周国英教授运用补阳还五汤治疗消渴痹证经验

胡光华

福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004

消渴痹证，即西医中的糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy, DPN)，是糖尿病微血管病变之一，其发病机制尚未完全明确[1]，但超过50%的糖尿病患者最终会发展成DPN[2]，是个发病率高、病程长的疾病。DPN的特点是周围神经由远端至近端变性，导致麻木、疼痛和深感觉减退等症状[3]，给DPN患者的生活带来严重影响，然而目前西医治疗主要以控制血糖为主。中医在治疗DPN上有其优势，DPN属中医学“痹证”范畴，《证治准绳》云：“麻属痰属虚；木则全属湿痰死血。”周国英教授认为消渴痹证，乃气虚为本，病理因素以瘀血为主，血瘀为标，是本虚标实之病，治疗当以补气活血养血为宜，切不可破血逐瘀太过以免攻伐正气，方以补阳还五汤为代表。

周国英教授是全国第四批老中医药专家，对该病有着独到的见解，造诣颇深，笔者有幸跟随学习，受益匪浅，现将周国英教授运用补阳还五汤治疗消渴痹证的经验总结如下。

1 病因病机分析

1.1 本虚标实是根本 周国英教授认为DPN本虚以气虚、阴虚为主，最终可累及肾，致阴阳两虚。《灵枢·五变》言：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，说明脏腑虚弱是消渴的根本[4]；《王旭高医案》言消渴日久：“手足麻木、肢凉如冰”[5]，揭示了消渴日久可致痹证的相关症状出现；《普济方》曰：“肾消口干，眼涩阴痿，手足烦疼”[6]，阐明DPN与肾虚密切相关；这些理论与周国英教授的观点不谋而合。周国英教授又认为，标实主要责之血瘀，或兼有痰浊，概括以脉络不通[7]。《灵枢·五变》言“血脉不行……故为消瘅”，表明消渴与瘀血阻络密不可分[8]，所谓“血不荣则木”，故周国英教授指出消渴痹证乃虚实夹杂、本虚标实之证。

1.2 导致血瘀的病因 周国英教授阐述导致血瘀的病因有如下：一是患者平素本为阴虚质，虚而不养血脉，行血乏力而致瘀，或阴虚而内生燥热，致津亏而血聚成瘀；二是因饮食失节，过食肥厚之味、辛辣之品致脾不运化水谷，水湿内聚成痰，痰阻血脉，痰瘀互结，或痰湿化热，湿热壅滞，导致湿、热、瘀互结；三是因久病入血，致阴阳两虚或损伤脾、肾、肝，阴血虚无以濡养血脉成瘀。导致血瘀的病因种种，临床上血瘀并不是单独存在的，多与湿、痰、热、虚等杂合而行，临证时当细细辨之，找出血瘀的本质，对证施方，方可见效[9]。

2 DPN患者血瘀证的临床表现

DPN患者多由消渴日久而出现并发症，具有病程长、发展缓慢、病机兼杂等特点。久病致虚，因虚而致瘀或阴虚、气虚久而阴血亏，脉络滞则早期出现肢体麻或刺痛，痛处固定，或入夜尤甚，或口干不欲饮，或汗出异常，后期部分DPN患者可能出现感觉减退甚而消失[10]，最终可能会出现溃疡、坏疽而需截肢[11]；舌紫或淡黯或暗红，边有瘀斑瘀点，舌底脉络粗大或迂曲或青紫，脉弦涩或缓；另有如口唇暗紫、肢体末端皮肤色暗或伴四肢厥冷。

3 善于用客观指标辨识血瘀病机

周国英教授受施今墨大师的影响，指出中医与现代学技术、客观指标相结合的必要性。施今墨大师在中西医结合方面做了许多推进的工作，施老曾积极提倡用科学的态度对待中西汇通，建议中医学术标准和中西医病名统一，提出从以西医论病，中医辨证处方的观点。因此周国英教授指出DPN患者的检验指标中若纤维蛋白酶原、D二聚体等凝血指标升高可视为血瘀证型的佐证依据。有研究[12]证实，消渴日久致阴虚灼热，烧灼机体津精、血液，从而导致血黏度增加，这从现代医学角度证明了“瘀血”是客观存在的。周国英教授也崇尚中西合璧、融会贯通。

4 立法选方

周国英教授指出DPN的病机特点是脉络不通、血脉不畅，治疗可选用桃、红，抑或是三棱、莪术等破血逐瘀之品，甚至是全蝎、地龙、蜈蚣等搜风通络之品，但破血药物年老久病、体虚者不宜久用，治疗以养血活血为要，不忘血瘀的本质，调整脏腑气血阴阳，使阴平阳秘，从而气血运行方能畅通。此外，久病多损及后天脾胃，治疗上还应加用健脾益气药物扶正，若病情久重出现肢冷、不温，为损伤肾阳，可以温补肾阳药物，补阳还五汤是周国英教授治疗消渴痹证的基础方。

补阳还五汤方选自清代王清任《医林改错》：“黄芪四两，生归尾二钱，赤芍钱半，地龙一钱，去土川芎一钱，桃仁一钱，红花一钱，水煎服[13]。”此方重用黄芪为君，《医学衷中参西录》云：“方中重用黄芪四两，以峻补气分，此即东垣主气之说也。”盖气能行血，气旺而血行也；当归乃补血圣药，归尾为当归支根，破血不伤正为臣；川芎乃“血中之气药”与芍、桃、红共为佐药;地龙性善走窜，遍行周身，搜剔诸邪，破血祛瘀。以上诸药合而用之，共奏补气、活血、通络之效[14]。周国英教授早年受施今墨大师的影响，认为现代中医必须利用现代医疗指标和技术，正确地使用客观指标作为中医辨证治疗的延伸手段。肖美凤等[15]研究表明，补阳还五汤具有抗血栓形成、改善血液流变学等作用，可见补阳还五汤在现代临床研究中也是经得起考验。

5 医案举隅

5.1 医案一 患者李某，男，53岁，初诊(2019年9月 10日，白露)。主诉：双下肢麻木疼痛1年。现病史：患者糖尿病病史10余年，现服用“二甲双胍缓释片0.5 g,每天2次、盐酸吡格列酮片15 mg，每天1次”控制血糖，未配合饮食及运动控制，平素规律监测血糖，血糖控制一般。1年前出现反复发作双下肢麻木疼痛，夜间尤甚，如蚁行感，纳一般，寐差，二便调。舌暗红，苔白，脉沉细。既往慢性胃炎15年，不规律服用“铝碳酸镁片、奥美拉唑钠肠溶片”抑酸护胃。西医诊断：1型、2型糖尿病周围神经病变 ；2、慢性胃炎。中医诊断：消渴痹证—气虚血瘀。治法：益气活血通络。方拟补阳还五汤加减。处方：北芪30 g，赤芍12 g，川芎12 g，归尾8 g，地龙6 g，桃仁 10 g，红花6 g，杜仲12 g，川牛膝12 g，熟地黄 9 g，山茱萸9 g，淮山药9 g。14剂，水煎日服1剂，分早晚两次饭后温服。

二诊(2019年9月 26日，秋分)：患者双下肢麻木疼痛缓解，舌暗红苔薄黄脉沉细，诉大便干硬难排，已有3日未解，在原方基础上黄芪减量至15 g，加瓜蒌30 g、火麻仁24 g。待大便通畅后去瓜蒌，续服二诊方2周。2周后患者诸症好转，予糖尿病饮食指导，嘱其积极控制血糖，定期监测，门诊随访。

按：糖尿病周围神经病变在中医学归属于“消渴痹证”范畴，脉络不通是其病机基本特点。周国英教授认为，消渴日久，患者气阴两虚，导致血行不畅，瘀血阻络，血瘀是贯穿消渴始终的病因病机。治疗可选用活血通络之药，周国英教授善用虫类药物，如全蝎、地龙、僵蚕等。此类药物为血肉有情之品，搜剔诸邪，力专效宏。但周国英教授强调，老年、体虚者应避免长期大量应用破血攻伐之品或虫类活血药物以免损伤正气，如因病情需要使用，也应当中病即止。

5.2 医案二 患者陈某，男，67岁，初诊(2020年7月7日，小暑)。主诉：四肢肢端麻木半年。现病史：患者糖尿病病史8年，目前予“格列齐特缓释片60 mg，每天1次、二甲双胍缓释片0.5 g，每天2次、阿卡波糖片50 mg，每天3次”控制血糖，平素未规律监测血糖，血糖控制不详。半年前出现肢体麻木，夜间明显，伴乏力，无关节肿胀变形，无活动不利，体重下降约6 kg，无易饥多食，无怕热、多汗。辰下：口干多饮、多尿，夜尿2～3次，四肢麻木，乏力，纳寐可，二便正常。查体：舌质暗红，舌下络脉曲张明显，苔薄白，脉细涩。西医诊断：糖尿病周围神经病变；中医诊断：消渴痹证—气虚络瘀。治法：益气活血，化瘀通络。方药：补阳还物汤加减北芪24 g，川芎10 g，归尾9 g，地龙15 g，赤芍9 g，桃仁15 g，红花6 g，党参15 g，丹参12 g，白术10 g，生地黄15 g，郁金9 g，川牛膝15 g，黄精15 g，甘草3 g。14剂，水煎日服1剂，分早晚两次饭后温服。

二诊( 2020年7月23日，大暑)。患者诉服药后四肢麻木好转，口干多饮、多尿改善，仍感乏力。舌质暗红，舌下络脉曲张，苔薄白，脉细。效不更方，守方续进，当归尾、桃仁、红花分别减量至6 g、10 g、3 g，使活血化瘀之力稍减，生地易熟地以补肾固本。续进14剂后患者肢麻减轻，嘱其加强血糖控制，门诊随访。

按：患者以肢体麻木为主症，伴有口干多饮、多尿，属中医学“消渴痹证”范畴。患者年至花甲，脾肾亏虚，失于固摄，故见多尿；运化失常，津液失于输布，故口干多饮；消渴日久，气血亏虚，血行不畅，日久成瘀，瘀阻络脉，故见肢体麻木。周国英教授认为，该患者属由虚致实，本虚标实。治以益气活血，化瘀通络，方拟补阳还物汤加减，方中黄芪、党参、白术、黄精、茯苓益气补虚；川芎行气活血，桃仁、红花、当归尾活血化瘀；丹参、生地凉血活血；郁金、赤芍、牛膝、地龙活血通经；诸药合用，治瘀血阻络之标，固气血双亏之本。再诊时患者症状改善，效不更方，守方续进，续予活血化瘀，考虑患者病久气虚双亏，故治疗上亦重视补肾固本。

4 结语

随着社会的发展和生活方式的改变，老百姓餐桌上的粗粮逐渐减少，取而代之的是高胆固醇、高蛋白、高糖等高热量食物，饮食结构也趋于西化，长期的饮食过度使糖尿病的发病率逐年增加[16]，随之而来的并发症也就增多，严重影响人们的生活，因此预防并治疗其并发症迫在眉睫。周国英教授在运用补阳还五汤治疗DPN之气虚血瘀证上有独到的见解，临床疗效显著。其指出本虚标实是其根本，气虚是本质，血瘀是贯穿疾病的始终。纪晓隹[17]也认为DPN病机以五脏亏虚为主，痰、瘀等病理因素等为辅；柴可夫等[18]认为DPN本虚虚在气阴，兼有虚热；标实实在痰浊、瘀血，络脉不通致病；林兰教授等[19]认为消渴病当责之于先天禀赋不足，外加以饮食失宜、起居不慎，并且指出消渴痹证是在消渴病日久气阴两虚的基础上，致虚、致瘀，最终可导致阴阳两虚、痰瘀闭阻经络而发病。因此消渴痹证的病机以气血亏虚为本,瘀血、痰湿、气滞闭阻脉络为标,虚实错杂,其中血瘀这一病机贯穿于本病的始终,其病位涉及到肌肤、经络、五脏。这些观点与周国英教授的看法高度契合，不外乎“饮食自倍，脾胃乃伤”，继而久病致虚，兼有痰、瘀，虚实夹杂，互相作用，使病情迁延难愈。治疗上当审证求因，谨求病机，有的放矢，方可收效。周国英教授强调，化瘀药物的选择应根据血瘀的程度，以寻求血瘀的本质及病因为要，审证求因，对证施方，而不宜一味的破血、攻伐而损伤正气，当养血活血、调整脏腑阴阳，中病即止。周国英教授认为补阳还五汤正是治疗消渴痹证伴血瘀的良方，此方补气、活血、通络，全方可奏气旺、血行、络畅之功。临床用之，每获良效，其宝贵的经验值得学习借鉴。