机器人辅助下腹腔镜前列腺癌根治术后麻醉恢复质量的临床分析

2021-03-29杨光郑曼田伟千李莎赵峰武红会季方兵

实用医学杂志 2021年4期

杨光郑曼田伟千李莎赵峰武红会季方兵

南京中医药大学附属医院麻醉科（南京210000）

前列腺癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，其发病率列男性恶性肿瘤第2 位，自2000年德国法兰克福大学利用达芬奇机器人完成世界上首例机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术（RALP），微创手术成为趋势［1-2］。机器人辅助下手术与普通腹腔镜相比，出血更少且术后的恢复更快，但机器人手术术前准备繁琐，初学者手术时间长，体位要求高，对机体影响大，可能会影响到患者的麻醉恢复质量［3-4］。为了更好的促进此类手术患者的术后快速康复，从麻醉方面来配合机器人辅助下微创前列腺癌手术的开展，本文旨在观察手术时间长短是否会影响到患者的麻醉恢复质量，以及麻醉苏醒时间是否和患者的手术时间，年龄以及体质量指数等存在相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用回顾性方法，选取2019年11月至2020年10月南京中医药大学附属医院（江苏省中医院）泌尿外科住院的前列腺癌患者60 例，所有患者皆选择在机器人辅助单孔腹腔镜下前列腺癌根治术（单孔RALP），年龄52 ～85 岁，体质量指数（BMI）18 ～31 kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA级）评分Ⅰ-Ⅲ级，排除合并有严重心，肺，脑功能不全及肝肾功能不全者，根据手术时间长短将患者分为两组，一组为手术时间≤2 h（S）共28 例，另外一组为手术时间＞2 h 以上（L）共32 例，选择同一组外科医生进行操作手术，并由同一组麻醉医生进行麻醉和评估。

1.2 方法患者入室后常规进行监测生命体征并进行保温处理，全麻诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚0.1 ～0.2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，维库溴铵0.07 ～0.12 mg/kg。麻醉维持采用静吸复合：丙泊酚2 ～4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.05 ～0.15 μg/（kg·h），七氟烷低浓度持续吸入，维库溴铵间断按需静脉注射，术毕接静脉镇痛泵，泵内镇痛药为舒芬太尼0.2 mg/kg配置生理盐水共100 mL，2 mL/h。术中全程有创动脉压监测，脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度40 ～60，间断采集动脉血进行血气分析，所有手术均采用达芬奇第四代最新xi 系统机器人辅助下进行单孔腹腔镜操作，术毕由同一组外科医生给患者伤口局部浸润0.375%罗哌卡因20 mL，术后送麻醉复苏室（PACU），对患者进行肌松监测四个成串刺激值TOF ≥0.9 并结合生命体征平稳行清醒拔管，拔管5 min 后再进行Ramsay 镇静程度评分，当评分达到2 分即可送出PACU，期间统计二组患者的清醒拔管时间、出PACU时间、术后疼痛评分（VAS）及胃肠道不良反应如恶心呕吐的次数。此外，以清醒拔管时间，出PACU 时间和VAS 评分代表麻醉恢复质量指标，统计其与患者的手术时间，年龄及身体质量指数（BMI）的相关性。

附Ramsay 镇静程度评分：共6 分，如果患者焦虑不安或激动，则给1 分；如果患者安静、合作并且具有良好的定向力，则给2 分；如果患者安静且只对指示做出反应，则给3 分；如果患者处于睡眠状态并且只对眉毛之间的轻微弹性刺激有反应，则给4 分；如果患者处于睡眠状态，并且对眉间轻度弹性刺激的反应较慢，则给5 分；如果患者处于睡眠状态并且对刺激没有反应，则给6 分［5］。

1.3 观察指标（1）清醒拔管时间；（2）出PACU时间；（3）术后疼痛评分（VAS）；（4）胃肠道不良反应（恶心呕吐发生次数）。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0 统计软件，结果用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，影响麻醉恢复质量因素与手术时间，年龄及BMI 关系采用直线线性相关及回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较比较两组患者的年龄，身高，体质量及体质量指数（BMI）差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。此外，结果显示，S 组清醒拔管时间短于L 组（P＜0.05），S 组出PACU 时间短于L 组（P＜0.01），两组术后疼痛评分及出现恶心呕吐例数比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 相关性分析以清醒拔管时间，出PACU 时间和VAS 评分代表麻醉恢复质量指标，统计其与所有患者的手术时间，年龄及身体BMI 的相关性。结果显示清醒拔管时间与手术时间呈显着正相关（r=0.38，P＜0.01），出PACU 时间与年龄呈显着正相关（r= 0.34，P＜0.01），VAS 与BMI 无相关性（P＞0.05）。见表3。

表1 单孔RALP 患者一般情况的比较Tab.1 The general situation of RALP patients was compared ±s

手术时间S组L组t值P值例数28 32年龄69.41±8.46 71.56±6.74 1.20 0.237身高166.86±5.83 166.91±5.34 0.03 0.973体质量67.14±8.40 69.63±7.15 1.24 0.221 BMI 24.08±2.48 25.02±2.61 1.43 0.158

表2 单孔RALP 患者麻醉恢复质量的比较Tab.2 Comparison of anesthesia recovery quality in patients with single port RALP ±s

手术时间S 组L 组t 值P 值例数28 32清醒拔管时间（h）0.42±0.22 0.56±0.30 2.02 0.047出PACU 时间（h）1.05±0.26 1.27±0.35 2.83 0.006术后疼痛评分（VAS）2.61±0.92 2.72±0.89 0.48 0.634恶心呕吐次数0.39±0.57 0.56±0.72 1.01 0.318

表3 单孔RALP 麻醉恢复质量因素和影响因素的相关性分析Tab.3 Correlation analysis of anesthesia recovery quality factors and influencing factors of single hole RALP

3 讨论

随着社会的发展，饮食结构的变化、人口的老龄化以及诊断技术提高，前列腺癌的发病率呈现升高趋势。前列腺癌根治术是局限性前列腺癌的主要的治疗方法之一，包括开放性前列腺癌根治术、腹腔镜下前列腺癌根治术和机器人辅助前列腺癌根治术。自1997年Schuesler 报道首例腹腔镜下前列腺癌根治术（LRP）和2001年Binder 报道开始采用机器人辅助根治术（RARP）。机器人辅助手术平台的引入使得原先针对根治性手术提出的“三连胜”标准提升到了“五连胜”水平（尿控、瘤控、性功能、切缘、并发症）［6］。微创手术具有疗效佳、痛苦少、创伤小等优点，从手术方式选择来说，除非极少数特殊患者需要在开放下进行手术，国内外对前列腺癌的手术选择微创已经成为主流。但是机器人辅助腹腔镜手术需要进行长时间气腹和Trendelenburg 特殊体位（截石位+脚高头低+倾斜45°）除了导致二氧化碳的潴留外，也会引起呼吸功能改变。因此对该类患者的术后麻醉苏醒提出了更高的要求［7］。

苏醒是人体的觉醒能力和麻醉药物代谢相互作用的结果，良好的麻醉苏醒质量，不仅与采取麻醉的方式及麻醉药物有关，而且与患者性别，年龄，合并术前焦虑，手术时间，手术类别及术后疼痛等有关［8-10］。本研究发现，在采取同样麻醉方式及麻醉药物的前提下，手术时间的长短对机器人辅助前列腺癌根治术患者的苏醒有明显影响，手术时间短于2 h 的患者无论是术后清醒拔管时间还是出PACU 时间都大大缩短，说明手术时间短对患者的生理干扰影响整体较小，患者能够在手术结束后迅速苏醒，而由于在围术期采取了多模式镇痛［11-12］，两组术后疼痛和出现胃肠道反应如恶心呕吐发生率并无明显差别。

手术创伤会引起不同程度应激反应，且随着手术时间的延长，应激反应愈加明显，增加了苏醒期苏醒延迟的概率。因此尽可能缩短手术时间，可促进患者早期苏醒。脑部生物学活动是影响觉醒时间的关键因素，老年人神经递质释放明显减少，觉醒能力差，药物代谢能力差，容易出现苏醒延迟［13-14］。分别以所有研究对象的清醒拔管时间和出PACU 时间为因变量，再以手术时间，年龄为自变量进行线性回归与相关分析，显示机器人辅助前列腺癌根治术患者的清醒拔管时间与手术时间呈正相关，即手术时间越短苏醒越快，和前面按照手术时间分组后得到的结论一致，同时发现麻醉苏醒后出PACU 的时间和年龄也呈正相关，即年龄越大，需要苏醒的时间越长。麻醉复苏时反映患者恢复质量的重要因素即患者的疼痛评分和BMI 无明显相关，这可能得益于RALP 在术野暴露方面的优势，在BMI ＞25 kg/m2的肥胖患者中，肥胖患者的手术时间并不比非肥胖患者时间更长，即RALP 导致肥胖患者受益［15-16］。同时，由于围术期采用多模式镇痛，所有患者的疼痛并不明显，因此疼痛评分并不因BMI 增加而变化。

综上所述，机器人辅助前列腺癌根治术患者的麻醉苏醒时间与手术时间和患者的年龄具有相关性，＜2 h 的手术和较年轻的患者更容易苏醒，提醒通过精细化的麻醉管理，对于高龄以及病情复杂且手术时间亢长的手术，提前制定相关快速康复综合预防措施，以促进患者快速苏醒。本研究不足之处为研究样本量较少，选择影响因素不多，只是从单因素方面初步得出有相关性，有待于今后增加样本量并从多因素角度来分析影响麻醉恢复质量的相关性加以补充研究。