《血证论》治血四法治疗眼底出血性疾病法要浅析

周思彤 高卫萍

南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029

唐宗海所编写的《血证论》成书于公元1885年，全书以较为严谨的“理、法、方、药”对血证进行了较为系统的论述，多有创见。唐氏通过长期的临床实践将血证的病因归纳为外伤、饮食、情志、内伤虚损等，病机且有虚实之分，虚证为阴虚火妄动或气虚不摄，实证为火盛气逆、血热妄行[1]。并将治血四法归纳为“止血、消瘀、宁血、补血”，更成为后世治疗出血性疾病的指导大法。眼底出血是指发生在眼球后段眼内组织由于各种原因引起的出血，出血量的多少和出血的部位不同，会对视力造成不同的影响，如果出血位于黄斑部，则会造成视力严重下降[2]，其病因有很多种，例如：视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、糖尿病性视网膜病变、老年性黄斑病变、年龄相关性黄斑变性等。在古代由于无法直接观察眼底，且对眼部的解剖结构不甚了解，因此在古代并无“眼底出血”之病名，在中医学中本病属于“云雾移睛、视瞻昏渺、暴盲”等范畴。病因多为七情内伤、过食肥甘、金石外伤等，目前认为眼底出血的共同病机为“相火上浮、络损血溢”[3]。近代诸多医家结合《血证论》治疗出血性疾病的思想，针对不同类型的眼底出血性疾病依理立法，依法遣方，在临床实践中不断总结眼底出血性疾病的治疗经验，并予以归纳。

1 止血法

当视网膜或脉络膜血管破裂造成大量出血，血液如果突破内界膜进入玻璃体内，可造成玻璃体积血，严重影响视力。西医在应对玻璃体积血方面并无特殊治疗方法，出血早期常嘱患者控制血压、高枕位卧床休息、定期复查眼底情况，对于积血长期无法吸收或伴随视网膜裂的患者一般建议行玻璃体切割手术治疗[4]。此证首要之务乃为止血，切段离经之血的源头，才能最大程度的保留视力，确保积血顺利吸收，如不能及时止血，恐淤血内阻球内，有形实邪不仅阻碍积血的吸收，更有可能因实致虚，造成视衣脱离。根据《血证论》思想，止血的通常法则是“血之为物，热则行，冷则凝，见黑即止，遇寒亦止”用药以地榆、侧柏、山栀等，《十药神书》的十灰散就是根据此选择所拟，临床上中医治疗往往可以在初期控制病情，阻止离经之血进一步进入玻璃体腔内[5]。

2 消瘀法

唐氏认为在止血的同时应辅助以消瘀，淤血是眼底出血性疾病的病理产物，同时也是阻碍眼球内部气血运行严重影响视力的致病因素，并且由于玻璃体本身无血管，新陈代谢缓慢，造成积血后吸收十分困难。因此在治疗此类病症过程中当止血活血并用，才能留而不滞，塞而不瘀，正如所云“旧血即瘀血，此血不去，便阻化生机”。活血化瘀在唐氏血证论中占有重要地位，眼科名家陆绵绵前辈常用治以活血化瘀之桃红四物汤加减[6]，因桃仁有小毒，故去桃仁替以茜草、生熟蒲黄活血化瘀，血不利则化为水，故多配伍猪苓、茯苓等利水药同用，根据患者病情随证加减。

3 宁血法

由于多种原发性疾病的存在，导致眼底环境恶劣，在眼底新生血管、视网膜裂孔等因素的影响下，眼底出血常反复发作，西医在眼底出血性疾病的预防方面主要采用视网膜冷凝或光凝封闭视网膜裂孔，眼底激光治疗增殖性视网膜血管疾病，手术治疗视网膜脱离等[7]，其根本目的为消除眼底出血的危险因素，降低眼底出血风险。唐氏认为冲气的逆乱是引致出血的根本原因之一，宁血即是使冲气安和，对眼底出血性疾病起到预防的作用。止血之法乃为治标之法，此时若气血尚未平静，相火妄动、血热妄行，很有可能再次发生出血，宁血法以滋阴降火为用，常治以知柏地黄汤加减，临证可加牛膝、茯苓等引水火下行，实为釜底抽薪之法。唐氏同时强调“宁气即是宁血”舒肝解郁法在治疗眼底出血性疾病的过程中常起到重要的作用，刘海峰等[8]使用血栓通胶囊联合舒肝通滞方加减治疗眼底出血的效果观察得出结论该治法提高视力恢复水平，降低出血，具有较好的临床效果。

4 补血法

根据临床观察眼底出血性疾病的发生常见于糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉周围炎、视网膜静脉阻塞、老年性黄斑变性等。这些疾病多为老年慢性疾病，多因为眼底新生血管的牵拉破裂造成出血，南京中医药大学孙化萍主任进行的《眼底新生血管与中医辨证的相关性研究》[9]得结论眼底新生血管究其根本病因为虚证所致，属本虚标实或虚实夹杂，气虚、阳虚是发病的重要因素，气虚阳弱则经络间血多阻滞，气为血之帅，血为气之母，因此补血联合补气的治疗在眼底出血预后恢复及缓解原发疾病症状有重要的作用。根据唐容川《血证论·吐血》的理论“血之不安者，皆由气之不安故也”，“治一切血证皆宜治气”。唐氏认为应在止血、消瘀、宁血均达到成效后再谈补血，否则骤然使用补法可能会导致邪留为患，而正气反不受益，治疗因脾气虚弱、气不摄血而导致的眼底出血性疾病时当虚者实之，寓活血祛瘀于益气健脾之中，断不可滥用攻伐，更要注重因人因地制宜的原则，治以补气摄血之归脾汤或补中益气汤加减。

5 验案分析

周某，男，58岁，2019年6月18日一诊。主诉：左眼视力骤降1周。病史：1周前无明显诱因下左眼视力骤降，曾自行服用和血明目片口服效果不佳。纳可，口不干，头晕，大便秘结，2～3日一行。有高血压史，血压控制欠佳。舌红苔薄白，脉弦。今日血压140/95mmHg。眼部查体：视力：右：0.8，左：手动/10 cm。双眼前节清。眼底：右眼动脉细，动静脉交叉压迹(+)，黄斑中心凹反光可见。左眼散瞳后见玻璃体内血性混浊，眼底窥不进。眼压：右15.7 mmHg，左19 mmHg。辅助检查：左眼B超：玻璃体积血，未见视网膜脱离。诊断：中医：左眼暴盲—气滞血瘀证；西医：左眼玻璃体积血、高血压病。治以止血化瘀明目为法，具体方药为：生地黄10 g，当归10 g，川芎10 g，炒白芍10 g，荆芥6 g，防风6 g，大小蓟各10 g，侧柏叶10 g，茜草10 g，丹参20 g，决明子10 g，玄参10 g，炙甘草3 g。7剂，每日1剂口服。并嘱患者内科控制血压。 2019年6月25日二诊：自觉左眼视物仍模糊。便秘情况较前好转，余未见明显改变。血压140/90 mmHg。眼部检查：视力：右：0.8，左：指数/20 cm。双眼前节(-)。眼底：右眼动脉细，动静脉交叉压迹(+)，黄斑中心凹反光可见。左眼散瞳后见玻璃体内血性混浊，眼底窥不进。处理：中药前方继用7剂。 2019年7月2日三诊：左眼视物较前清晰。大便每日一行。舌红苔薄白，脉弦。眼部检查：视力：右：0.8，左：0.1。左眼散瞳后见玻璃体内血性混浊，眼底模糊可见视盘及血管，余同前。处理：中药前方去决明子、玄参，加红花6 g，猪苓、茯苓各10 g。14剂，每日1剂口服。 2019年7月16日四诊：左眼视物较前清晰。舌脉纳寐未见明显改变，眼部检查：视力：右：0.8，左：0.4。左眼玻璃体内血性混浊较前明显吸收，散瞳后见颞上方视网膜静脉迂曲怒张，继予中药前方继用14剂，每日1剂口服。2019年7月31日五诊：左眼视物较前清晰。体征同前，眼部查体：视力：右：0.8，左：0.4。散瞳后见左眼下方玻璃体内血性混浊，颞上方视网膜静脉迂曲怒张，动静脉交叉压迹(+)，周围可见火焰状出血。FFA检查：视网膜分支静脉阻塞(缺血型)。处理：①中药前方加黄芪10 g。继用14剂，每日1剂口服。②左眼颞上方视网膜激光光凝。此案在初期果断采用止血法，兼顾祛瘀宁血，处方以十灰散合四物汤加减，动静结合，止血而不留瘀，至三诊视力稍有恢复，病情趋于平稳，施以祛瘀法治之，玻璃体积血也是玻璃体混浊的一种，血不利则化为水，故治疗时以红花活血化瘀，猪苓、茯苓利水渗湿，此案在治疗过程中尤为注重中西医结合，时刻关注患者眼压血压水平及眼底情况，将中医的气血津液的宏观概念与西医仪器所观察的客观实际情况相结合，在玻璃体积血相对吸收后，予以视网膜裂孔光凝，起到了预防出血再发的作用。

6 结语

《血证论》治血四法在眼底出血性疾病的应用中有着指导性的作用，其围绕“止血法”为治疗要点，体现了中医学“急则治其标”的治疗原则，最大程度保留患者视力，防止病情的进一步进展，并在止血中兼顾消瘀，留而不滞、凝而不瘀。恢复期予以“消瘀法”促进瘀血吸收，同时辅以“宁血、补血”扑灭妄动之相火，预防出血的再次发生，引相火下行，升清阳于目系，组织新生血管进一步生长，改善眼底环境，体现了中医学“未病防病，已病防传”的治未病思想。后世医家充分吸收唐氏治血思想，在治疗出血性疾病的过程中不断发展创新，为推动中医学的发展起到了深远的作用。