，针对的主要矛盾不同。为切合这种动态变化，个体的治法方药也随之改变。如肝阳上亢为主，天麻钩藤饮合基本方加减；肝气郁结为主，柴胡疏肝散合基本方加减；瘀热阻窍为主，犀角地黄汤合基本方加减；心肝火旺为主，龙胆泻肝汤合基本方加减。

6 用药特色

6.1 重视虫类药物的使用

癫痫病邪深伏脑络，致使病情反复发作，缠绵难愈。虫类药血肉有情之品，性味辛咸，辛能入络散结，咸能入血软坚，通络散结作用更强，具有搜风豁痰、祛风止痉之功，其力非草本药所能代替。前人有言：“风邪深入骨骱，如油入面，非用虫蚁搜剔不可为功”。故而周仲瑛在脑病属痰瘀阻络者，喜在辨证基础上加用虫类药物，常用药如僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙、蝉蜕等。

6.2 郁金、白矾对药配伍

郁金清心热而开心窍，活瘀血而化痰浊，入气分而解郁，配白矾之澄清坠浊以祛痰，此即《医方考》所载“白金丸”。二药合用豁痰开窍，癫痫、惊狂可治，周仲瑛在临床常变通在处方中伍入矾郁金。

6.3 马钱子、地龙对药配伍

地龙性味咸寒，归肝、脾、膀胱经，清热定惊、通络、平喘、利尿。马钱子性味苦寒，有大毒，性峻力猛，有通络止痛、散结消肿之功。此配伍是受《医林改错》主治痫症的龙马自来丹所启发。原文载：“每晚先服黄芪赤风汤一付，临卧时服丸药(即龙马自来丹)一付。吃一月后，不必服汤药，净吃丸药，久而自愈。[7]”周仲瑛的经验方中即有地龙一味，考虑到马钱子有大毒不易入汤剂，故常以科研用药复方马钱子胶囊配合汤剂使用，主要针对体质壮实、风痰瘀阻者。

6.4 善用羚羊角粉

羚羊角性味咸寒，归肝、心经，平肝息风，清肝明目，清热解毒。周仲瑛在临证治疗癫痫常用散剂与汤剂配合，常用散剂处方：羚羊角粉0.3 g，蝎尾粉0.3 g，天麻粉0.3 g，混匀用竹沥水10 ml 调服，每日2次。《本草衍义》云：“竹沥行痰，通达上下百骸毛窍诸处……为痰家之圣剂也。[8]”用之调药，以加强祛痰之功。

7 典型病案

杨某某，男，13岁，2007年3月15日初诊：去年10月6日突发手足抽搐，神志不清，口吐黏沫，牙关紧闭，先后大发作5～6次，小发作频多，发无定时，每次多则5～6 min，少则1～2 min，发后有短暂神志不清,头昏、寐差易醒，二便尚可，苔淡黄薄腻，质暗紫，脉弦滑。2001年曾有头部外伤病史，西医诊断癫痫，服西药控制不佳，中医诊断痫病，病机为心肝火郁、风痰瘀阻。处方：天麻10 g，钩藤15 g，炙僵蚕10 g，炙全蝎5 g，制南星10 g，广地龙10 g，法半夏10 g，丹参15 g，黄连4 g，知母10 g，生石决明(先煎)30 g，珍珠母(先煎)30 g，天冬10 g，麦冬10 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

2007年4月5日二诊：最近癫痫发作4次，发时神昏不清，昏迷约5～6 min，左上肢、右下肢抽搐，口吐白沫，牙关紧闭，发后困倦欲寐、乏力，纳可，不发时如常人。苔薄黄腻，质暗，脉弦滑，其病机为风痰内闭、瘀阻神机。3月15日处方加石菖蒲9 g，矾郁金10 g，远志5 g，白薇15 g，丹皮10 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

2007年7月6日复诊：近3 d未发，近周曾在凌晨睡梦中发病，约持续1～2 min，意识不清，手足抽搐，面色青紫，吐沫不多，发后头昏微痛，面黄不华,苔薄黄质红，脉细滑，其病机为风痰内闭、痰阻清空、心脾两虚。处方：天麻10 g，钩藤15 g，白蒺藜10 g，川芎15 g，法半夏10 g，炙僵蚕10 g，炙全蝎5 g，广地龙10 g，制南星10 g，石菖蒲10 g，制远志5 g，广郁金10 g，太子参12 g，大麦冬10 g，茯苓10 g，焦白术10 g，白薇15 g，珍珠母(先煎)30 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

2008年2月14日复诊：近2周仅发作2次，发时吐沫、抽搐，约80 s后清醒，发作后头晕疲劳,纳可，寐差燥热多梦，大便烂每日2行，小便正常,苔黄薄腻，质暗紫,脉细滑，其病机为风痰瘀阻、心肾两虚。处方：天麻10 g，白蒺藜10 g，川芎10 g，法半夏10 g，炙僵蚕10 g，炙全蝎5 g，广地龙10 g，丹参15 g，制南星10 g，石菖蒲10 g，广郁金10 g，太子参10 g，大麦冬10 g，五味子5 g，茯苓10 g，焦白术10 g，淮山药15 g，熟枣仁25 g，煅龙骨(先煎)20 g，煅牡蛎(先煎)25 g，白薇15 g,14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。2011年4月因鼻衄复诊，自诉癫痫经治3年未发。

按语：癫痫主病之脏在于心肝涉及脾肾，以“风痰”为病理核心，涉及火(热)、瘀、虚等。本例患者为年轻男性，既往有明确头部外伤病史，有典型的发作症情表现，故癫痫诊断无误，辨证重在风、痰、瘀。首诊周仲瑛从心肝火郁、风痰瘀阻的病机入手，选用天麻、钩藤、全蝎、地龙平肝息风；僵蚕、南星、半夏祛风化痰；丹参活血通络，安神宁心；黄连“最泻火，亦能入肝，大约同引经之药，俱能入之，而入心，尤专经也”[9]，合石决明、珍珠母平肝潜阳，安神定惊；火郁伤阴，知母清热泻火兼生津，天冬、麦冬养阴息风。二诊时加入石菖蒲、矾郁金、远志加强化痰开窍安神，白薇、丹皮清火除热。陶弘景言：“白薇疗惊邪、风狂、庢病”[10]，诸药合用，药证合拍，癫痫发作次数开始减少。发病日久，虚实夹杂，再结合面色不华等症情表现，痰邪作祟因脾虚而起，转从“风痰内闭、痰阻清空、心脾两虚”治疗。在基本方之上加太子参、麦冬、茯苓、焦白术益气养阴，健脾化痰，标本兼顾。治疗8个月后病情稳步好转，根据寐差多梦、燥热不宁等新症状，结合苔脉考虑心肾两虚，继予祛风化痰、化瘀通络基本方为主，兼太子参、麦冬、五味子益气养阴生津；茯苓、焦白术、淮山药补气宁心，补益脾肾；熟枣仁养血宁心、安神助眠，合龙骨、牡蛎重镇安神、益肾镇惊。经治3年癫痫未发，实属良效。此案例体现周仲瑛所提倡的以“病机”为核心的辨证论治，根据症情、病理因素、病位病性的变化，把握病机的交叉复合，证随机转，法随机立，真正体现出中医“辨证论治”的灵活性与特色性[1]。