关节镜辅助下治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析

2021-03-28余金胜方文广冼树强

中国内镜杂志 2021年3期

余金胜，方文广，冼树强

（广东省惠州市第六人民医院骨科，广东惠州516211）

胫骨平台骨折是临床中最常见的膝关节创伤之一，约占全身骨折的1.00%，占小腿部所有骨折的5.00%～8.00%[1-2]。临床中对于胫骨平台骨折的分类方法有Schatzker 分型、AO 分型和Hohl and Moore 分型，其中Schatzker分型是应用较多的方法。Schatzker分型中，Ⅴ型和Ⅵ型胫骨平台骨折是因高能量暴力创伤导致的双髁骨折和伴有干骺端与骨干分离的平台骨折[3]。所有的胫骨平台骨折都需要手术治疗，在手术治疗过程中，医师根据X 线、CT 扫描等术前检查结果来判断骨折的部位及关节面的塌陷情况，从而决定手术入路，但任何入路均不能在完全直视下进行关节面复位，有时需要在半月板与关节囊之间做切口，不但观察困难、准确度低，还增加损伤，骨折复位效果也难以保证，最终使得患者愈合效果较差[4]。

目前，关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折是临床中探索的方向之一[5-7]。关节镜不仅可以解决关节面复位困难的问题，还可以缩小手术切口、辅助微创置入内固定，并提高手术效果。而关于关节镜辅助治疗胫骨平台骨折的研究主要集中在胫骨平台SchatzkerⅠ型～Ⅳ型骨折，对于Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型骨折较少涉及。本研究通过回顾性分析我院2017年1月－2018年12月收治的复杂胫骨平台骨折患者的临床资料，探讨关节镜辅助下治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月－2018年12月我院骨科收治的51 例复杂胫骨平台骨折患者的临床资料，根据手术术式分为关节镜组（24 例）和常规组（27例）。纳入标准：①经两名主治以上影像科医师和两名主治及以上骨科医师确诊为复杂胫骨平台骨折；②Schatzker分型为Ⅴ型和Ⅵ型；③单侧、新鲜、闭合胫骨平台骨折。排除标准：①合并同侧肢体其他部位骨折；②创伤侧肢体存在严重血管、神经损伤；③小儿骨折；④陈旧骨折畸形愈合或病理性骨折；⑤患者合并严重基础疾病；⑥病历资料不完整。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。患者均为新鲜、闭合胫骨平台Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型骨折。两组患者年龄、性别、受伤部位、受创因素、受创后至手术时间、Schatzker分型和随访时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法

1.2.1 急诊处理所有患者入院后评估患肢软组织创伤程度，患肢行跟骨牵引术、膝关节冰敷和下肢踝泵、等长舒缩等功能锻炼，待肿胀消退、皮肤出现褶皱后行手术治疗。关节镜组受创至手术时间3～8 d，平均（5.60±2.40）d；常规组受创至手术时间4～9 d，平均（6.71±3.70）d。

1.2.2 术前处理所有患者术前患侧肢体均行X线正、侧位检查和CT 扫描；给予止痛、低分子肝素等药物治疗，预防下肢深静脉血栓。

1.2.3 手术方法两组手术均由同一组高年资骨科医师完成。腰硬联合麻醉成功后，取平卧位，患肢大腿根部扎气囊止血带，术区常规消毒、铺单。驱血带驱血，止血带压力控制在45 kPa，患肢屈膝75°～90°。①关节镜组：取膝关节前内、外侧标准入路进入关节腔，冲洗关节腔，待术野清晰后检查整个关节腔塌陷程度及半月板、韧带损伤程度，修复损伤的半月板，二期重建完全断裂的交叉韧带；在关节镜监视下，明确关节面的塌陷程度、范围及骨折线的位置，撬拨复位关节面及骨折块，评估复位效果，如撬拨复位困难，则做小切口切开复位，但不经半月板下方即可直接显露关节面，减少二次创伤，对于缺损较大的骨折部位，选择同侧髂骨取骨植骨，复位满意后微创置入钢板及螺钉内固定，先冲洗再留置引流缝合切口；②常规组：在切开直视下，通过牵引、撬拨和顶棒抬高等方法将塌陷骨折块复位，术中C 型臂透视复位满意，再置入钢板及螺钉内固定，冲洗后留置引流并缝合切口。两组患者术后均常规使用抗生素24 h 预防感染。

1.3 术后处理及随访

1.3.1 功能恢复术后切口出现红肿或患有糖尿病等基础疾病的患者，抗生素可使用至术后2 或3 d。术后第3天鼓励两组患者开始膝关节功能训练，以股四头肌收缩锻炼和直腿抬高锻炼为主。术后2 d 拔除引流管后复查膝关节X 线。术后1、2、3、6、9、12和15个月复查膝关节正、侧位X线。

1.3.2 观察指标记录两组患者手术切口总长度（含内、外、后切口）、手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、骨折愈合时间、完全负重时间和并发症情况。术后近期并发症：植入物排斥反应、切口感染、关节腔感染；术后远期并发症：延迟愈合、螺钉松动、内固定断裂、关节僵硬、创伤性关节炎。

1.3.3 膝关节功能评分末次随访时，采用膝关节损伤和骨关节炎评分（the knee injury and osteoarthritis score，KOOS）及Rasmussen 影像学评分对膝关节功能情况进行评估。KOOS评分：包括疼痛、症状、日常生活能力、运动及娱乐5项，每项有数量和内容不同的若干问题，每个问题的答案可获得0～4 分；将每项得分根据百分制转换后即为最终得分，分数越高，表示膝关节功能恢复越好，满分为正常膝关节。Rasmussen 影像学评分：包括成角畸形、髁部变宽、关节面塌陷3项评分，每项满分6分，分数越高，代表骨折复位效果越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

关节镜组患者手术切口长度短于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。关节镜组患者术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、完全负重时间明显少于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者手术时间和术后引流量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术中术后情况比较（±s）Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups （±s）

组别手术时间/min 术中出血量/mL 术后引流量/mL 住院时间/d关节镜组（n=24）切口总长度/cm 5.96±1.22 102.10±15.06 223.00±38.06 130.10±26.06 10.10±2.06骨折愈合时间/月3.70±1.06完全负重时间/月4.20±0.60常规组（n=27）t值P值10.70±3.21 2.37 0.014 110.70±35.21 1.42 0.567 358.00±25.00 2.26 0.012 142.70±35.21 1.49 0.075 13.50±4.56 2.18 0.022 4.01±1.21 1.56 0.042 4.70±0.21 1.61 0.046

2.2 两组患者并发症比较

术后近期并发症：关节镜组患者有2例切口出现红肿等感染症状，抗感染治疗后好转；常规组有6例切口出现红肿等感染症状，抗感染治疗后好转，3例关节腔感染，行二次手术治疗。术后远期并发症：关节镜组患者有3例关节僵硬；常规组有4例延迟愈合、3例螺钉松动、3例关节僵硬和3例创伤性关节炎。关节镜组近期和远期并发症发生率明显低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后近期和远期并发症发生率比较Table 3 Comparison of incidence of short-term and long-term postoperative complications between the two groups

2.3 两组患者膝关节功能评分

末次随访时，关节镜组KOOS 评分中，疼痛和症状评分明显高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05），日常生活能力、运动和娱乐评分与常规组相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。Rasmussen 影像学评分中，关节镜组成角畸形、髁部变宽、关节面塌陷评分明显高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。关节镜组患者优良率79.16%明显高于常规组的51.85%，差异有统计学意义（χ2=2.55，P=0.006）。见表4和5。

表4 两组患者术后KOOS评分比较（分，±s）Table 4 Comparison of postoperative KOOS score between the two groups （score，±s）

组别关节镜组（n=24）疼痛80.15±10.22症状82.96±8.22日常生活能力81.07±11.22运动64.96±12.02娱乐75.96±1.22常规组（n=27）t值P值70.70±8.21 2.57 0.008 74.60±3.21 2.75 0.003 80.50±10.01 0.86 0.151 59.40±13.21 1.03 0.146 70.30±3.21 4.33 0.96

表5 两组患者术后Rasmussen影像学评分比较（分，±s）Table 5 Comparison of postoperative Rasmussen imaging score between the two groups （score，±s）

组别关节镜组（n=24）成角畸形5.46±0.12髁部变宽5.42±0.31关节面塌陷4.90±0.23常规组（n=27）t值P值4.70±0.71 3.26 0.001 4.28±1.25 1.72 0.032 3.72±1.11 2.87 0.004

3 讨论

3.1 胫骨平台骨折

胫骨平台是人体主要的负重关节，其成分主要为松质骨，胫骨平台骨折多由车祸伤、高坠伤等高能量损伤导致，且常伴有关节面塌陷、移位和平台劈裂。因此，在X线片上，胫骨平台骨折常呈爆裂样改变[8]。当胫骨平台塌陷深度超过3 mm 时，关节腔内压力就会增高，此时需尽快行手术治疗，恢复关节面的解剖结构和功能[9]。手术的关键在于恢复关节面的平整、纠正下肢的立线和稳定性。胫骨平台骨折治疗原则应遵循：①最大可能做到解剖复位、坚强固定和恢复塌陷关节面；②纠正骨干部分的旋转和成角畸形，力求恢复下肢立线；③尽早开始术后功能锻炼和康复治疗；④尽可能保留软组织的功能。

其中，关节面的复位是治疗成败的关键之一，复位不当容易造成创伤性关节炎和远期关节功能恢复不良。特别是Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型的复杂胫骨平台骨折，损伤程度大，骨折块粉碎、移位明显，且多合并膝关节周围软组织损伤，而手术入路的选择、骨折块的复位和内固定的置入对临床医师是一个极大的挑战[10]。在以往的手术中，通过大切口直视下复位骨折，手术视野有限，不但观察困难、不准确，还增加损伤的风险，骨折复位效果也难以保证，最终使得患者愈合效果较差。

随着手术方式的改进，影像技术特别是CT 扫描和三维重建的广泛应用，胫骨平台骨折手术的治疗满意率大幅度提高。但是，大量研究[11-14]表明，在胫骨平台骨折治疗中，畸形愈合和创伤性关节炎仍是术后主要并发症。发生并发症的主要原因在于：医师对骨折类型理解不深、关节面复位不良、重要骨折块内固定不够稳固和下肢力线恢复不到位等。

3.2 关节镜技术的应用

随着骨科手术微创理念不断得到认可和微创技术的发展，关节镜技术在胫骨平台骨折治疗中应用逐渐增多[15]。传统的手术方式需要做大切口来暴露骨折断端，有时需要切开关节囊，对膝关节周围软组织损伤较大，且术后瘢痕组织容易影响膝关节功能[16]。1985年JENNINGS[17]首次将关节镜技术应用于辅助治疗胫骨平台骨折，该技术在胫骨平台骨折中用于监视关节面塌陷的恢复情况，可降低对膝关节周围软组织的损伤风险，在小切口修复半月板与交叉韧带方面取得了良好的临床效果[18]。研究[19]显示，关节镜技术在胫骨平台骨折治疗中的最大优势便是微创，既可以在不打开关节囊的前提下清除关节腔内坏死组织，又可以在直视下观察到关节面的复位情况，减少了手术对关节周围软组织的创伤，给骨折复位提供了重要的参考依据。但是，以往的研究多集中在简单的胫骨平台骨折，而对于复杂的胫骨平台骨折，如胫骨平台Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型骨折等，研究相对较少。

本研究回顾性分析了51 例复杂胫骨平台骨折的（Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型）治疗效果。其中，实验组采用关节镜下辅助纠正关节面塌陷，并根据镜下所见选择微创入路置入内固定，对照组采用传统切开直视下复位并置入内固定。本研究显示，实验组手术切口总长度（含内、外、后切口）平均为（5.96±1.22）cm，对照组为（10.70±3.21）cm，实验组明显短于对照组（P＜0.05）；实验组术中出血量（223.00±38.06）mL、住院时间（10.10±2.06）d、骨折愈合时间（3.70±1.06）个月、完全负重时间（4.20±0.60）个月，对照组术中出血量（358.00±25.00） mL、住院时间（13.50±4.56）d、骨折愈合时间（4.01±1.21）个月、完全负重时间（4.70±0.21）个月，上述实验组手术效果及术后恢复效果均明显优于对照组（P＜0.05）。关节镜组膝关节KOOS 评分中疼痛和症状评分、Rasmussen 影像学评分的成角畸形、髁部变宽和关节面塌陷评分明显高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；实验组患者近期和远期并发症发生率也明显低于对照组，且实验组优良率79.16%明显高于对照组的51.85%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，关节镜辅助下治疗复杂胫骨平台骨折与常规切开内固定治疗相比，切口小、住院时间、骨折愈合时间及完全负重时间短、术中出血量少、术后症状改善明显，膝关节功能恢复良好，可作为复杂胫骨平台骨折的常规治疗方法。本研究的不足之处在于未对手术入路的选择、内固定植入物的数量和大小进行研究探讨，且纳入的病例数量较少、随访时间相对较短。