从“病痰饮者,当以温药和之”论治痰湿型多囊卵巢综合征

汪 帆 张会择 肖 静 凌桂华 赖 宇

1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075；2.成都中医药大学基础医学院，四川 成都 610075

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是一种常见的妇科内分泌疾病。在临床上以高雄激素血症、持续无排卵、卵巢多囊样改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖[1-2]。据临床表现的不同，本病可归属于中医“月经不调”“闭经”“崩漏”“癥瘕”“不孕”等范畴，常见脾虚痰湿、痰瘀互结、肾虚血瘀和肾虚肝郁四个证型[3-4]。其中脾虚痰湿型为主要证型，发病群体以肥胖者为主。笔者侍诊于成都中医药大学赖宇老师时，常见其将苓桂术甘汤用于治疗痰湿型PCOS并屡获佳效。该方的组方思路、用药特点及主治病证均与痰湿型PCOS吻合，现阐述如下。

1 痰湿型PCOS

1.1 主症 参照国家中医临床研究基地单病种PCOS诊疗方案和临床路径的诊断标准分型，结合《中医妇科学》第3版和中医证型分级量化表，痰湿型PCOS的辨证标准包括主症、次症和舌脉[3-5]。主症：经行后期，甚则闭经，婚久不孕，形体肥胖；次症：带下量多，色白质黏无臭，头晕心悸，胸闷泛恶，面目虚浮或白光白，体倦乏力；舌脉：舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉滑。以上主症具备2项或以上，次症2项或以上，结合舌脉，即可辨证为本证。

1.2 病因病机 《傅青主女科》曰：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者……乃脾土之内病也……不知湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎……夫脾本湿土，又因痰多，愈加其湿。脾不能受，必浸润于胞胎，日积月累，则胞胎竟变成汪洋之水窟矣。且肥胖之妇，内肉必满，遮蔽子宫，不能受精，此必然之势也。”现代人熬夜及喜食生冷的生活习惯易损伤脾阳，又《素问·至真要大论》云“诸湿肿满，皆属于脾”，由此可见痰湿型PCOS的主要病机是脾运失健，运化水液功能障碍，而致水湿产生，聚集生痰，痰湿内蕴脏腑经络；湿为阴邪，其性黏滞重浊，易郁遏气机，阻滞胞宫胞脉，出现无排卵，经行不畅或闭经，卵巢多囊样改变，不利于受孕。

2 苓桂术甘汤

2.1 方义分析 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证病治第十二》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”痰为阴邪，故宜温化。脾主中州，为气机升降之枢纽，中气不足，脾运无力故痰湿作祟，实土燥湿为治痰之本。因此痰湿型PCOS以温阳健脾，化痰调经为治疗原则。苓桂术甘汤首见于《伤寒论》第67条，为“病痰饮者，当以温药和之”的代表方剂。该方由茯苓、桂枝、白术和甘草组成。方中茯苓味甘可补脾之虚，《本草备要》称其“益脾助阳”，淡而利水渗湿，即《本经》所言“利小便”。《本经》谓桂枝“补中益气”，其辛甘而温补脾阳，且辛温可开腠理，“去皮肤风湿”，使湿邪从皮表而去。《医学启源》记载白术可“和中益气”，为健脾要药，又可“利小便”。《本草备要》谓甘草“补脾胃不足”。因此，方中四药均味甘健脾益气，茯苓、白术“利小便”，桂枝开腠，四药合用则脾阳振奋，痰湿从汗及小便而去。桂枝甘草合用，辛甘化阳而温补心阳，以退阴翳，全方正合“病痰饮者，当以温药和之”之旨。

赖宇老师在临床中常宋本与桂林古本互参[6]，四诊合参而常以脉象定方选药。《伤寒论》第67条云：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”，此“脉沉紧”强调里寒更甚，故桂枝三两而白术二两。《桂林古本伤寒杂病论·辨咳嗽水饮黄汗历节病脉证病治》云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，脉沉弦者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”[7]“脉沉弦”则更加突出痰饮之病理因素，故重用白术为三两。对于痰湿型PCOS患者，如见脉沉紧，则以4∶3∶2∶2的比例重用桂枝温里散寒；如见脉沉弦，则以4∶3∶3∶2重用白术以化痰健脾。

2.2 方药加减 肾寓元阴元阳，阳气不足则推动无力，血脉不行；肾精不足则冲任乏源。肾阳不足，右尺沉迟或沉缓，加附子；肾精亏耗，双尺皆虚软，加熟地、沙苑子、山茱萸、菟丝子。肝藏血，主疏泄，女子以肝为先天，以血为主，以气为用。肝气郁结者，左关弦滞，加香附、柴胡、青皮；肝中阴血不足，左关细涩，加白芍。肥胖者多脾气虚，气虚则加重水液运行障碍，痰湿愈重，互为因果循环，故见右关缓弱，可加入人参、黄芪，并加大苍术的用量。“二阳之病发心脾” ，心和脾为母子关系，脾胃虚弱，痰湿内生，其病源于心，故左寸沉而微者，此心气不足，心神失养，可加酸枣仁、人参以补心安神；左寸浮虚者，则当以五味子收敛浮火。痰湿壅聚，阻滞血脉，经血不行，久而成瘀，血不利则为水，见脉涩或结代，故丹参、川芎等活血化瘀药亦不可少。临床凡以痰饮为主要病机者，皆可凭脉辨证，酌情加减，多获良效。

3 案例举隅

李某，女，23岁，2017年3月5日初诊。主诉：结婚以来正常性生活未避孕未孕1年。13岁初潮，孕0产0，月经4～5/56～60(天)，量少，色黯，经期乳房胀痛，伴痰多色白，性情急躁，怯冷，无血块，无痛经，无腰酸。患者体胖而矮，面色白，时常精神疲倦，末次月经：2017年2月27日，现月经初净，纳眠可，二便调，脉寸关弦滑略浮，按之无力，尺脉沉而涩。盆腔B超：子宫5.2 cm×4.2 cm×3.7 cm，子宫前位，内膜厚度0.6 cm，左卵巢3.5 cm×2.3 cm，右卵巢3.2 cm×1.8 cm，双侧卵巢体积尚可，轮廓清晰，包膜回声增强，其内可见大小不等的无回声区，呈蜂窝状改变，右侧单切面见12+个，其中一个大小约0.7 cm×0.5 cm；左侧单切面见12+个，其中一个大小约0.7 cm×0.5 cm，提示：双侧卵巢多囊样改变。性激素六项：FSH：5.86 mIU/mL，LH：18.64 mIU/mL，E2：40.68 pg/mL，T：0.90 nmol/L，P：0.99 ng/mL，PRL：30.09 ng/mL。西医诊断：原发性不孕，多囊卵巢综合征。中医诊断：不孕，月经后期。辨证：脾虚痰湿兼肾虚肝郁。治法：温阳健脾化痰，补肾疏肝。方用苓桂术甘汤加减，处方：茯苓32 g，桂枝24 g，生苍术24 g，甘草16 g，炒杜仲30 g，生晒参10 g，香附12 g，茵陈40 g。3剂，2日/剂。2017年3月12日二诊，精神改善，脉较前有力，于前方去香附加当归15 g。3剂，2日/剂。2017年3月19日，三诊，口中略苦，脉弦急，尺脉仍沉而涩。此肾中寒瘀滞留，以四逆汤加减。处方：生甘草20 g，干姜10 g，制附片10 g(先煎1小时)，人参10 g(先煎1小时)，山茱萸40 g，川芎20 g，当归15 g，菟丝子30 g，黄连10 g。3剂，2日/剂。2017年3月26日，四诊，余无异常。尺脉有滑象，嘱其近期同房。前方去黄连加生苍术30 g，3剂，2日/剂。2017年4月1日，五诊，脉滑而略数。处方：茯苓32 g，桂枝24 g，生苍术24 g，甘草16 g，炒杜仲30 g，生晒参10 g，香附12 g，当归12 g。3剂，2日/剂。1周后，来电已怀孕。分娩后半年内母乳喂养，停止哺乳后月经如期而至。产后1年行盆腔B超：子宫5.4 cm×4.3 cm×3.9 cm，子宫前位，内膜厚度0.8 cm，左卵巢3.8 cm×2.2 cm，右卵巢3.8 cm×2.7 cm，双侧卵巢大小正常，形态规则，境界清晰，左侧见10个无回声区，最大1个约 0.8 cm×0.5 cm；右侧见10个无回声区，最大1个约 1.8 cm×1.5 cm，提示：子宫、附件未见异常。性激素六项：FSH：4.45 mIU/mL，LH：4.15 mIU/mL，E2：44.20 pg/mL， T：0.79 nmol/L，P：0.86 ng/mL，PRL：11.92 ng/mL。

按：该患者婚久不孕，月经周期推后，形体肥胖，面白乏力，脉寸关弦滑略浮，按之无力，尺脉沉而涩，符合痰湿型PCOS的辨证标准，故以苓桂术甘汤为主方温阳化痰。患者除表现出痰湿证候外，还呈现出明显的肾阳虚之象，故后以四逆汤加减温肾阳以调固根本，正盛邪却则成功受孕。本病发病多见于青春期和育龄期女性，故治疗当以调经和种子为要，促进女性生殖轴功能的恢复，而这是一个缓慢的过程，并不是一蹴而就的，需要患者坚持用药，积极配合治疗。

4 小结

近年来，受饮食结构、生活作息和体质等诸多因素的影响，痰湿型PCOS发病率呈上升态势，发病群体以肥胖者居多。但由于病因不明，若单纯采用西药治疗本病，治疗后容易复发，加之在该病的治疗过程中激素类药物占有较大比例，副作用明显，故治疗存在一定局限性。而苓桂术甘汤具有温阳利湿，健脾化痰的作用，与痰湿型PCOS的病因病机相适应。在临床运用的过程中，应当准确辨证，根据兼证加入相应药物以提高疗效。