郑则敏教授“痛须用虫药”临证经验

杨银华 施婉玲

1.福建中医药大学，福建 福州 350004；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004

中医学称周围血管为“脉管”，故将周围血管疾病统称为“脉管病”，是指发生于心脑血管以外的血管疾病[1]，包括脉管炎、静脉曲张、血栓性静脉炎、动脉硬化闭塞症、糖尿病足等。国内文献报道，该病发病年龄多在20～40岁之间，占总发病人数的84%[2]，肢体疼痛是脉管病的常见症状，严重影响人们的工作、生活。

郑则敏教授系福建省名老中医，国家第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医外科临床工作60余年，致力于脉管病的治疗，在临床上擅于运用虫类药治疗脉管病，积累了许多宝贵的经验，并提出“虫药愈顽疾，痛须用虫药”的学术观点[3]，对脉管病的临床诊治具有很大的引导作用。现将郑则敏教授“痛须用虫药”的观点浅析如下。

1 中西医对脉管病的认识

1.1 中医认识 脉管病的致病原因繁杂，可分为内因和外因两大类，外因包括外感六淫、外伤和感受特殊毒邪等；内因包括吸烟、劳倦正虚、饮食不节、内伤七情、房事过度等[4]。中医认为脉管病的主要病机是血脉瘀滞、经络阻塞。《素问·平人气象论》谓“脉涩曰痹”，《素问·痹论》曰：“痹在于脉则血凝而不流”，总结了血瘀与脉管病之间的关系，血瘀于内，气机不畅，脉管失养，故发为病。现代中医学认为脉管病虽然病因多端，常有诸如寒、湿、热之有余，或气血、阴阳之不足，但都存在血瘀的共性。《素问·至真要大论》曰：“疏其血气，令其调达”，这些观点都指导着脉管病的治疗关键就在于去瘀血、通经络。

1.2 西医认识 现代医学对于脉管疾病的发病机制和发病原因的研究尚不明确。目前普遍认为周围血管疾病的发病原因是多方面的，主要与年龄、性别、营养状况、吸烟、糖尿病等疾病引起的周围血管病变、手术、感染或炎症、药物、特定的体位(如制动、长期卧床或站立)、DIC引起的血液成分改变以及周围血管自身原因有关[5]。其中血管阻塞既是各种类型血管病变病理的结果，又是造成严重缺血、瘀血和坏死的原因。西医常用抗凝、溶栓、祛聚、扩血管等药物治疗，介入和手术治疗也广泛运用于临床。

2 “痛须用虫药”的理论基础

2.1 虫药猛烈，可愈顽疾 “虫”在古时指含人在内的所有动物的总称，东汉时期的《大戴礼》就指出：“禽为羽虫，兽为毛虫，龟为甲虫，鱼为鳞虫，人为倮虫”。现代医学[6]认为虫药是动物类药的别称，是指药用动物的干燥全体、局部、生理病理产物及其提取物或加工品。中医学对虫类药的认识与应用源远流长，宋代《卫济宝书·痈疽五发》中就记载：“痈疽之疾，如山源之水……猛烈之疾，以猛烈之药，此所谓以毒攻毒也”。清代《唐容川医学全书·本草问答》曰：“动物之攻尤甚于植物 ”。叶天士在《临证指南医案》中提出：“久痛必入络, 气血不行”“积伤入络, 气血皆瘀, 则流行失司, 所谓痛则不通也”“久则邪正混处其间, 草木不能见效, 当以虫蚁疏逐”。郑则敏教授总结前人经验，认为久痛久病入络入血，易致瘀，活血化瘀虽非虫类药独有，但效果更佳，缘虫类迅速飞走，可使血无凝着，且为破血逐瘀之猛剂，可达活血通经活络、祛瘀宣痹止痛之效。

2.2 血脉瘀滞，不通则痛；因虚致瘀，不荣则痛 郑则敏教授认为脉管病的发生无非外因与内因所致。一则外感诸邪，营气受阻，壅遏脉道，气血凝滞，经脉失宣，脉络不通；二则寒邪伤人，凝滞经脉，痹阻气血；三则脾肾阳虚，气血不达四末，筋脉失煦;四则正气不足，气虚血行无力致瘀，瘀而不通则痛；五则病久则虚，久病入络，脉络失养亦见瘀。故归纳脉管病的起病为风寒暑湿燥火为标，正气不足，脾肾虚弱为本，总以血瘀阻络为病机，故肢体疼痛是其常见的症状，痛因缘于瘀，而治瘀之法在于通[7]，主张治疗应当调畅气机、通利血脉。虫类药多具有温经通络、宣痹止痛、活血祛瘀等功效，且具有引经作用，可使药物直达病所，对于“不通”所引起的痛证，临床上多选用全蝎、蜈蚣、穿山甲、僵蚕、蕲蛇等，往往痛则自止。

脉管病好发于四肢末端，尤以下肢多见，四肢为诸阳之末，得阳气而温，然病程迁延，肾阳既虚，阳气难达于四肢，脾肾阳虚，脉络瘀阻，“不荣则痛”。《素问·举痛论》也提出“血虚则痛”，故脉管病患者常见的肢体麻木酸痛等症，多因气血衰少，四肢不得荣养而生疼痛，在补益气血的同时可加用乌梢蛇、地龙等药搜风剔络，可取得较好的疗效。

3 “痛须用虫药”的原则

3.1 强调中病即止，顾护脾胃 郑则敏教授强调使用虫类药要注意中病即止，不可辛燥伤阴及中毒，尤为重视脾胃，十分认可明代陈实功在《外科正宗·痈疽治法总论第二》中说到的“外科尤以调理脾胃为要”。虫类药作用峻烈，多有耗气动血之弊，有小毒，更容易损伤人体脾胃，故在临床上不宜久用，或用量过大，更要注意药物配伍，以降低其毒性或加强协同作用，引导药性直达病所，使效捷而不猛悍[8]。郑则敏教授常根据患者的病情辨病辨证，因虫类药性多为甘温或辛平，在临床运用时，认为宜酌情配伍凉血活血类药物，如微寒之丹参、赤芍、牡丹皮等纠正其燥伤营血之性以顾护脾胃，剂量多为9～15 g，以免太过寒凝致瘀。

3.2 善用活血化瘀，补益气血 郑则敏教授认为人体的气血经脉应该“流行不止，环周不休”，气为血帅，气行则血行，而气血瘀阻又是导致多种病症产生的重要原因。虫类药不仅具有活血化瘀、通络止痛、消坚散结等作用，且为血肉有情之品，可补人体气、血、阴、阳之虚。脉管病患者病程较长，久病气血不足，瘀血内生，虫类药结合补气养血等治则，常能取得事半功倍之效。陈实功也指出：“气血者，人之所原禀，老者尚或有余，少者亦有不足，人之命脉，全赖于此”。故临证时常酌情选用党参、黄芪、白术等补益人体正气，推动血液运行，使邪去而不伤正。

4 案例举隅

患者女，78岁，2018年12月21日初诊。糖尿病病史10余年，左下肢疼痛半年余，自诉左下肢疼痛难忍，伴间歇性跛行，四肢倦怠无力，偶有腰部酸胀感，寐可，纳一般，二便调，舌暗红苔薄白，脉象细涩。西医诊断：2型糖尿病，血栓闭塞性脉管炎；中医诊断：脱疽(血瘀阻络证)。郑则敏教授认为本病例属虚实夹杂，实以血脉瘀阻，虚以脾肾不足，故治疗处方如下：黄芪 15 g，山萸肉15 g，天花粉10 g，知母10 g，丹参 6 g，赤芍12 g，茯苓30 g，藿香5 g，牛膝10 g，莪术10 g，三棱10 g，蜂房 6 g，全蝎5 g。共3剂，水煎服，日1剂，分2次服。嘱患者慎起居，适寒温，节饮食，调情志，注意足部护理。

二诊(2018年12月24日)：患者自诉左下肢疼痛较前改善，时有手脚麻木感，头晕，舌脉同前。方药：于前方中去蜂房、全蝎改为蜈蚣1头，乌梢蛇9 g，黄芪加至20 g。共4剂， 水煎服，日1剂，分2次服。

三诊(2018年12月28日)：患者诉手脚麻木症状缓解，余基本同前，守上方5剂， 水煎服，日1剂，分2次服。调治3个月，患者诉无下肢疼痛、麻木等症状。半年后随访，未见复发。

按语：本病缘患者年事已高，病程日久，正气不足，脾肾虚弱而致血瘀阻络，故本案之脱疽，总以血脉瘀滞、脾肾不足为病机，以活血化瘀、补益脾肾为治法，方中以黄芪健脾益气、山萸肉补益肾阳，两药共用以补益脾肾；知母、天花粉滋阴清热泻火；藿香芳香化湿、茯苓淡渗健脾，以顾护脾胃；丹参、赤芍凉血活血，化瘀通络止痛；三棱为血中之气药，破血而又行气止痛，配伍性刚气峻之莪术以增强破血作用；蜂房、全蝎通络止痛，牛膝引药下行，临床效果颇佳，久病者配以益气活血之品，意就在于取其扶正达邪之效。

5 小结

脉管病的基本病机为血脉瘀滞，疼痛是血瘀的主要临床证候，血行阻滞，郁而作痛，不通则痛；因虚致瘀，久病入络，不荣则痛。血瘀贯穿脉管病的整个过程，虫类药活血化瘀通络之力颇强，且血肉有情，可补人体气血，故脉管病治疗过程中应善用虫类药，活用活血化瘀，并临床随证加减，使脉络通畅，通则不痛，气血得养，荣则不痛，则痛去病安。