从“阴火”论析半夏泻心汤*

韩 冰，丁瑞丛,2，李 鲜

(1. 河南中医药大学第二临床医学院，郑州 450046； 2. 河南中医药大学第二附属医院，郑州 450000)

半夏泻心汤首见于张仲景的《伤寒杂病论》，“伤寒五六日……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，首次提出半夏泻心汤可用以治疗“痞证”。后《金匮要略》中言：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，又确定其病位在“心下”，且不仅可以治疗心下痞，还可以治疗呕吐下利。现代临床研究发现，其亦可用于治疗多种疾病中属上热下寒证者。本文从《脾胃论》中“阴火”理论着手，结合《黄帝内经》《伤寒论》中的相关论述，探讨其作用机理及临床治疗多种疾病的可行性。

1 元气与阴火的关系

《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》：“真气又名元气，乃先身生之精气，非胃气不能滋之。”又《脾胃论·脾胃虚实传变论》:“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”认为元气乃人体先天之气，脾胃之气的充足得以滋养先天之元气，元气依赖后天之气的给养。所谓阴火，李东垣在其著作《脾胃论》中解释为：“心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。”谓“阴火”乃为上逆之相火。《脾胃论·忽肥忽瘦论》云：“脾胃虚而火盛”“火与元气不两立，一胜则一负”，即二者对立制约。脾胃健运、元气充足时，则相火收敛，发挥其正常生理功能；脾胃虚弱、元气虚损时，则相火亢盛，上逆而为阴火，继而产生一系列病理变化。“若饮食失节，寒温不适……喜、怒、忧、恐，耗损元气”。“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘袭土位，故脾证始得”。受外感六淫、内伤七情、饮食、起居等因素的影响，脾胃受损，谷气下流，阴火得以乘袭土位。可知阴火形成的根源在于元气虚弱，即脾胃阳气的虚弱。

2 阴阳寒热与脾胃升降关系

2.1 阴阳寒热性质

以柯琴为代表的部分医家认为，半夏泻心汤证的病机在于阴阳升降失调，寒热互结于心下，在此基础上后世医家又将其阐述为水热互结于心下或痰热互结于心下。观点虽有不同，但总属阴阳失调、寒热互结，之后更是提出了“寒热错杂”之名并沿用至今。巢元方《诸病源候论》中言：“阴阳隔绝，脏腑痞塞而不宣，故谓之否。”可知张仲景言半夏泻心汤治疗寒热互结之痞证乃是阴阳寒热隔绝，不能交泰所致。而后人所提出的“寒热错杂”无非寒邪与热邪交结于一体[1]。但寒热性质原本就是对立制约的，寒邪与热邪侵袭人体可以见到寒热并存的现象，但是通常表现为一表一里、一上一下，我们从未见过寒热并存于同一部位的现象，如寒热同存肌表所致的表寒热证，寒热同郁上焦或同郁下焦所致的上焦寒热证与下焦寒热证。所以笔者认为，“半夏泻心汤治疗寒热错杂证”的说法尚不十分确切，并依据“阴火”理论认为，半夏泻心汤证实则为中阳虚衰、阴火上乘、寒热隔绝于中焦、不能交泰所致的上热下寒证。

2.2 脾胃升降关系

《素问·经脉别论篇》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾……水精四布，五经并行。”机体在正常情况下，脾胃之气充足，脾主升清，胃主降浊，阴阳升降调和，脏腑功能正常。《素问·天元纪大论篇》言“君火以明，相火以位”。心居于上焦阳位是为君火，下行以温肾阳；肾居于下焦阴位，寒水之脏，内寄相火，上行以滋心阴。生理情况下君火在心，主发神明；相火在肾，如“龙潜海底，雷寄泽中”[2]。若脾胃虚弱，元气不足，脾胃阳气下流，阳藏于阴，使相火旺盛，不归其本位则为阴火，上行可致上焦热盛、下焦虚寒。半夏泻心汤证原是小柴胡汤证误用攻下之法伤及中阳所致：(1)中阳被伤，谷气不得升浮，阳气虚衰，脾胃之气下流，心不主令，阴火上乘，则可见上焦热盛痞满；(2)脾胃居于中焦，为一身气机升降之枢纽。中气不足则轴运不行，心阳不得下行，故上焦热盛，可见心烦、呕吐；(3)中焦虚损，谷气下流，相火上乘，不归本位，则下焦肾阳虚衰，可见虚寒下利；(4)肾阳得益于心阳温煦，且心与小肠相表里，心阳不得下行，则肾与小肠皆寒，可见肠鸣辘辘、下利不止。

3 组方原则与临床应用

3.1 组方原则

半夏泻心汤证乃是小柴胡汤证误下后，脾胃虚弱、谷气下流、阴火乘袭土位所致的上热下寒证，临床常常表现为上焦热盛痞满与下焦虚寒下利并见。若一见热盛下利之象，便误认为属阳明湿热之证，一味以苦寒之药攻之，则易犯“实实虚虚”之误[3]。《脾胃论·阴病治阳阳病治阴篇》言：“若阴中火旺，上腾于天，致六阳反不衰而上充者……引而下行，天气降下，则下寒之病自去矣，慎勿独泻其六阳。”故治疗上应当温清并用，补气升阳以顾其本，清热畅中以祛其标。《黄帝内经》云：劳者温之，损者温之。盖温能除大热[4]。因而在组方中采用人参、半夏、干姜、大枣、甘草等甘温之品补气升阳，中阳充足，谷气升浮，阴火下行，归其本位，三焦气机运行得复，心阳得以下行，则上焦热盛得舒，下焦虚寒得缓，此举有“釜底抽薪”之效[5]。苦寒之黄芩、黄连与人参、大枣、甘草等甘温之药合用，减其苦寒之性，可降上焦已成之热，而不更伤脾胃之阳[6]。同时人参大补元气，干姜“守而不走”，温阳散寒，使下焦阴寒得散，则泻利自止。其配伍乃是主复中阳，兼清其热，使阴阳升降均复于中焦本位，则病愈人安。

3.2 临床应用

通过对其方证的分析，笔者认为临床凡因中阳所伤、阴火上乘所致的下焦虚寒、上焦热盛证均可运用半夏泻心汤治疗。同时可根据临床症状灵活变通，如胃热症状不重者可去黄芩，加炒白术以助升阳之效，加白芍以增降相火之功；若腹痛甚者则可去黄芩加芍药，取芍药甘草汤之缓急止痛之意；若呕吐症状较重者则可加生姜，以取小半夏汤止呕之力；若下利较重者可加炒白扁豆、炒薏苡仁、砂仁，寓以参苓白术散之健脾渗湿之意，以增温阳止泻之功。因《素问·通评虚实论篇》言：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”又《脾胃论》云：“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”故半夏泻心汤亦可治疗阴火困遏脾胃、清气不升所致之耳鸣耳聋，可酌加升麻、柴胡以增其升阳之效[7]。同时脾胃虚弱、阴血不足、阴火得盛、热伏于血脉、心受其所扰，可见心悸、不寐等症状，可在原方基础上酌加生地、丹皮等祛其伏火[8]。半夏泻心汤亦可以用来治疗反复发作性口疮，此类口疮与脾胃积热所致的实热性口疮不同，其病机为正气亏虚、虚火上扰。因正气不足故可见反复发作，可用半夏泻心汤清温并用，攻补兼施[9]。此外，便秘的病机总属“清阳不升、浊阴不降”，临床表现多寒热并见、虚实并见，因此可用半夏泻心汤燮理阴阳、调和气机以达通便之效[10]。以上皆为半夏泻心汤在临床上的应用，不必拘泥于某一疾病类型，凡因脾胃虚弱、元气不足、阴火上行所致的上热下寒证，均可取其加减治疗。

4 结语

半夏泻心汤证是因于脾胃所伤、中气不足、谷气下流、阴火上行所致的上热下寒证，其配伍总属寒热并用、清补兼施。采用主复中阳、兼清其热的方式补其元气，使谷气升浮，阴火得降，气机条达，热退泻止。当代复杂多变的社会形势，疾病的类型也是千变万化，但万变不离其宗，治病求本、辨证论治、异法方宜始终是中医治疗疾病的优势。因此，就要求我们在掌握疾病本质的同时，也要掌握方药的作用机理，临床选方用药不可拘泥于某一疾病类型，需准确辨证、灵活加减。笔者立足于“阴火”理论对半夏泻心汤证的病因病机、作用机理、临床应用做了系统阐述，以期能更好地应用于临床。