锦红汤在感染性疾病中的应用及效应机制研究*

张 文，方邦江,△，卜建宏，叶苗青，邬鑫鑫，孙术婷，范 甜

(1. 上海中医药大学附属龙华医院急诊科, 上海 200032； 2. 湖北中医药大学中医临床学院, 武汉 430061； 3. 上海中医药大学附属市中医医院, 上海 200071； 4. 陕西省中医医院, 西安 710004； 5. 湖北民族大学医学部，湖北 恩施 445000)

感染性疾病主要是由病毒、细菌、真菌等病原微生物所引起的临床病证，严重威胁着人类生命健康，给家庭、社会带来了沉重的负担。现代医学治疗主要是使用抗生素，而抗生素的过度使用和不恰当应用已造成严重的抗生素滥用问题，同时也是对医药资源的一种浪费[1-2]。中医药治疗感染性疾病具有减少耐药菌产生、防治多重感染和减轻炎症反应等多方面优势，因此寻找或研发治疗感染性疾病的中药方剂，已成为目前感染性疾病防治研究的热点和趋势。

锦红汤是上海中医药大学附属龙华医院已故国家非物质文化遗产顾氏外科奠基人顾伯华教授在中医药治疗外科炎症性急腹症临床经验基础上，根据中医“六腑以通为用”的理论，在复方大黄牡丹汤基础上，精简化裁研制而来的验方，具有清热解毒、行气通腑、活血消肿的功效。锦红汤在临床应用已近50年，广泛用于治疗急性阑尾炎、胆道感染、脓毒症等各种感染性疾病且疗效确切，并具有显著减少或替代抗生素使用的作用[3-4]。本文综述锦红汤治疗感染性疾病理论基础、临床应用和效应机制相关研究进展，以冀对临床应用中医药治疗感染性疾病起到借鉴作用。

1 从“温热病”论治感染性疾病

汉·张仲景的《伤寒论》六经辨证奠定了中医感染性疾病的辨治基础；吴有性的《温疫论》提出初起邪在膜原，随传出表、入里表里分传等9种传变的辨证方法；清·叶天士《温热论》提出卫气营血辨证，吴鞠通提出三焦辨证体系。感染性疾病病机复杂，证型多样，往往伴有发热，多属于中医“温热病”范畴。其病机主要为毒邪内侵、正气虚损，临床表现有明显的阶段性，早中期多表现为里实热证，继而出现闭窍、动风、动血等临床表现，与现代脓毒症、肺部感染、胆道感染等感染性疾病临床表现一致。张俭等[5]对74例脓毒症患者分析发现，单纯实证者18例 (24.3%)，虚实夹杂者56例 (75.7%)。在单纯实证组中，热毒是最重要的要素；在虚实夹杂组中，热、瘀、痰是最重要的要素。罗胜等[6]对141例多重耐药菌肺部感染患者资料进行分析后确定了6 种主要证候类型，其中实证(包括风热犯肺、痰热壅肺、肺胃热盛、热闭心包4证) 占80. 00%，而痰热壅肺证比例尤为突出占38. 62%。

2 从“通腑泻下”法探讨锦红汤的理论基础

通腑泻下法是中医八法之一，主要是指运用有泻下作用的药物，达到通导大便、消除积滞、荡涤实热等目的的治疗方法。《黄帝内经》有“温者清之” “实者泻之”的治疗原则。张仲景对“温热病”提出汗、吐、下、清4种排除毒素的疗法。张子和强调下药用之得当，可以起到补药的作用。吴有性提出了“逐邪勿拘结粪”[7]。杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中指出：“温病其邪在里，由血分而发出气分，下不厌早。[8]”

锦红汤由大黄、大血藤、蒲公英组成，方中大黄为君药，具有泻下攻积、泻火解毒、活血祛瘀、清泄湿热的功效，是清热通下之要药；大血藤清热解毒、活血祛风止痛，能增强大黄清热泻下之功；蒲公英长于清热解毒消痈，与大黄、大血藤配伍能增加全方清热泻下利湿的功效。其一，锦红汤治疗感染性疾病主要目的不在于祛除结粪而在于祛除热毒；其二，锦红汤具有调畅气机的功效，“六腑以通为用”，此方能通利泻热，解除郁闭，调畅气机；其三，锦红汤能推陈出新，促进气血运行，虽非补药而功似补药。《儒门事亲》曰：“损有余乃所以补其不足也……下中自有补。[9]”最后，锦红汤有泻下存阴之功，感染性疾病最易伤阴、耗液、动风，“留得一分津液，便有一分生理”[10]。总之，全方共奏通腑泻下、通便泻热、护其津液之功。

自上个世纪50年代开始，在顾伯华指导下应用锦红汤对化脓性阑尾炎、胆囊炎等急腹症患者进行治疗取得了一定进展，并获得上海市重大科学技术进步奖，充分验证了通下方剂锦红汤能有效控制和逆转感染性疾病的恶性发展。

3 锦红汤治疗感染性疾病的临床应用

根据“温病下不厌早”的治疗思想，本团队临床应用具有 “通腑泻下”功效的锦红汤，治疗胆道感染、脓毒症、急性胰腺炎合并感染等感染性疾病疗效显著。朱玲等[11]临床对60例脓毒症患者分为给药组和对照组，发现应用加味锦红汤的治疗组有效率达83.33%，患者中医证候积分下降，血清肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF-α)、白细胞介素(interleukin-10，IL-10)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平下调，由此得出锦红汤能通过抑制过度炎症反应有效防治脓毒症。孙丽华等[12]临床对60例脓毒症早期心肌损伤患者分为给药组和治疗组，发现给予锦红汤的治疗组心肌肌钙蛋白Ⅰ、B型脑利钠肽、血清降钙素原、超敏CRP和血浆内毒素水平降低，患者的急性生理与慢性健康评分系统 Ⅱ 评分、序贯器官衰竭评分降低，由此得出锦红汤能有效保护脓毒症早期出现的心肌损伤，改善患者心功能。林天碧等[13]用锦红片治疗肝胆湿热证胆石病术后患者，结果表明此方可缩短发热时间、减少抗生素使用，加快肠功能恢复。高炬等[14]用锦红片治疗急性胆道感染患者研究表明，此方能缓解临床症状和体征，并能显著缩短病程。牛颖等[3]对61例急性胆源性感染全身性炎症反应综合征患者给予锦红汤治疗，发现治疗后患者TNF-α、IL-6、IL-8、一氧化氮(Nitric Oxide，NO)水平升高，血浆 IL-2水平降低，得出锦红汤能抑制全身过度炎性反应，维持机体免疫功能的相对稳定。许文捷等[15]用锦红汤治疗重症急性胰腺炎患者结果表明，此方能显著降低患者血浆中炎性介质水平，保护黏膜屏障，进而防止细菌和内毒素移位入血，避免对机体造成“二次打击”，从而促进患者康复。李炯等[16]对急性胆源性胰腺炎患者给予锦红片治疗，发现此方能显著降低患者的血清胆红素含量，缓解临床症状与缩短病程。

4 锦红汤治疗感染性疾病的效应机制研究

4.1 锦红汤调节细胞因子

TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10、IL-2、干扰素-γ等细胞因子失衡是感染性疾病发病过程的重要机制。TNF-α作为免疫调节和炎症反应的中心介质之一，参与一系列“次级”炎性因子如IL-6、IL-8等的释放，导致炎症、组织损伤和凝血等过程。动物实验表明，锦红汤对重症急性胰腺炎、急性胆道感染、脓毒症模型血清的TNF-α、IL-6、IL-8等炎症因子水平均有显著降低作用，达到抑制过度炎症反应的效果[17-19]。另外，锦红片可显著提高急性胆道感染大鼠IL-2水平[17-18, 20]。综上所述，锦红汤能调节细胞因子，抑制炎症免疫反应。

4.2 锦红汤清除炎症介质

CRP是急性炎症状态下血液中最常见的一种非抗体性蛋白质，由肝脏合成，可为各类感染性疾病诊断、治疗、监测提供重要信息[21]。在急性胆道感染大鼠模型中，CRP增加显著，达正常的数百倍，并且与机体炎症程度呈正相关，应用锦红片治疗后CRP显著降低[17, 22]。在脓毒症大鼠模型中，锦红汤同样能下调造模后升高的CRP水平[19]。

NO是新的第二信使和神经递质，也是一个活性自由基，参与调控多种急慢性炎症反应与细胞免疫反应，介导细胞毒性[23]。锦红汤治疗急性胆道感染大鼠研究发现，锦红汤组血浆NO含量与同时间点模型组比较均明显下调[22]。综上所述，锦红汤治疗感染性疾病的机制与其干预炎症介质CRP、NO密切相关。

4.3 锦红汤抑制肠道黏膜细胞凋亡

感染性疾病过程中，肠上皮细胞凋亡增多，隐窝增加，黏膜通透性增高，肠道内环境稳态失衡。肠黏膜上皮细胞凋亡与丝裂原活化蛋白激酶信号通路调节密切相关，其下游Jun氨基末端激酶(Jun N-terminal kinase，JNK)信号通路、细胞外信号调节激酶(Extracellular signal regulated kinase，ERK)信号通路、p38信号通路都可被激活。JNK信号通路激活后，能通过调控细胞内源性凋亡途径中抗凋亡基因bcl-2和促凋亡基因bax的表达介导细胞凋亡。研究表明，锦红片能抑制急性胆源性感染大鼠JNK、p38及ERK mRNA表达和降低本底及磷酸化JNK及p38蛋白，下调其促凋亡蛋白 bax表达，上调抗凋亡蛋白bcl-2表达，阻断肠黏膜上皮细胞的过度凋亡，从而维护肠上皮机械屏障的完整，减轻急性胆道感染所致的肠损伤[24-25]。

4.4 锦红汤抑制肠道细菌/内毒素移位

肠道菌群在感染性疾病条件下可以穿过相对完整的黏膜上皮进入组织，到达肠系膜淋巴结、脏器和血流，引起肠源性感染即细菌易位[26]。内毒素广泛存在于革兰氏阴性菌细胞壁的最外层结构中，分子比细菌小，感染性疾病时更容易穿过黏膜屏障出现内毒素血症[27]。在急性胆道感染大鼠模型中，锦红汤能抑制肝、脾、肠系膜淋巴结中细菌的移位, 并降低血浆内毒素含量[14]。锦红汤也能显著降低梗阻性胆管炎外周血内毒素含量[28]。综上所述，锦红汤治疗感染性疾病机制与其抑制肠道细菌/内毒素移位密切相关。

4.5 锦红汤调节免疫细胞

CD3+、CD4+及CD8-均是T淋巴细胞主要的表面抗原标志物，已普遍用于感染性疾病免疫功能评估[29]。辅助性 T 细胞分子表型为CD3+CD4+CD8-, 能促进 B 细胞、T细胞和其他免疫细胞的增殖与分化，诱导和增强免疫应答。抑制T细胞分子表型为CD3+CD4-CD8+，抑制T细胞、B细胞的功能，起免疫调节的负反馈作用。锦红汤治疗梗阻性胆管炎大鼠结果显示，锦红汤能明显上调梗阻性胆管炎大鼠CD3+CD4+含量，从而改善降低的免疫功能[28]。

胸腺是机体的细胞免疫中枢，T细胞在胸腺内分化、发育、成熟后释放入血，维持外周T细胞稳定。在感染性疾病中，可发生大量胸腺细胞凋亡[30]。用锦红片治疗胆管炎大鼠研究发现，与胆总管单纯结扎组比较，模型组胸腺质量明显降低，胸腺指数降低，胸腺皮质变薄，胸腺细胞密度降低，凋亡指数增高, 并出现大量典型的凋亡小体，锦红片治疗组胸腺质量及胸腺指数明显高于模型组[28, 31]。综上所述，抑制胸腺细胞的过度凋亡，维持机体细胞免疫功能的相对稳定。

4.6 锦红汤调节凝血功能

血小板作为感染性疾病的一个独立危险因子，其分泌、黏附、聚集功能在感染性疾病相关的炎症反应、器官损害和组织损伤方面起着至关重要的作用。在感染性疾病过程中，血小板活化、炎症因子和凝血物质会快速释放入血，参与调节机体的炎症和凝血过程[32]。动物研究表明，锦红汤能改善脓毒症小鼠血小板数量和聚集能力，下调P选择素和α颗粒分泌功能，发挥抗凝血与抗炎作用，从而有效缓解脓毒症[33]。

5 总结与展望

感染性疾病发病机制复杂、治疗困难，一直是当前医学界重要的研究课题。中医药治疗感染性疾病具有潜在的优势和不可替代性。半个多个世纪的临床实践与基础实验证实，中药复方锦红汤治疗感染性疾病临床疗效显著，具有多靶点、多途径地调节炎症与免疫、肠道细菌/内毒素移位、凝血等效应机制作用。然而，现阶段尚缺乏严格的随机双盲安慰剂对照等循证医学研究，一定程度上限制了此方在临床的推广应用，并且锦红汤的药效成分与配伍规律仍不明晰，制约了此方防治感染性疾病效应机制的深入探索。因此，本研究团队未来将在国家重点研发计划“基于‘截断扭转’策略的中医药防治脓毒症循证评价及效应机制研究”的支持下，通过大样本、多中心、随机安慰剂对照临床试验、药效物质研究和效应机制研究，进一步揭示中药复方锦红汤治疗脓毒症等感染性疾病的作用靶点与效应机制，阐释其关键药效物质与配伍规律，构建以锦红汤为代表方的中医药治疗感染性疾病数据平台及诊疗与预后评估系统，为政府决策提供卫生经济学评价依据，制定、优化与推广中医药治疗感染性疾病诊疗方案。