经阴道宫颈弹性超声对体外受精-胚胎移植术后双胎自发性早产的评估价值

李菁华，黄瑞贞，刘晓巍，王晶晶，吴青青*

1.首都医科大学附属北京妇产医院超声科，北京 100026；2.首都医科大学附属北京妇产医院产科，北京 100026；*通讯作者吴青青 qingqingwu@ccum.edu.cn

随着体外受精-胚胎移植（in vitrofertilization and embryo transfer，IVF-ET）技术的发展，术后双胎妊娠相应增加，目前已成为自发性早产发生的独立高危因素，也是导致围生儿死亡率和致病率上升的重要因素[1-3]。双胎自发性早产的发病机制尚未完全明确，国内外尚无统一监测双胎自发性早产的指标及标准。超声测量宫颈长度、监测宫颈形态是目前临床评估自发性早产的常用检查方法[4]。宫颈超声弹性成像在此领域的研究尚处于探索阶段，特别是对双胎自发性早产的研究鲜有报道。本研究拟通过经阴道超声宫颈弹性成像对IVF-ET术后双绒毛膜双羊膜囊双胎初产孕妇自发性早产进行分析，旨在发现可用于评估双胎自发性早产的指标。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年12月—2020年5月在北京妇产医院IVF-ET术后产前检查双绒毛膜双羊膜囊双胎初产孕妇20例。参考既往研究报道的双胎妊娠平均分娩孕周为35 周[5]，本研究以分娩孕周35 周作为分组标准。7例分娩孕周＜35 周孕妇纳入早产组；13例分娩孕周＞35 周孕妇纳入对照组。纳入标准：①受孕方式均为IVF-ET；②双绒毛膜性双胎初产孕妇。排除标准：①无胎儿染色体异常；②双胎之一胎死宫内；③患有双胎输血综合征、羊水过多、宫颈环扎、胎膜早破及宫颈病变等产科并发症或合并症。本研究经医院伦理委员会批准（2020-KY-003）。所有研究对象均知情同意。

图1 女，30岁，分娩孕周：35周，双胎。宫颈组织超声弹性图像及各测量指标

1.2 仪器与方法 采用Samsung WS80A 彩色多普勒超声诊断仪，使用V5-9 阴道探头，频率5～9 MHz，配备应变超声弹性成像及测算组织弹性参数功能。所有研究对象均采用相同的监测方法：①排空膀胱后，取膀胱结石位。经阴道超声获取宫颈正中矢状切面。清晰显示完整的宫颈结构、宫颈内口及宫颈外口结构。②切换至E-Cervix模式与B模式并列显示，调整取样框至覆盖宫颈，嘱孕妇平静呼吸状态下轻屏气3～6 s，探头保持稳定3～4 s，无需施压，运动跟踪条显示为绿色表示成功获取数据并自动冻结图像，获得稳定的超声图像与彩色编码宫颈组织软硬图像。根据不同的宫颈形态选择4 Point 方法，调整感兴趣区即宫颈边界，分别在闭合段宫颈内口边界和宫颈外口边界上取1 cm为半径的半圆，测量宫颈长度及弹性参数（图1、2）。

图2 女，28岁，分娩孕周：30 周，双胎。宫颈组织超声弹性图像及各测量指标

1.3 监测指标 包括宫颈长度（测量3次，精确至0.1 cm 取最小值）、闭合段宫颈内口应变率（closed internal cervical ostium strain rate，CIS）、宫颈外口应变率（external cervical ostium strain rate，ES）、CIS/ES比值、超声弹性对比指数（elasticity contrast index，ECI）及宫颈硬组织弹性占比（cervical hardness ratio，CHR）。其中CHR 测量3次取平均值，并精确至0.01%。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0 软件，正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组分娩孕妇年龄、检查孕周及孕期构成差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 早产组与对照组孕妇一般临床资料比较

2.2 两组宫颈长度及宫颈弹性参数比较 早产组宫颈长度小于对照组，ECI、ES和CIS/ES均大于对照组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。早产组CIS较对照组显著升高，CHR显著降低，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 早产组与对照组宫颈长度及宫颈弹性参数比较（）

表2 早产组与对照组宫颈长度及宫颈弹性参数比较（）

注：ECI为超声弹性对比指数，CHR为宫颈硬组织弹性占比，CIS为闭合段宫颈内口应变率，ES为宫颈外口应变率

组别例数宫颈长度（cm）ECI CHR（%）CIS（%）ES（%）CIS/ES早产组7 1.73±0.864.05±0.6040.30±14.630.34±0.060.37±0.09 0.99±0.16对照组13 2.63±0.97 3.70±1.00 59.70±14.07 0.18±0.08 0.34±0.07 0.82±0.25 t值2.037-0.780 2.900-4.490-0.770-1.572 P值0.057 0.446 0.010 0.000 0.452 0.133

3 讨论

随着IVF-ET 技术的发展与完善，孕妇胚胎着床率及妊娠率均显著提高，致使多胎妊娠相应增加。美国及欧洲人类生殖与胚胎协会数据显示，IVF-ET 孕妇中18%～23%为多胎妊娠[6]。双胎妊娠是早产发生的独立高危因素，发生率近50%，也是导致围生儿死亡率和致病率明显上升的重要因素。针对双胎自发性早产的监测与评估引起国内外相关领域专家的高度重视。但目前尚缺乏具有临床实际应用价值的监测指标及标准。

目前多数研究及专家指南提出经阴道超声宫颈长度测量对于单胎妊娠评估自发性早产是较理想的指标，亦可用于评估双胎自发性早产；但缺乏足够的证据明确其用于评估双胎自发性早产的实际临床意义及优势[7-8]。近年研究指出，当宫颈长度阈值设定为25 mm 时，孕32 周前分娩的可能性为25%[9]；另一项研究发现，宫颈长度用于评估孕34 周之前分娩的敏感性较低，仅为62.5%[10]。本研究结果发现，分娩孕周＜35 周双胎孕妇宫颈长度小于分娩孕周＞35 周双胎孕妇，但差异无统计学意义。由此可见，经阴道超声测量宫颈长度可作为评估双胎妊娠自发性早产的指标，但目前其临床意义及有效性尚未明确。

双胎自发性早产的发病机制尚未完全明确，推测不同于单胎自发性早产机制，可能与双胎子宫肌层过度拉伸与膨胀、宫颈组织屏障作用改变有关[10]。但自发性早产的发生与表现形式为孕期宫颈组织过早软化[11]。近年超声弹性成像发展迅速，目前已应用于肝脏、乳腺组织纤维化程度及恶性肿瘤分级的评估测定，其基本原理为利用组织弹性系数或应变率的不同，将不同应变信息转化为显示成应变分布图进行定性、半定量分析组织的软硬程度，从而相对客观地评价组织间硬度的差异。目前大量研究表明这一新型超声成像对不同组织弹性特性的获取具有一定的稳定性和可行性，在疾病的鉴别诊断方面也具有较高的敏感度（84.7%～92.4%）和特异度（87.0%～92.1%）[12-14]。本研究利用双胎自发性早产宫颈过早软化成熟的特征性表现，采用经阴道超声宫颈组织弹性成像，对不同分娩孕周患者进行宫颈组织软化特征（组织弹性）比较分析，结果发现不同孕周患者CIS与CHR 差异有统计学意义，表明双胎发生自发性早产时CIS 明显增大，CHR 明显减小，宫颈组织变软并以闭合段宫颈内口组织为著。目前针对双胎宫颈弹性超声评估自发性早产的报道较少，但上述结论与单胎自发性早产的相关研究结果相似[15-17]。由此推断，与宫颈长度相比，宫颈超声弹性参数评估双胎自发性早产可能更具临床意义。此外，近年研究报道超声弹性成像对单胎自发性早产的预测敏感度达96.7%，特异度达87%[18]。双胎自发性早产的发生是一系列复杂的生理变化过程。在双胎自发性早产中，宫颈超声弹性成像是否能够达到同样的评估效果及临床应用价值，有待今后进一步深入探究。本研究纳入样本量有限，今后需进一步扩大研究范围。

总之，随着宫颈组织超声弹性成像的不断成熟，宫颈组织超声弹性参数也将成为评估双胎自发性早产的重要指标。