介入治疗小儿先天性心脏病的围术期管理

邓润迪、张凤文综述，张戈军、潘湘斌审校

先天性心脏病（先心病）是小儿时期最常见的心脏病，发病率约为0.7%～0.8%，据估计我国每年约有15 万患儿需要接受治疗[1-2]。传统的开胸手术创伤大，并发症多，自60年代开始，经导管介入治疗技术开始兴起，尤其是近20年来，随着介入技术的逐步完善和器械的不断更新，介入治疗凭借其微创的优势逐渐成为先心病患者首选的治疗方式[3-4]。与传统外科相比，介入治疗不仅安全有效，成功率高；而且费用低、创伤小、术后并发症少[5]，值得临床广泛推广和应用。但由于特殊的患者群体和手术环境[6]，精细的术中操作以及术中导管检查和造影剂对心脏的影响等因素，决定了介入治疗过程中围术期管理的特殊性及重要性[4,7]。本文回顾性总结了近20年来在介入治疗小儿先心病方面围术期管理护理的要点，以引起对围术期管理的重视，从而提高手术质量，减少或预防并发症的发生。

1 围术期管理的特殊性

（1）先心病患者多为儿童及婴幼儿，生命器官尚未发育成熟，营养状况差，对药物耐受性差，易出现药物蓄积、苏醒延迟等情况[8-9]，麻醉用药前需充分了解患者目前营养状况和术前用药情况，做到个体化用药[10]。（2）患儿心脏循环多存在异常分流，术中易引起呼吸、循环功能紊乱[11]，术中需严密观察患儿血压、心率、心电图及血氧饱和度的改变。（3）介入操作通常需要穿刺股动脉或股静脉，手术操作精细，要求患儿绝对安静以及麻醉过程平稳。（4）心导管对患儿心室壁的直接刺激及高压造影剂产生的应激反应易导致心律失常及血压波动等循环系统并发症，术中需要保持一定的麻醉深度[12-13]。（5）单纯超声引导行介入手术时全程需要超声协助，手术精准度高，这一过程要求患儿的绝对配合以及足够深度的全麻以保证手术的顺利进行[14-16]。（6）介入手术通常在导管室进行，特殊的检查和治疗设备要求麻醉医师在不同于手术室的环境下实行麻醉。

2 围术期管理的要点

2.1 术前管理

2.1.1 病情评估

术前认真访视，充分了解患儿病情和营养状况，仔细评估患儿心功能及其他脏器功能；清楚患儿术前用药情况及过敏史，近期有上呼吸道感染者建议延迟手术；多与家属沟通，详细告知麻醉及手术的风险性[17]。

2.1.2 禁食禁饮

术前常规禁食6 h，禁饮4 h，但由于小儿机体耐受性差，氧和能量的供给不足易发生血流动力学改变以及心肌和大脑的缺血缺氧[18]，有文献称适当缩短禁食时间可减少心血管并发症、低血糖和心肌缺血缺氧等的发生，禁食时间较长者可静滴适量葡萄糖、维生素和能量合剂。

2.1.3 术前用药

麻醉前30 min 肌注东莨菪碱或阿托品对术中保持呼吸道通畅非常重要，足量的阿托品可有效减少分泌物的产生，从而减少呼吸道梗阻的风险，必要时术中可追加阿托品0.01 mg/kg 或肌注长托宁0.01 mg/kg[19]。

2.1.4 药物器械准备

麻醉前需按气管插管全身麻醉做准备，导管室麻醉和抢救设施少，因此麻醉前需确保麻醉监护急救设备及各种药物齐全，并且处于备用状态。

2.2 术中管理

2.2.1 麻醉用药

氯胺酮是小儿常用的静脉麻醉药，具有镇痛作用强、作用时间长的优点，小剂量就能产生较好的效果；还可以兴奋循环系统，使血压升高，心率加快，增加左向右的分流，从而可防止右向左分流加重紫绀情况的发生[20-21]。氯胺酮一般不引起循环系统和呼吸系统的反应，致幻及其他精神运动性不良反应也不常见，但剂量的增加，不良反应也会增加，易引起药物蓄积，使患儿苏醒延迟。丙泊酚的作用时间短，诱导快，苏醒快且完全，无药物蓄积，但无镇痛作用，用量较大可产生呼吸抑制。因此联合使用氯胺酮加丙泊酚不仅可减少用药量，缩短恢复期，且作用迅速，镇静、镇痛完全，对呼吸和循环的影响小，可明显减少药物副作用[22]。有文献报道对于小于7 岁不合作的患儿，采用非气管插管静脉全身麻醉，用微量注射泵持续静脉注射或间断静脉注射氯胺酮加丙泊酚能明显减轻先心病患儿介入治疗中的应激反应。与非气管插管静脉麻醉相比，以七氟烷诱导配合镇静、镇痛药作气管插管全麻，更容易管理，术中维持主要以七氟烷吸入为主，辅以小剂量瑞芬太尼泵注镇痛。七氟烷麻醉诱导快、苏醒快，对呼吸道刺激小，可作为理想的麻醉药物[23]。此外，以芬太尼和丙泊酚诱导麻醉，以丙泊酚维持麻醉的喉罩静吸复合全麻也较常见。三种麻醉方式中，喉罩静吸复合全麻和气管插管全麻相对非气管插管静脉全麻能更好地管理，麻醉相关不良事件的发生率也更低。小儿基础代谢能力低，对药物的耐受性差，因此在选用药物及给药时，麻醉医师必须根据患儿发育情况和营养状况，个体化，少量多次给药，充分考虑药物的协同作用，尽量使药物不良反应降至最小[24]。

2.2.2 呼吸管理

围术期管理的关键在于呼吸系统管理，先心病患者需谨慎呼吸抑制的发生，患儿心肺储备能力较小，一旦发生气道梗阻或呼吸抑制，可迅速引起血氧饱和度的急剧下降。氯胺酮可使呼吸道分泌物增加，容易发生一过性的呼吸抑制，术前可肌注足量阿托品抑制腺体分泌，手术时间较长者可追加阿托品。术中要保持呼吸道通畅，就要确保镇静、镇痛和麻醉深度恰当[25]。麻醉过浅，容易出现严重呛咳和缺氧症状，也容易诱发右心室流出道痉挛；麻醉过深，容易出现舌后坠和血氧饱和度下降，也容易使外周血管阻力降低导致右向左分流增加。因此常规建议诱导后垫肩，将患儿头偏向一侧，术中要充分供氧，面罩吸氧，检测心率和血氧饱和度（SpO2）并监听呼吸音，随时做好气管插管的准备。麻醉医师需熟悉手术步骤，灵活调节麻醉深度，防止出现严重的呼吸抑制。

2.2.3 术中并发症的处理（1）心包填塞：心包填塞是介入操作中最严重的并发症，但发生率较低，主要是推送导管或导丝用力过猛刺透心室壁或大血管所致[26]，术中必须严密监测血压、心电图、脉搏、血氧饱和度、体温、液体出入量。一旦出现进行性血压下降、心率加快、脉压变小的情况，要考虑心包填塞的可能，需及早气管插管，采取急救措施[27]。（2）重视心率失常的处理：心律失常是最常见的并发症，多为一过性，有研究发现术中76%患儿曾出现过心律失常，主要由导管对心室壁的刺激及对比剂产生的应激反应所致。因此术中必须持续监测心电图变化，一旦出现恶性的心律失常，立即提醒操作者停止操作并进行处理，解除刺激后一般均能恢复。出现心室颤动时立即除颤治疗，出现窦性心动过缓时，予吸氧，阿托品0.02～0.03 mg/kg 静脉推注[28]。（3）喉痉挛：多由麻醉浅、咽喉部分泌物过多、缺氧和二氧化碳蓄积引起，因此术前常规应用阿托品抑制腺体分泌，术中需严密监测呼吸和血氧饱和度的变化。（4）低体温：术中要保持患儿体温，婴幼儿的体温调节中枢发育不全，皮下脂肪少，体表面积和体重的比例偏大，容易散热，加之环境温度控制不好或术中输入较凉的液体，易导致患儿体温过低而术后苏醒延迟。因此要重视保温措施：术中要保持室温恒定，建议不低于29℃，输入的液体适当加温，手术巾尽量保持干燥，如有潮湿立即更换。（5）重视出血：小儿体重轻，总血量少，对缺血耐受性差，术中要重视患儿出血情况，必要时补充红细胞或代血浆，术中血容量补充有多种必要性，可预防麻醉后低血压的发生。由于反复穿刺易形成血肿，麻醉医师要提醒术者在所有穿刺成功后再肝素化。

2.3 术后管理

2.3.1 保持呼吸道通畅

对术后主要并发症的影响因素分析发现，心血管因素导致的发病率占69.0%，呼吸因素导致的发病率占28.2%；术后一般性并发症影响因素中，与呼吸因素相关的并发症所占比例大于50.0%，且大多可通过恰当地处理迅速得到纠正。因此，重视对呼吸系统的管理是减少术中及术后并发症的关键。苏醒期仍需要严密监测患儿生命体征、血氧饱和度的变化，及时吸痰和清理口腔分泌物，保持气道伸直位，维持有效呼吸。

2.3.2 苏醒期监测

术后需持续监测有无延迟苏醒的情况；注意麻醉药物不良反应，比如氯胺酮造成的肢体躁动、肌肉紧张及幻觉、噩梦等，此时要注意固定患儿肢体，以防出现坠床等意外情况；管理术侧肢体，严格制动并压迫止血，警惕穿刺部位的出血、局部血肿和血栓形成，随时观察穿刺侧肢体的颜色，温度感觉，足背动脉搏动是否对称有力；实行动脉导管未闭封堵术的患儿由于残余分流易导致溶血，因此72 h 内应严密观察患儿的面色，有无贫血貌，定时查验血尿常规；实行室间隔缺损封堵术的患儿易发生完全性束支阻滞，术后5 天内应加强心电监护，严密观察心电图的变化。

2.3.3 人文关怀

术后及时恰当的人文关怀护理有助于患儿身体恢复，减轻患儿焦虑，并且能够及时发现术后负性反应，减少术后不良反应的发生[29]。

3 总结

介入治疗先心病是一种安全有效的治疗方式，创伤小、恢复快、并发症少的优点使其已被很多患者及家属接受[30]。但由于患病人群的特殊性，儿童和婴幼儿对药物和手术的耐受性差，导管及高压对比剂对心室壁的刺激等易引起患儿术中血流动力学和循环系统紊乱。介入导管室缺少手术室相应的麻醉和急救设备，增加了麻醉的风险和难度，而围术期管理的好坏直接影响着手术质量和并发症的发生情况。国内有研究显示介入术中危险事件的发生率为8.0%，是国外报道的小儿外科麻醉术中急性事件发生率的2.7 倍，说明介入手术有特殊的风险。在所有高危因素中，与麻醉相关的占44.1%，且大多与呼吸因素相关，一般可通过恰当的处理得到预防和纠正，说明严格的围术期管理在介入手术治疗中至关重要。这其中，做好呼吸系统的管理最为关键，需时刻保持患儿呼吸道通畅，术前充分了解患儿病情和用药情况，肌注阿托品以抑制腺体分泌；氯胺酮与丙泊酚或异丙酚联合静脉麻醉能达到满意效果，起效快，镇静镇痛效果强，而且不良反应少；要重视术中并发症的发生，对心律失常及时发现，及时处理；注意保温，及时输血、输液，有效持续监测患儿生命体征变化；麻醉医师需熟悉手术操作步骤及可能出现的麻醉意外，备好麻醉急救设备和药物，并及时与操作医师沟通。加强围手术期的护理干预不仅对术后疗效具有重要的意义，而且对提高术后先心病患儿的生存质量至关重要。

总之，介入手术的特殊性使得对患儿围术期的管理提出更高的要求，而良好的围术期管理是介入手术顺利进行以及有效减少术后并发症的关键。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突