儿童心血管疾病与口腔内科疾病的相关性*

李莹,徐明国

中国医科大学附属深圳市儿童医院心血管内科(广东深圳 518038)

现代医学认为心血管疾病与口腔内科疾病拥有共同的易感因素，且这两种疾病都可以在儿童早期开始，尽管最初的症状可能直到成年期才出现。因此为了降低两者在成年期的发病率，应从儿童期就开始重视对两者疾病的防治。下面本文就对两者的相关性加以重点阐述。

1 从流行病学分析儿童心血管疾病与口腔内科疾病

1.1 儿童心血管疾病 儿童心血管疾病主要包括心力衰竭、感染性心内膜炎、高血压、先天性心脏病和川崎病等一系列涉及循环系统的疾病。心血管疾病的病理学主要表现为动脉粥样硬化(atherosclerosis vascular disease,AS)，研究发现这种病变最早始于儿童时期，并可在各种危险因素的作用下逐渐发生进展的病变[1]。随着体力活动缺乏等不良生活方式及不良饮食习惯的流行，越来越多的儿童处于心血管疾病的致病危险因素之中。博加卢萨心脏研究所显示超重肥胖、血压偏高、糖脂代谢异常等心血管疾病的危险因素会引起早期亚临床AS，然而这些危险因素可能从儿童期延续到成年期[2]，并增加成年心血管疾病死亡的风险[3-4]。

1.2 儿童口腔内科疾病 当今最常见的两大儿童口腔内科疾病为龋齿与牙周病。在儿童群体中，其发病率较高，若不加以早期的治疗和干预，会严重影响到儿童的正常生长发育及日常生活。口腔内含有数亿计致病微生物，致病微生物在牙齿的沟隙或牙齿与牙龈相结合的地方形成菌斑生物膜，对牙支持组织不断产生破坏，最终导致口腔内科疾病的发生。

牙周病主要是由牙菌斑附着于牙体软组织，对其不断产生刺激，导致以牙支持组织破坏为临床表现的疾病。牙龈炎是牙周病的早期，青年、儿童是易患人群，如果早期不及时干预将来发展为牙周病的可能大大增加，并且不可逆转。据调查显示在儿童和青少年中牙龈炎患病率为70%～90%[5]。儿童患病比成年人患病后果更加严重。因此，儿童期牙龈炎假定治疗不及时将来发展为牙周病的风险会增高。

龋病是指细菌致牙体硬组织破坏而发生的一种慢性进行性炎症疾病。由于儿童时期患儿的过量饮食糖果等不良生活习惯从而导致龋齿的发病率上升。导致儿童牙齿损坏的疾病主要为龋齿。由于牙齿损坏导致的食物咀嚼不佳以及进食功能的降低，影响肠道对营养成分的消化和吸收，导致患儿营养不良及体质减弱。患有龋齿较多的儿童，具有抵抗力低、体质弱等特点，其正常生活及生长发育受到严重影响。若不加以有效的治疗，大量的致病微生物会随血液循环而黏附于血管内皮细胞，加重患心血管疾病的风险。血管内皮功能破损，随着时间的延长严重的心血管疾病的并发症将会出现。

1.3 从共同的致病危险因素分析心血管疾病与牙周病 研究表明，大多数心血管疾病多是由传统危险因素和非传统危险因素共同引发的疾病。吸烟、肥胖、高血压、糖脂代谢异常及体力活动不足等是其传统危险因素[6]。非传统因素常指一些如内皮细胞型纤溶酶原激活物抑制因子-1(endothelial plasminogen activator inhibitor-1,EPAI-1)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)及肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)等与炎症、氧化应激及胰岛素抵抗有关生物标记物的表达升高[7]。其中男性、年龄增长、吸烟、酗酒、种族、教育和社会经济状况、糖尿病、肥胖是两种疾病共同的危险因素[8-9]。学者发现多种易患牙周炎的个体因素中其中有9种为明确的心血管疾病危险因素[10]。博加卢萨心脏研究所显示,患心血管病的一些危险因素可以从儿童期延续到成年期[11-12]。儿童患牙龈炎的高危因素有肥胖、糖脂异常、儿童高血压等，这同时也是儿童心血管疾病的致病危险因素。以上研究说明两种疾病拥有共同的致病危险因素，所以预防牙周病需要加强心血管疾病的防治，并应从儿童期就开始监管患儿的饮食习惯及不良的生活方式,从而降低未来患牙周病的危险。

2 儿童心血管疾病对口腔内科疾病的影响

2.1 心血管疾病对牙周病的影响 牙周韧带的血液供应主要是由牙龈血管、牙槽动脉分支、根尖与牙髓血管形成的微循环吻合网所构成。当发生AS病变时，常常伴有广泛的小动脉张力增高、管径缩小、血循环外周阻力增加等改变，并导致微循环障碍。牙周膜上的胶原更新对代谢产物的清除及氧含量要求较高，当机体处于AS病变时，牙周韧带会因为输入的营养物不足，导致清除代谢产物能力及氧利用率降低，致使牙周组织微循环系统的内环境稳态发生改变。牙周韧带胶原的更新可因心血管疾病而受到影响，从而导致牙周病的患病风险增高。另外，有些心血管疾病发生时，也会释放一些炎症介质，引发或加重口腔疾病的发生。

2.2 控制心血管疾病的药物对牙周疾病的影响 心血管疾病患者服用的药物如硝苯地平、维拉帕米等钙通道阻滞药物会引起药物性牙龈增生，其可能的机制为：钙离子拮抗剂降低了牙周膜胶原酶活性或影响了胶原酶的合成，从而影响牙周膜的更新速度进而引发牙周病；另一种可能的机制是牙龈成纤维细胞膜上的钙离子流动受到钙通道阻滞药物的影响，细胞功能发生改变，因胶原含量降低而引起牙龈增生，从而引发或者加剧牙周疾病的发生。另外他汀类药物不仅可以改善内皮细胞功能，具有抗炎、抗氧化作用，还对放线菌和牙龈卟啉单胞菌有抗菌作用。

2.3 龋病对心血管疾病的影响 龋齿是指病原微生物在牙软组织周围形成一个局限感染组织，并逐渐对其进行破坏。导致龋齿的病原菌可通过血液循环聚集在有病变的心瓣膜内，并在心内膜引起细菌性心内膜炎或动脉内膜炎。患龋增多时，大量的细菌分解产物随着血液循环黏附于血管内皮细胞，导致动脉壁增厚，管腔狭窄，极易引发亚临床时期的AS病变，随着时间的延长，最终会导致严重的并发症。

3 儿童心血管疾病与口腔内科疾病的关系

3.1 高血压与牙周病 随着社会现代化的进展和物质生活条件的提高，儿童越来越缺乏体力活动，从而导致肥胖的大力流行，使儿童原发性高血压患病率逐渐增高。据全国学生体质调研报告统计，我国中小学生的高血压患病率逐年升高[13]。高血压儿童在没有任何干预的情况下约40%将发展成为成年高血压患者[14]，并且在成年后发生心血管疾病的风险明显增加[15-16]。博加卢萨心脏研究所表明血压高的儿童成年后更易发展为高血压，并且指出成年人心血管疾病(AS、冠心病、原发性高血压)的病因从5～8岁就开始出现了[17]。在高血压病的发生发展中炎症和氧化应激反应起到了关键作用。高血压患者所释放的炎症因子白细胞介素-6(IL-6)，是一种多效能细胞因子，在人类生理活动中起不同效应。IL-6增加心血管疾病严重程度的原因有以下3点:一是增加外周血管阻力，二是加速毛细血管中中性粒细胞的聚集，三是促进其他炎症因子的合成与释放等。流行病学研究中发现血压越高，血浆中的IL-6的表达水平也越高。高血压能够增强血流对血管内壁的机械压力和冲击力，干扰动脉内壁中结缔组织的正常代谢，同时损伤内皮组织，加速脂质的异常通透。牙周病是一种全身性的慢性炎症性疾病，当患有牙周病时，机体的急性期炎症指标CRP水平升高，可导致内皮功能障碍。长时间的内皮功能障碍可使患高血压的风险增高。因此儿童时期的高血压若未得到良好的控制，进而发展到成年时期的高血压，患牙周病的风险将升高。同样牙周的治疗不仅可以减少全身炎症反应，而且也可以减少内皮功能障碍，同时也有利于高血压的治疗[18]。另外患有牙周炎的患者，白细胞介素及CRP会在牙周组织处大量聚集，这些炎症介质会随血液循环使全身炎症反应加重，这对高血压是非常不利的。因此，有效控制好儿童良好的饮食习惯及加强口腔疾病的预防与治疗，有利于减少成年期患心血管疾病与牙周病的风险。倘若儿童时期的高血压未得到良好的控制，进而发展到成年人时期的高血压，那么患牙周病的风险将更高。

3.2 AS与牙周病 AS与牙周病都是多因素导致的疾病，常常发病于儿童早期，尽管第一症状可能出现在成年期。在儿童早期就可以发现泡沫细胞，随着时间的进展，AS会引起大中动脉的血管内皮受损和功能障碍，最终导致心、脑等重要脏器的损害。病理研究结果显示，动脉内膜的脂斑或脂纹等血管病变最早可以始于儿童、婴幼儿甚至胎儿时期，主要表现为动脉血管内皮的功能障碍以及血管内膜的阶段性增厚，经过亚临床阶段，在斑块破裂或血栓形成才触发临床症状[19]。其亚临床AS病变是指具有动脉硬化的临床表现，但无一系列继发改变(例如：中膜萎缩变薄、管壁狭窄等)所致的明显的临床症状。然而这种亚临床症状的高危因素来源于儿童期的一些不良生活方式所导致的儿童肥胖症、代谢综合征、口腔内科疾病等。慢性牙周炎其所引起的炎症反应可参与AS形成，主要潜在致病机制包括全身炎症负荷增加和细菌造成的动脉直接损伤。牙周致病微生物可通过血液循环系统直接侵入血管内皮细胞层，或通过免疫细胞成为细胞内寄生菌间接侵入血管壁，促发机体产生免疫应答，从而引起多种炎症介质水平升高，引发AS形成和发展，使心血管疾病患病风险增加[20]。患有心血管疾病的儿童体质及免疫力较正常儿童弱，是感染性疾病的易感人群。患儿家长更应加强患儿的日常护理以及生活习惯的监管，以减少AS病变在儿童期的发生。

3.3 感染性心内膜炎、先天性心脏病与龋齿 患有龋齿时，牙齿上有大量牙周致病菌可破坏牙周袋上皮细胞，并逐渐形成一个局限的具有病原微生物的感染组织。这个局限的感染组织上的细菌和组织分解产物会不断进入血液循环，从而引发炎症反应。牙周致病菌可通过血液循环播散至远处器官，甚至可以引起严重的全身感染等。白色念珠菌是儿童患龋齿的常见病原体之一，其与龋病严重程度密切相关。有研究显示：白色念珠菌在先心病组牙菌斑中含量显著高于正常儿童[21]。因此可推断牙菌斑中的白色念珠菌，可能使心脏先天具有器质性病变的儿童更易患感染性心内膜炎。牙周细菌及其分解的代谢产物可通过缺损的或松散的沟内上皮进入全身血液循环，从而引起菌血症，导致患感染性疾病风险增加。同时感染以及机体对感染的炎症反应可能是牙周炎与心血管疾病相关的桥梁。患有先天性心脏病的患儿，由于自身免疫力低、抵抗力差、易感染等因素，其口腔的微生物与正常儿童不同，导致牙周炎的一些细菌在高危人群定殖更早，这些儿童将来发展成为牙周疾病的危险性更大。

3.4 川崎病与牙周病 川崎病(Kawasaki disease，KD)是儿童后天获得性心脏病之一，其发病年龄大多为5岁以下。KD在急性期过后的很长一段时间内，机体仍然会处于炎症反应阶段，使患儿血管内皮功能与冠状动脉受到损害，最终使患AS病变的风险增加。KD是免疫系统被异常激活的一种全身性血管炎症性疾病，在疾病发生的急性期，会释放一些如CRP、TNF-α、白细胞介素等炎症因子，这些炎症因子会加重KD冠状动脉的损伤。在牙周炎发病时会释放一些炎症因子，例如：白细胞介素、脂多糖以及CRP等，不仅参与了牙周炎的发生与发展，也在心血管疾病中产生了影响。临床工作中发现，患有KD的患儿大多患有口腔内科疾病，根据炎症介质是牙周炎与心血管疾病之间联系的桥梁，可推断出KD患儿可能是患牙周炎疾病的易感人群。儿童期的不良饮食习惯及口腔护理不当会使儿童龋齿与牙周病的发病率逐渐升高，当患有牙周病时，大量细菌侵袭牙周组织，并释放大量的炎症介质，这时人体的免疫系统会对炎症介质产生防御攻击，然而儿童期免疫系统未发育完善，可能会产生过强的免疫反应。这可能会导致KD的发生。牙周病与KD可能存在着密切的联系，患有KD的患儿应该在恢复期加强患儿的口腔护理，从而减少患牙周炎的风险。

4 展望

目前，许多儿童缺乏体质锻炼等意识，从儿童期就开始处于患心血管疾病与口腔疾病的致病危险因素之中，从而导致我国儿童的心血管疾病及口腔内科疾病的患病率逐年增加。所以，积极有效地从儿童时期改善心血管疾病患者的口腔状况，有利于减少今后患心血管疾病的风险。同时更应该加强儿童饮食习惯的调整及体质锻炼。根据现有的研究说明患有心血管疾病的儿童罹患口腔疾病的风险明显高于正常儿童，而且可以推断AS病变始于儿童的患者到成人期可能更容易患有牙周等口腔疾病。目前儿童口腔疾病与儿童心血管疾病的因果关系尚不明确，但未来可以通过进一步的研究来探索其因果关系，同时未来患心血管疾病的风险也可以利用口腔疾病的状况来预测，并为诊断病因不明的疾病提供新的思路及治疗方法。