梅国强“宁络”辨治思想及临证经验撮要❋

周 贤， 刘松林， 曾祥法， 樊 讯， 岳滢滢， 许乐思， 梅国强

(湖北中医药大学，武汉 430061)

梅国强国医大师精研伤寒，博览诸家，业医50余载，临证经验丰富。擅长活用经方，兼用时方，辨治内、妇、儿及皮肤等各科常见病及疑难病证。笔者长侍师侧，对其“宁络”辨治思想及临证经验有较多体会，现详述于下。

1 宁络概述及其适应症

唐容川在《血证论》中提出“治血四要”，即止血、消瘀、宁血、补虚[1]3。其宁血意在“止血消瘀后，防血再潮动，故用药安之”[1]24。本文所论述的“宁络”与“宁血”有别。宁络者使络脉安宁也，是对络脉不宁而致各种出血、紫斑、顽固性疼痛而设。《灵枢·经脉》曰：“诸脉之浮而常见者，皆络脉也”，言其部位表浅。

血行络脉之中，络脉安宁则以周流通畅为常；络脉被阻、被灼、被扰而不宁则瘀阻壅滞，血溢脉外而为病，其表现形式繁多。本文所论述者，大抵分为以下三类：一是出血性病症。如《灵枢·百病始生》曰：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”其二，紫斑。如《医宗金鉴·杂病心法要诀·失血总括》曰：“皮肤出血，曰肌衄”[2]1071，是血不循经、溢于脉外、留于皮下而成紫斑一类病症。叶天士指出其属热者多，但仍有阴斑、虚斑[3]21一类，不可不察。其三，顽固性疼痛。此处所指顽固性疼痛，为病程日久、邪入扰络、缠绵难愈的疼痛，如带状疱疹结痂脱落后遗留的顽固疼痛、三叉神经痛等，为叶天士“久病入络”[4]398“久痛必入络”[4]397理论的体现。

2 梅国强“宁络”思想述要

梅国强辨治出血、紫斑、顽固性疼痛等一类病证，遵张仲景明训“观其脉证，知犯何逆，随证治之”[5]93，详辨其标本、缓急、病邪兼夹等此为常法。对于结合现代手段检查的诸如尿潜血、血小板减少症、凝血功能异常等微观层面的病症，亦可结合其舌脉，灵活辨证施治，此乃常中有变也。

2.1 宁络求本，执简驭繁

《素问·经络论篇》曰：“经有常色，而络无常变也。”王冰注曰：“经行气，故色见常应于时；络主血，故受邪则变而不一矣”[6]249，其病证必然纷繁杂乱，《类证治裁·血证总论》详述其种类：“为吐，为衄，为呕，为咯，为咳血唾血……为崩中，为漏下，为溺血，为便血，为肠风血痢”[7]123，亦有发斑是血虽离经而留于肌腠，此皆肉眼可见之类；仍有留瘀于脏腑经脉，络脉壅塞影响气血运行，诸证丛生。梅国强认为谨守病机，各司其属，宁络求本，其本在病机，亦不外虚实两端。其实者，多因火(热)、气滞、气逆、湿(痰)阻、寒凝、血瘀等，如《素问·至真要大论篇》详述因热、湿、火、寒而致各种出血性病症，《素问·举痛论篇》论气逆致血不循经等。其虚者，多为气虚不固而不摄、阳虚失温而不摄，以致络脉不宁而诸证丛生，故辨治务以病机为依据，可执简以驭繁。其“求本”之意，亦告诫学习者不可盲目止血、消斑，以防留邪或伤正。然对于失血量多势急、有气随血脱之势者，救急为要，不可一概而论。

2.2 辨证统一，缓急从权

离经之血便是瘀血。梅国强认为出血必有瘀血，出血必耗血伤气，故而涉及到行血与止血、祛邪与扶正的矛盾对立统一。务求止血不留瘀，化瘀不耗血，是为正治。诊查之时又因人因时而异，如妇人月经病中，若因气滞血瘀、冲任不固、胞络受损而致崩漏者，又值月事来潮前本有疏泄之势，又有行气活血之力，恐经水潮而无制，经量大增，损耗气血，常酌情少用行气活血之品，待经尽后再行调整。又如上世纪八九十年代，梅国强在住院部工作时，对于急性消化道出血病人，其出血量多势急，首辨寒热虚实，以备用的大黄黄连泻心汤或理中汤、白及胶浆剂，辨证冷服多获得较好疗效。一者药有寒温补泄之功，应对热寒虚实之证候，二者冷服有物理止血作用。血止之后再虑善后，此为依据病情缓急，从权之法。

2.3 力除扰络之邪，以孤络瘀之势

叶天士曰：“络主血。[4]387”络脉被扰或血溢脉外而为衄血、后血，或血虽离经而留着于肌表而为紫斑，或壅滞于络中而为痛，或留瘀于脏腑者，其病机终不离血行不畅，滞而成瘀，久而入络。在叶天士“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”[3]15的孤邪理论指导下，梅国强从而悟出力除扰络之因，以孤络瘀之患，络瘀之势孤则攻之较易，故在清热、燥湿、散寒等治法基础上，多辅以行气活血通络之品。

2.4 病久入络，善用虫类、藤类药

叶天士提出“久病入络”[4]379，意指久病易伤血入络，并在《临证指南医案·诸痛》指出：“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司。[4]398”华玉堂注曰：“络中气血，寒热虚实，稍有留邪，皆能致痛。[4]400”故而疼痛是络脉不宁的一种表现。梅国强指出此类病症邪瘀互结于络脉之中，痼结难去，非虫类搜剔之品难除，故选用全蝎、蜈蚣、地龙、壁虎、土鳖、僵蚕、蝉衣、乌梢蛇、金钱白花蛇、水蛭、蜂房等每获佳效。

又《本草便读》曰：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。[8]57”藤蔓生长网络蔓延，与络脉相似有通络之功，况此类病症痼结日久，难免化为瘀毒，部分藤类有解毒之功，可一举两得，如忍冬藤等。

2.5 他山之石，可以攻玉

梅国强辨治疾病以中医理论为主，对西医生理、病理、诊断、治疗等内容亦有所了解，常教导后学者摒弃中西门户之见，诊治疾病可衷中参西，借他山之石以攻其玉。前文述及络脉不宁出现各种证候，均有明确症状或体征。如西医学慢性肾脏或泌尿系疾患，有患者无症状，而因尿常规提示尿潜血、尿蛋白阳性者，为微观层面因血络不宁而血溢脉外的征象；又有血常规提示血小板减少，有出血倾向而尚未出血者亦属此类，其病均可结合四诊以宁络之法治之，常获较好疗效。

3 梅国强“宁络”临证经验

梅国强临证运用“宁络”思想辨治出血、紫斑、顽固性疼痛等病证，大多因病而变，临证取舍实难整齐划一。又一文之中难以尽列诸证诸法，兹选取其常用常效之法，以呈现其思想与经验，作窥斑之用。

3.1 宁络止血

宋·陈无择《三因极一病证方论·失血叙论》曰：“夫血犹水也……故血不得循经流注，荣养百脉，或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐衄。[9]169”血行络脉之中乃其常。若血不循常道，或上溢口鼻为鼻衄、齿衄、咯血、呕血等，或出于二阴为尿血、便血等或渗出体表导致出血病证，均为络脉不宁的表现。多因血瘀、血热、气虚、痰阻等导致络脉受损、络脉不宁、血溢脉外而致，不可单纯止血，而要结合四诊综合辨治，补虚泻实即所以宁络，宁络即所以止血。

梅国强所治病证，若便血兼气短乏力、食少纳呆、便溏、舌苔白等，为气虚不固，络脉损伤，血溢脉外，可选用君子类方、补中益气汤等；若齿衄龈肿兼心烦、口鼻干、尿黄、舌红苔黄等，为阳明热盛，热灼血络，可选用葛根黄芩黄连汤、泻黄散等；若尿血兼腰痛、小便灼热、舌绛苔白(黄)厚等，为淋证，湿热伤络，可选用二妙散、四土汤等；若咯血兼咳嗽黄痰、舌红苔黄等，为肺热(痰)为患，络脉损伤，可选用大黄黄连泻心汤、麻杏甘石汤合小陷胸汤等；若急性消化道出血，可辨寒热二证，急以胶浆剂冷服，前已述及不再赘述。

其用药亦多有变化，如方中本有大黄、黄芩、黄柏等，多炒炭使用。为增疗效，亦常据证选用凉血止血药，如生地、丹皮、赤芍、丹参、白茅根、槐花等；炭类止血药，如血余炭、贯众炭、荆芥炭、艾叶炭、大小蓟炭、蒲黄炭、地榆炭、侧柏炭、棕榈炭、茜草炭等。

3.2 宁络消斑

斑多为血溢络脉之外，而留于皮下，压之不褪色，有触目之形而无碍手之质，如血管炎、血小板减少性紫癜。此处所论之斑以内伤杂病为主，虽多由热邪所致，但绝非化斑汤所能尽愈之病。其病与血热、寒凝、痰湿之邪，或阴虚有热、气虚不固等致局部络脉不宁、血溢于皮下有关，其辨治更要着眼于整体，邪祛正复则络自宁，络宁则斑自消。

梅国强所治病证，若紫斑伴见恶寒肢冷、舌淡苔白等，可选用姜附、理中、当归四逆汤之类；若伴舌绛苔白(黄)厚等湿热征象者，可选用黄连温胆汤、二妙四土汤等；若伴神疲乏力、食少便溏、苔白等，可选用四君子汤、补中益气汤等；若伴见潮热盗汗、舌红少苔等，可选用知柏地黄汤等；若伴见汗多、心烦口渴、尿黄便干、舌红苔黄等，白虎汤、化斑汤等亦在可选之列。除随症加减外，其用药中常加用丝瓜络、荷叶、芦根、滑石等。

3.3 宁络止痛

叶天士《临证指南医案·胃脘痛》高案“胃痛久……血络瘀痹”[4]384，席案“经几年宿病，病必在络……痰因气滞，气阻血瘀”，此处既言宁络，所论疼痛以顽固性疼痛为主。多为病程日久、邪入扰络、缠绵难愈的疼痛，如带状疱疹遗留的顽固疼痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、丹毒等，其病多与痰瘀毒邪相关，亦要结合叶天士“久痛入络”思考。若单用止痛之药，事倍未必功半，若着眼于病机，祛邪(扶正)即所以宁络，宁络即所以止痛。

其疼痛多有明确的部位，在梅国强“根据部位”“循其经脉”“参以病机”“经方复用”[10]44-47等经方运用思路指导下，结合其伴随症状和舌脉等综合辨证。若疼痛在两胁、侧头部等属少阳经脉所过部位，则酌用柴胡类方(小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡温胆汤、柴胡陷胸汤、柴胡四土汤等)；若面颊痛、齿龈痛等属湿热者，可选用葛根芩连汤等；若腰腿痛属湿热者，可选用四妙丸[11]1405、宣痹汤、四土汤等；若颈肩痛，可据证选用桂枝加葛根汤、葛根汤、柴胡桂枝汤等。

处方用药中多加通络止痛之品，多为虫类、藤类药，前已述及。又根据疼痛部位多有药物加减，如头痛者加蔓荆子、藁本、羌活等；齿龈疼痛加白芷等；腰痛加杜仲、续断等；腿痛加独活等；带状疱疹遗留的顽固疼痛常用鱼腥草且可用至50～60 g，亦常用徐长卿、刘寄奴、威灵仙、老鹳草等以增强止痛作用。

4 典型病案

患者王某，女，83岁，2015年7月11日初诊:左侧面部及下颌带状疱疹半年，经治疗目前疱疹已结痂脱落，而面部疼痛持续至今，伴头昏、睡眠不安、尿频尿急、纳可、大便正常、脉弦缓、苔白厚等。梅国强拟小柴胡汤合四土汤加减：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，土茯苓30 g，土贝母10 g，土牛膝10 g，土大黄20 g，当归10 g，川芎10 g，土鳖虫10 g，红花10 g，全蝎10 g，蜈蚣2条，延胡索15 g，片姜黄10 g，蔓荆子10 g，7剂水煎服。7月18日二诊：面部疼痛明显减轻，仍睡眠不安，尿频尿急，故加枣仁30 g、乌药10 g，前后共服药1月余，症状基本消失。

按：带状疱疹患者其皮损多可结痂脱落，往往遗留局部疼痛，迁徙难愈，困扰病家。此案带状疱疹后疼痛部位在左侧面部及下颌。根据部位，结合舌脉诊为少阳枢机不利，邪毒内扰于少阳经脉，而致络脉不宁，疼痛不止，故以和解枢机、解毒通络、宁络止痛为法，拟小柴胡汤合四土汤[12]121，是经方时方复用之法[10]47。二诊因睡眠不安加枣仁安神；因尿频尿急加乌药辛温化气以行水，是随症加减。

5 小结

“宁络”乃一种辨治思想并非单一治法，视证候而定，可补可泻、可清可温，以治因络脉不宁而出现的各种出血、紫斑、顽固性疼痛等病症。恰合唐容川《血证论·用药宜忌论》所论之“和法”“至于和法……表则和其肺气，里者和其肝气，而尤照顾脾肾之气，或补阴和阳，或损阳以和阴，或逐瘀以和血，或泻水以和气，或补泻兼施，或寒热互用，许多妙义，未能尽举”[1]18。梅国强强调要谨守病机，宁络求本；在辨证的基础上注意先后缓急，善于运用虫类、藤类药对络病的治疗。就具体治法而言，诸如清热宁络、清热除湿、和血祛风、解毒通络、温阳散寒等法均可宁络止血、消斑、止痛，要辨证准确、灵活看待，对于后学者可启发辨治思维。