多系统萎缩导致严重排尿障碍的尿动力学表现

高轶，吴娟，廖利民

1.中国康复研究中心北京博爱医院神经泌尿科，北京市 100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市100068

多系统萎缩(multiple system atrophy,MSA)是一种成年发病、致死性的神经退行性疾病[1]，表现为进行性自主神经功能衰竭、帕金森病、小脑性共济失调和锥体束征的多种组合。1969 年由Graham 和Oppenheimen 首次命名，既往分为橄榄脑桥小脑萎缩(olivopontocerebellar atrophy,OPCA,MSA-C型)、纹状体黑质变性(striatonigral degeneration,SND,MSA-P 型)和Shy-Drager 综合征(Shy-Drager syndrome,SDS,MSA-A型)[2]。2003年运动疾病协会科学问题委员会依据主要运动症状将MSA 分为2 种临床亚型[3]：以小脑性共济失调为主要表现的MSA-C 型[4-6]和以帕金森症为主要表现的MSA-P 型。由于认识不足并缺少敏感性和特异性的辅助检查方法，早期病例识别较困难。

MSA 临床表现包含运动和非运动症状[7]，首发症状常为自主神经功能损害，最常累及泌尿生殖系统和心血管系统[8-9]。泌尿生殖系统受累主要表现为尿频、尿急、尿失禁、夜尿增多、排尿障碍和性功能障碍。自主神经功能障碍是本病诊断的重要参考依据，但是由于症状单一时较难相互联系，同时患者时常表述不清，经常导致漏诊、误诊[10]。排尿障碍方面，由于各地泌尿科医生较少接触MSA 相关疾病，并且早期MSA诊断困难，因此常常出现漏诊及误诊。本文回顾性分析就诊于本科的存在严重排尿障碍MSA 患者的影像尿动力学检查结果，并分析2例典型病例。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013 年6 月至2021 年3 月因严重排尿障碍于本院泌尿科就诊的MSA患者12例，其中男性7例，女性5例。

诊断符合2008 年Gilman 等[11]提出，并纳入2017年修订的《多系统萎缩诊断标准中国专家共识》MSA诊断标准[12]。

排除标准：原发性帕金森病、继发性帕金森综合征、遗传性帕金森综合征；肿瘤、感染、重要脏器功能不全、糖尿病自主神经病变、前列腺增生、尿路结石、尿路感染或其他已知原因导致膀胱排空障碍或漏尿。

本研究已经中国康复研究中心医学伦理委员会审核通过(No.2019-021-1)。

1.2 影像尿动力学检查

所有患者均应用影像尿动力学仪器(LABORIA 公司)，按照世界尿控协会(International Continence Society,ICS)尿动力学检查标准完成尿动力学检查。

1.3 临床资料

本文提供2 例典型存在严重排尿障碍的MSA 患者，其中1 例以小脑性共济失调症状为主，另1 例以帕金森病症状为主，均有明显的自主神经功能障碍，分别属MSA-C 型和MSA-P 型。但2 例患者均经历手术治疗，效果不佳。

病例1，女性，72 岁。2 年前无明显诱因出现尿频，无知觉漏尿，当地医院诊断“压力性尿失禁”，行“经阴道无张力尿道悬吊术(tension-free vaginal tape procedure,TVT)”，术后症状无明显好转。2～3 个月后发现行走不稳，后就诊查头颅MR，显示脑桥、小脑萎缩，脑白质变性。肌电图：神经传导检查(nerve conduction study,NCS)双胫神经感觉传导未引出肯定波形；右胫神经F 波潜伏期延长；右胫神经未见H 反射异常；左肛门括约肌EMG 可见卫星电位，提示神经源性损害。血压：卧位127/73 mmHg，立位94/59 mmHg。确诊MSA。现患者尿失禁伴排尿困难，便秘，行走不稳。24 h 尿垫试验：极重度尿失禁。影像尿动力学检查：充盈期逼尿肌较稳定，排尿期未见逼尿肌明显收缩，膀胱感觉减退，残余尿420 ml。盆底电生理学检查：骶反射弧神经传导异常，鞍区皮肤交感反应测定异常。诊断：神经源性膀胱；尿失禁；排尿困难；MSA。治疗：每日早晚2 次间歇导尿，尿失禁明显好转。

病例2，男性，57 岁。1.5 年前因头晕伴有尿频、排尿困难，给予留置尿管，未系统治疗。1 年前出现双足麻木无力，不能行走，当地医院诊断慢性格林巴利，给予激素治疗好转。随转泌尿外科诊断“前列腺增生”，行“经尿道前列腺电切术”，术后不能排尿，留置尿管。4 个月前查头颅MR，显示脑萎缩，两侧壳核信号异常。肌电图：NCS 右侧正中神经感觉传导速度下降；正中神经传导F 波出现率下降；肛门括约肌EMG 显示神经源性损害。血压：卧位150/100 mmHg，立位110/80 mmHg。确诊MSA。影像尿动力学检查：膀胱感觉存在，充盈期逼尿肌压力稳定，排尿期未见逼尿肌收缩，导尿测残余尿480 ml。盆底电生理学检查：阴部神经运动传导异常，鞍区皮肤感觉反应测定异常，骶反射弧传导异常，肛门括约肌自主收缩减弱。诊断：神经源性膀胱；排尿困难；便秘；MSA。治疗：间歇导尿治疗，建议骶神经调节术尝试性治疗。

2 结果

尿动力学检查结果显示，8 例尿动力检查为逼尿肌无反射；1例为终末期逼尿肌过度活动；1例为逼尿肌-尿道括约肌协同失调；1 例为充盈期逼尿肌过度活动，排尿期协同失调；1 例尿动力学检查正常，临床症状存在尿失禁。10例患者存在尿失禁情况，包括尿动力学检查为逼尿肌无反射患者，部分患者有充溢性尿失禁，部分患者膀胱感觉减退或消失，部分患者认知功能障碍。11 例患者存在肛门括约肌肌电图(external anal sphincter electromyography,EAS-EMG)异常，1例结果脱失。

3 讨论

MSA病变部位广泛，中枢及周围神经系统均可受累，病变主要发生于黑质、豆状核、小脑、脑干，胸、腰、骶髓中间外侧柱的交感神经细胞，骶髓的副交感细胞、节前交感神经细胞及节前纤维[13]。病理改变为弥漫性神经元[14]、胶质细胞增生及特征性的少突胶质细胞质内包涵体脱失，包涵体内有α-突触核蛋白病理性积聚[15]。α-突触核蛋白的传播途径目前尚不明确，但可以明确的是α-突触核蛋白沉积在不同部位，将产生相应的临床症状，故α-突触核蛋白有希望成为MSA的潜在生物学标志物。

MSA 通常发病在60 岁以后，男女受累机会均等。平均存活期为出现运动症状后8～9 年，罕见有存活15年的报道[16]。其临床症状复杂，目前诊断尚无特异性手段。主要依靠临床病史、体征，影像学特点有助于提示，但均不具有特异性[17-18]。如患者早期出现自主神经功能缺失，有小脑症状、锥体束征，严重的构音和睡眠呼吸障碍，且对多巴胺制剂反应差，则提示MSA。随着头颅MRI 在临床的广泛应用，MSA 的影像学特点逐渐被认识[19]。头颅MRI检查可发现90%的MSA 患者有脑干、小脑萎缩和环池、第四脑室扩大，部分还可见桥脑“十字征”和“壳核裂隙征”[20-21]。电子发射体层扫描发现MSA 患者皮质和皮质下糖及神经递质代谢异常[22-23]。影像尿动力学检查以逼尿肌无反射为主，但临床症状复杂多样，需具体仔细分析[24]。EAS-EMG 和尿道括约肌肌电图(urethral sphincter electromyography,US-EMG)对MSA、帕金森病及其他运动神经元病等神经系统变性病有诊断价值。EAS-EMG 和US-EMG 可以发现骶髓前角Onuf 核神经元损害，间接提示尿便及生殖反射通路异常。EASEMG 和US-EMG 神经源性损伤特点为自发电位发放、运动单位时限延长、波幅增高等[25]。

MSA 首诊误诊率高达96.2%，三级医院首诊误诊率达92.9%[26]。原因可能包括疾病本身因素，以及非神经科医生对该病认识不足。自主神经功能障碍是诊断MSA 的必备症状[27]。据统计[28]，75%的MSA 患者主诉与自主神经功能障碍有关，84%的首发症状或早期表现中包含明显的自主神经表现，通常是男性阳痿、排尿困难和女性排尿障碍。这些症状往往因为不被认识而被患者忽视，或最初就诊于泌尿外科或其他内科误诊为其他疾病。临床上对于MSA 过分重视其运动受累症状出现的时间，而对其非运动症状(自主神经功能障碍及其他非随意运动症状)出现的时间及症状关注不够，因此，导致以非运动症状为早期表现、而运动症状尚不明显的MSA容易被误诊或漏诊。

排尿障碍的MSA 患者就诊于泌尿科时，女性多误诊为尿失禁，男性多误诊为前列腺增生、排尿困难。EAS-EMG 检查结合影像尿动力学检查是鉴别前列腺增生、MSA 和帕金森病的重要手段。MSA 并非少见，应予以关注，对因自主神经功能障碍、共济失调、帕金森病就诊的患者需要考虑MSA 的可能。这些患者出现排尿障碍时，需要综合分析，防止误诊和漏诊。当排尿障碍患者同时患有中枢神经系统疾病时，泌尿科医生应该查看患者的头颅MRI 和EASEMG，需要排除MSA。怀疑存在MSA 的患者，由于症状多样，病情仍会进展变化，因此手术治疗需谨慎考虑，甚至延迟进行。

综上所述，MSA总体预后不良，自主神经功能障碍等非运动症状常以疾病首发症状出现，临床上经常被忽视。随着病情进展，非运动症状出现概率高且逐渐加重，对运动症状以及患者的生活质量有重大影响。因此，对于自主神经功能障碍等非运动症状，临床上应给予重视，进行详细的观察和记录，积极进行EAS-EMG 和/或US-EMG 等检查[29-30]，提高MSA 诊断率。在出现MSA 相关症状时，应进行常规的以及规范的诊断和治疗。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。