新型鼻咽通气道联合超声引导下神经阻滞在骨科下肢手术中的应用

宋玉祥，孙华，迟梦琳，刘敏，米卫东，刘靖

(解放军总医院第一医学中心麻醉科，北京 100853)

周围神经阻滞联合喉罩全麻的麻醉方式越来越多的用于骨科手术中，有效降低了围手术期并发症和死亡率[1,2]。鼻咽通气道是一种简易的声门上气道装置，在保留自主呼吸的情况下能够维持上呼吸道通畅，既往常用于紧急气道的建立[3]和睡眠呼吸暂停综合征的治疗[4]。因为刺激较小，患者耐受性好，鼻咽通气道对循环影响轻微，可明显减少围手术期并发症的发生[5]。美迪斯®新型鼻咽通气道在原有开放气道的功能上增加了二氧化碳采样管和氧气通气管，能够持续提供氧气输送，同时监测呼气末二氧化碳，从而实现对患者呼吸状态及通气效率的持续监测。本研究通过观察新型鼻咽通气道联合超声引导下神经阻滞在骨科下肢手术中的应用，评估新型鼻咽通气道在此类手术中的可行性和有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择解放军总医院第一医学中心2019年3月至6月在超声引导神经阻滞麻醉下行下肢手术的40例患者为研究对象，其中男性22例，女性18例；年龄18～75岁，平均(52.76±19.12)岁；体质量指数(body mass index，BMI)18～35 kg/m2，平均(26.22±4.35)kg/m2；手术类型：全膝关节置换术18例(45.0%)，膝关节单髁置换术3例(7.5%)，膝关节镜14例(35.0%)，踝关节骨折内固定术5例(12.5%)。纳入标准：美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级，其中Ⅰ级12例(30.0%)，Ⅱ级21例(52.5%)，Ⅲ级7例(17.5%)。排除标准：鼻息肉、鼻腔出血或有出血倾向、鼻外伤、鼻腔畸形、鼻腔炎症、明显的鼻中隔偏曲、凝血机制异常、颅底骨折、脑脊液耳鼻漏；有呕吐、反流、误吸或高度危险，如未禁食、饱胃、腹内压过高、怀孕超过14周、肠梗阻、食管裂孔疝；咽喉部存在感染或肺顺应性降低，呼吸道出血；外周神经疾病、阻滞部位感染、局麻药过敏史及精神系统疾病无法配合麻醉。本研究所有患者均签署知情同意书，并获得本院伦理委员会批准(S2019-038-02)。

1.2 麻醉方法

患者术前禁食8 h，禁水4 h，入手术室后常规连接监护仪(MP50，Philip，荷兰)监测心电图、血压及血氧饱和度；局麻下行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压及动脉血气；监测脑电双频指数(bispectral index，BIS)。患者侧卧位，患侧在上，在超声引导下行腰丛神经阻滞，给患者注射0.4%罗哌卡因30 ml，然后在超声引导下行坐骨神经阻滞，注射0.4%罗哌卡因20 ml。确认阻滞效果后，静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，靶控输注丙泊酚1.0～2.0 μg/ml，充分润滑后置入鼻咽通气道并连接氧气管和呼气末二氧化碳分压(partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2)采样管，氧流量6 L/min，术中将患者BIS维持在60～70，根据患者反应，酌情追加舒芬太尼。根据患者血压、心率变化酌情给予血管活性药物，维持血压和心率波动不超过基础值的±25%，手术结束前约20 min停止输注丙泊酚，待患者清醒后拔除鼻咽通气道。

1.3 观察指标

术前详细记录患者基本信息，分别于置入鼻咽通气道后、手术开始时、手术开始后1 h及手术结束前20 min 4个时间节点检测动脉血气，记录患者动脉氧分压(partial pressure of oxygen in artery，PaO2)、动脉二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)及PetCO2。记录术后鼻咽部的相关并发症及肺部并发症的发生情况。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 术中通气情况

40例患者均顺利完成手术，麻醉可满足手术要求，手术时长(140.68±23.59)min。患者4个时间点的PaO2、PaCO2及PetCO2的统计结果见表1。对置入即刻、手术开始、开始后1 h及结束前20 min4个时间点的PaCO2与PetCO2进行Pearson相关性分析显示，相关系数r分别为0.918、0.906、0.824及0.875(P均<0.001)。PaCO2与PetCO24个时间点的Bland-Altman一致性分析结果显示，4幅图均有2个点位于95%CI之外，一致性均达到95%。详见图1。

表1 不同时刻PaO2, PaCO2与PetCO2比较

图1 各时间点PetCO2与PaCO2 的Bland-Altman一致性分析

2.2 围术期并发症情况

本研究中，10例患者(25.0%)术中出现不同程度的采样管堵塞。5例患者(15.0%)因为神经阻滞镇痛不完善需要追加阿片类镇痛药物。所有患者术后均顺利拔除鼻咽通气道，其中3例患者(7.5%)拔出的鼻咽通气道有血迹；2例患者(5.0%)术后主诉鼻部疼痛不适，当天夜间缓解；1例患者(2.5%)术后出现恶心，无呕吐；患者术后均未发生肺部并发症。

3 讨 论

有研究发现，与气管插管相比，超声引导下神经阻滞联合喉罩全麻用于骨科下肢手术能够降低术后肺部并发症的发生率[6]，但是喉罩的置入和维持需要使用一定量的阿片类药物和镇静类药物来维持一定的麻醉深度，必要时还要使用肌松剂[7]。对于老年患者，阿片类药物和镇静类药物的使用均会引起血流动力学的变化，同时对手术前合并有肺部感染的患者而言，喉罩和机械通气的使用仍然有一定概率导致术后肺部并发症的发生[8]。鼻咽通气道能够有效解决患者在镇静过程中出现的上呼吸道梗阻，同时在置入和维持的过程中仅需要轻度的镇静，对患者刺激小，耐受性好[9]。目前，已经有相关研究将神经阻滞联合鼻咽通气道应用于老年髋关节置换手术中，其对血流动力学影响更小，取得了良好的效果[10]。但是传统的鼻咽通气道仅有开放气道的功能，虽然解决了上呼吸道梗阻的问题，但是在阿片类药物和丙泊酚联合应用下，部分患者会出现不同程度的呼吸抑制，导致呼吸频率降低，潮气量减少，出现二氧化碳蓄积甚至低氧血症，如果没有及时发现可能会严重威胁患者的生命安全。本研究使用的新型鼻咽通气道在原有普通鼻咽通气道的基础上增加了二氧化碳采样管和输氧管，能够达到减小解剖无效腔、监测呼吸频率及PetCO2的目的。

本研究所有患者均顺利完成手术，表明超声引导下神经阻滞联合鼻咽通气道能够满足骨科下肢手术的麻醉需要。所有患者中有6例患者为BMI>30 kg/m2的肥胖患者，其中1例患者术前患有睡眠呼吸暂停低通气综合征，在置入鼻咽通气道后，能够有效解决上呼吸道梗阻，全程未发生低氧血症。所有患者在手术过程中PaO2均维持在88 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，表明新型鼻咽通气道通过增加输氧管能够实现将氧气直接送至声门上，减少了解剖无效腔，在相同氧流量的情况下提高了吸入氧浓度，有利于维持患者充足的氧供，避免术中低氧血症的发生。术中患者PaCO2最大值为57 mmHg，表明新型鼻咽通气道能够预防因上呼吸道梗阻导致的高碳酸血症。通过对PaCO2与PetCO2进行Pearson相关性检验与Bland-Altman一致性分析发现，新型鼻咽通气道所测得的PetCO2能够真实反映PaCO2的变化趋势(P<0.05)，术中动态观察PetCO2的变化能够让麻醉医师实时掌握患者的呼吸频率及PaCO2的变化，及时发现可能发生的呼吸抑制与低氧血症，采取相应措施保证患者安全。装置的改良使鼻咽通气道能够获得与喉罩、气管插管等气道工具相同的呼吸相关指标，大大扩展了鼻咽通气道在使用过程中的安全性。本研究中，10例患者在手术中后期出现了二氧化碳采样管堵塞，但是可以通过将采样管拔出，使用生理盐水冲洗等方式使之恢复通畅，在以后的使用中可以通过术前使用抗胆碱药物、改良采样管的直径等方式来降低其发生率。

此外，术中良好的镇痛是此麻醉方法成功的关键。本研究中，6例患者因为神经阻滞镇痛不完善需要追加阿片类镇痛药物，同时不可避免地带来一过性的呼吸抑制，得益于新型鼻咽通气道的PetCO2监测功能，能够通过监测呼吸频率的降低和PetCO2的升高及时发现呼吸抑制，给予患者减浅麻醉深度和面罩加压给氧，防止发生严重的低氧血症，保护患者的生命安全。

在术后并发症方面，3例患者在术后拔出的鼻咽通气道上有血迹；2例患者术后主诉鼻部疼痛不适，尽管于手术后6 h内缓解，但是仍然给患者带来了不良体验，这可能与鼻咽通气道型号的选择和未充分做鼻腔准备有关。今后使用中应更加个性化的选择鼻咽通气道的型号，在保证通气效率的前提下，尽量选择小号鼻咽通气道以减小其对鼻腔黏膜的刺激。同时，术前应对拟置入鼻咽通气道的患者使用麻黄碱进行鼻腔准备，促进鼻黏膜血管收缩，避免破裂出血。本研究平均手术时间为(140.68±23.59)min，鼻咽通气道长时间对鼻腔黏膜的压迫可能也是导致鼻黏膜损伤的原因之一。本研究术后恶心、呕吐发生率较低，这主要得益于较少的阿片类药物与丙泊酚用量。另外，本研究所有患者均未出现术后肺部并发症，这与之前鼻咽通气道的相关研究结论相似[11]。

本研究的不足之处在于没有设立对照组，但是既往研究已经证明，鼻咽通气道能够有效缓解上呼吸道梗阻[12，13]。本研究结果进一步证明了新型鼻咽通气道监测PetCO2与PaCO2的一致性，下一步可以通过随机对照试验来研究神经阻滞联合喉罩与神经阻滞联合鼻咽通气道在老年患者骨科下肢手术中的应用效果，探索新型鼻咽通气道在老年患者麻醉中的优势。

综上所述，新型鼻咽通气道能够在监测呼吸状态的情况下安全、有效地用于超声引导下神经阻滞麻醉的骨科下肢手术。