冯毅主任医师治疗慢性咳嗽临证经验

饶婷婷 冯 毅

湖北中医药大学,湖北 武汉 430000

咳嗽是呼吸科门诊最常见的就诊症状，反复咳嗽8周未愈，胸部X线检查无明显异常者被定义为慢性咳嗽[1]。据统计[2]，慢性咳嗽的患者占国内呼吸专科门诊的1/3，常见病因包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸性粒细胞性支气管炎、胃食管反流性支气管炎和变应性咳嗽等。慢性咳嗽的治疗以病因治疗为主，但仍有部分患者发病机制不明确，即使采取经验性治疗方法，仍然持续咳嗽，甚至产生一定耐药性，影响患者身心健康，产生社会经济负担。慢性咳嗽在中医属“久咳”“顽咳”的范畴，为顽疴痼疾，由于慢性咳嗽的异质性，以辨证论治为基本原则的中医药，是较佳的治疗途径。冯毅主任医师是第五批全国老中医药专家学术经验继承人，从事临床、教学工作20年,擅长用中医诊治各种肺系疾病，现将其对慢性咳嗽的临证经验探析如下。

1 病因病机

咳嗽是肺系疾患的一个常见症状，古代医家指出，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，临床上多为咳嗽并见。慢性咳嗽病程较长，在《素问》中被称久咳、久嗽，多为内伤咳嗽。内伤咳嗽被认为是由于脏腑功能失调，内邪干肺，导致肺气失于宣发、肃降，引起肺气上逆。《太平圣惠方》认为，久咳由“肺虚极”所致。《万病回春》提出，久嗽多属“肾气亏损，火炎水涸”。《杂病源流犀烛》则认为，久咳属“郁”。《黄帝内经》中提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”但“咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也”。由此可知，慢性咳嗽为本虚标实，病位在肺，并与肝、脾、肾等脏腑相关。全国中医药“十三五”教材《中医内科学》中总结，内伤咳嗽多为邪实与正虚并见，并伴有其他脏腑疾病。标实为主者，病理因素以痰、火为主，痰有寒热之别，火有虚实之分。本虚为主者，有肺虚、脾虚等区分。

肺司呼吸，是为发动呼吸之机关，喉为气管，内通于肺，是肺的门户。国医大师晁恩祥[3]将“风咳、风哮”病机概括为“风邪犯肺，气道挛急”。现代医学研究[4-7]认为慢性气道炎症是部分呼吸道疾病发病的机制。冯毅主任在多年临床中认为慢性咳嗽因风邪致病。风有内风、外风之别[8]，咳嗽发病之初多为外感六淫之邪。风邪是“六淫”之首，为百病之长，外风致病易伤上部，自口鼻或皮毛而入，肺先受之，致肺气不宣，不能布津，聚而成痰。痰气搏结于气道，致肺气上逆，发为鼻塞、咳嗽、咽痒、气急。风与肝相应，风为木气，通于肝，咳嗽日久不愈，久咳而不止，多为肝木引动内风。肝有“五脏之贼”之称，肝气和则气机调畅，如肝郁化火，木火偏旺或金不制木，木火刑金，则气火上逆犯肺为咳；若肝之阴血不足、肝气上犯于肺，夹痰阻滞气道，则气道狭窄、痉挛，发为呛咳、喘息、哮鸣等症。

2 辨治经验

内伤咳嗽[9]分为痰湿蕴肺、肺、肝火犯肺、肺阴亏虚，分别给予燥湿化痰、理气止咳；清热化痰、肃肺止咳；清肺泻肝、化痰止咳；养阴清热、润肺止咳。冯毅主任认为慢性咳嗽久咳不止，如果辨证准确，选对处方用药，可以治愈，所以治疗重点首先在于找出病因，即“治病求本，见咳不止咳”。其次，治疗中当注重祛风，慢性咳嗽多为内风反复诱发，引发气道痉挛，最终导致咳嗽迁延不愈，严重影响患者的正常生活。此外，治病求本虽是基本原则，但在组方中辅以几味止咳化痰药兼顾治标，可发挥协同效应，更有利于改善患者症状。

2.1 祛除病因为核心 上气道咳嗽综合征、胃食管反流、咳嗽变异性哮喘等病因占慢性咳嗽病因的70%～95%[1]。上气道咳嗽综合征患者多伴有长期的鼻炎、鼻窦炎、咽炎。冯毅主任认为肺阳不足，风邪内伏为基本病机，治疗上予以温肺散寒、祛风通窍为法，以炙麻黄、细辛为君药，温阳散寒，使在里之寒邪从表而出；射干泻肺降逆、祛痰化饮；杏仁、厚朴降气；苍耳子、辛夷花宣通鼻窍；白僵蚕、蝉蜕、地龙解痉散风；麦冬养阴润肺。以上诸药既可温散风邪、解痉止咳又可宣通鼻窍，缓解鼻咽不适症状，减轻上气道高敏反应，咳嗽自然好转。

胃食管反流性咳嗽的病机为胃失和降，肺气上逆。当以调理脾胃气机升降为本,止咳为标，兼顾痰湿。以平调肺胃，祛湿降逆为治法，以左金丸合香砂六君子加减化裁。方中黄连、吴茱萸,辛开苦降，寒热并用，和胃降逆；香附、砂仁理气和胃；白术、茯苓燥湿健脾；紫苏降气化痰；地龙、白僵蚕祛风通络；紫菀、款冬花润肺止咳；炙甘草调和诸药。

2.2 祛风解痉为关键 内风致病当以祛风解痉为法，虫类药入血行气，且灵动迅速，善于搜风通络。冯毅主任常用蝉蜕、僵蚕、地龙等虫类药物疏通肝络、平息内风，现代药理研究[10]发现蝉蜕、僵蚕、地龙的水提取物中均可缓解慢性炎症反应，直接或间接改善支气管平滑肌支气管痉挛、抑制气道高反应。若咳嗽剧烈、上述药物不能控制者，加用土鳖虫，甚则全蝎、蜈蚣等息风镇痉通络力量更强者。但全蝎、蜈蚣有小毒且味臭，冯毅主任嘱咐不可过用、久用，当见效即止。临床上外风可合内风共同致病，针对外风，选用炙麻黄、杏仁宣降肺气，使气机宣畅，防风、荆芥、紫苏叶、薄荷、桑叶等质轻、味辛、发散之品以散风解表，加以桔梗载药上行入肺经，以散风解表、息风解痉共为理法。

2.3 佐以止咳化痰 止咳类药物可分为止咳平喘、燥湿化痰、敛肺止咳等。冯毅主任临床常用紫菀-款冬花，白前-前胡等药对，紫菀、款冬花性味相同，均为辛、微苦，温，归肺经，功能润肺下气、止咳化痰，相须为用，无论新久咳嗽，寒热虚实均可治疗。张勉等[11]研究发现紫菀30%乙醇提取物的90%醇溶部位与款冬花配伍后，可增强止咳作用。白前与前胡均能降气化痰，前胡辛性微寒，还能疏散风热，二药同用一宣一降，可恢复肺的宣降功能，治疗肺气上逆，咳喘痰多。杏仁质润，在宣降肺气的同时可以润肺止咳，故多于秋冬燥咳加用杏仁。慢性咳嗽为久咳肺虚，予以诃子、乌梅、五味子酸收耗散之气，敛肺止咳。

3 病案举隅

患者某某，男性，27岁，职工，2019年11月21日初诊。主诉：间断咳嗽3年，近1月加重。初诊：患者近3年来每于秋冬季节发作，无吸烟史，有支气管炎病史，否认其他病史，胸部X片未见明显异常。1月前受凉后再次发作，于外院予以抗感染、止咳化痰等治疗，咳嗽未见明显缓解，现症见干咳无痰，白天为主，伴咽痒，咳甚稍气短，无鼻部不适，纳眠可，二便正常。咽红，舌脉：舌淡红，苔白稍厚，脉细。西医诊断：慢性支气管炎急性发作。中医诊断：咳嗽，风邪内伏证。治法：祛风敛肺止咳。方药：桑叶10 g，射干15 g，玄参30 g，白僵蚕15 g，蝉蜕10 g，荆芥15 g，紫菀10 g，款冬10 g，百部15 g，法半夏10 g，陈皮10 g，炙麻黄10 g，五味子10 g，诃子10 g，炙甘草10 g。7付，水煎300 mL，分两次温服。2019年11月28日二诊：咳嗽较前缓解，偶有干咳，无咽痒，无气短等不适。舌脉：舌淡，苔白稍厚，脉细。守上方加茯苓15 g、炒白术15 g、地龙15 g、紫苏10 g。7付，水煎300 mL，分两次温服。2019年12月5日三诊：症状缓解，未诉特殊不适。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉弦细。嘱患者继服前方七付以巩固疗效。

按：本例患者反复咳嗽病程长达3年，近1月受凉后加重，此时为冬季，风寒邪气外袭，引动内风，伤及肺络,肺失宣降发为咳嗽，《灵枢·忧恚无言》指出“喉咙者，气之所以上下者也”，气机升降失常，气道挛急，故为干咳、伴咽痒。咳嗽迁延日久不愈，肺气虚出现咳甚气短、脉细。咽红则为阴虚津伤之表现。舌淡红、纳食、二便等正常，说明邪气尚未波及其他脏腑，病位仅在肺系。故此时予以桑叶、荆芥质轻透散，可散外风解表，共为君药；射干降气消痰利咽；玄参滋阴润燥利咽；白僵蚕、蝉蜕疏风止咳，利咽止痒为臣药；紫菀、款冬、百部润肺止咳，法夏、陈皮燥湿化痰止咳，炙麻黄长于润肺止咳，五味子、诃子酸涩，敛肺止咳，炙甘草甘平和缓，既可祛痰止咳，又能调和百药。以上诸药共成祛风敛肺止咳之剂。二诊时患者咳嗽症状较前好转，余无不适，效不更方，见患者舌苔白厚，于前方加茯苓、白术、紫苏健脾燥湿，加地龙增强祛风之效。三诊时诸症缓解。

综上，慢性咳嗽病因复杂，发病机制难以明确，病程长，正虚邪实同时存在，因此本病的诊断和治疗皆为难点。中医对此病具有丰富的临床经验，在整体观念及辨证论治基本原则的指导下，改善患者临床症状优势显著，同时还可增强西医治疗效果，减轻副作用。但中医治疗慢性咳嗽多为经验报告，缺乏高质量的临床研究证据，还有待进行大样本的随机对照临床试验研究。