慢性心衰患者限盐饮食知识、信念、行为及影响因素的质性研究

刘 倩 李 康 蒋 睿 王冰飞 任晓敏 李 敏 朱玉芳※

随着我国人口老龄化程度加深，防治心力衰竭已成为我国卫生事业的重要组成部分[1]。《柳叶刀》公布的1990—2017年195个国家饮食风险对健康的影响中，我国与饮食相关的心血管疾病死亡率最高[2]，在所有12种监测的饮食类型中，高钠摄入(17.3%)与2010—2012年估计的心脏代谢死亡人数最大相关[2]。

我国心血管病风险评估和管理指南中，明确提出限制钠盐摄入，逐渐降到世界卫生组织(钠盐5g/d)或中国营养学会(钠盐6g/d)的推荐量[3]。但最近的调查问卷结果显示，心力衰竭患者膳食钠摄入量高于指南推荐量[4]，慢性心力衰竭(CHF)患者在执行钠限制饮食方面表现不佳，尤其是在行为控制方面[5]。本研究采用质性访谈深入了解CHF患者限盐饮食的知识、信念、执行情况及其影响因素，为进一步提供有效的生活方式干预提供依据。

1.资料与方法

1.1 研究对象 2019年4月至12月，采用目的抽样法选取石家庄市两所三级甲等医院心血管内科患者中12例慢性心衰患者。样本量的决定以“资料饱和”为标准，资料分析不再有新的主题呈现为止。入选标准：符合2014年我国心力衰竭诊断和治疗指南中CHF诊断标准[6]；美国纽约心脏病协会心功能Ⅱ～Ⅲ级；年龄≥18岁；意识清楚；自愿接受访谈。排除标准：合并恶性肿瘤或其他严重躯体疾病；有精神障碍。访谈中有2例患者因个人原因退出研究，10例患者分别以英文字母A～J编号，其中男性7例，女性3例，年龄为38～81岁，平均年龄64.6岁。

1.2 研究方法

1.2.1 制定访谈提纲:根据访谈目的制定访谈提纲，进行预访谈后修改和完善访谈提纲，最后确定主要内容，包括：患病前饮食方面的习惯或者爱好；您患病后，饮食方面有哪些需要注意的；您是如何获得这些信息的；您对于这些饮食要求怎么看；患病后对于饮食要求，具体是怎么做的；哪些因素影响了您患病后的饮食行为。

1.2.2 资料收集：在告知患者研究目的，获得知情同意的前提下预约访谈时间，采用面对面半结构式访谈法，对访谈内容进行同步录音。在访谈过程中，研究者根据受访者实际叙述情况，对提问顺序和方式做灵活调整，同时对有价值的问题适当追问，同时观察受访者的表情，语气和肢体动作变化，每例个案访谈20～30min。

1.2.3 资料分析：访谈结束及时将录音转化为文字形式，采用Colaizzi7步分析法进行整理，包括：详细记录并仔细阅读所有资料、分析有重要意义的陈述、归纳和提炼意义、汇集共同概念或特性、写出完整的描述、陈述构成该现象的本质性描述、返回受访者验证。通过对转录的文字的反复阅读、再定义、主题的确认，提炼出相关主题。

1.3 质量控制 访谈过程中给予访谈对象充足的时间思考，不对受访对象施加任何诱导或干预，对受访对象的任何语言不加评判；谈话结束后及时将录音转成文字稿；双人录入和分析资料。

2.结果

2.1 患者对于限盐饮食的详细内容和具体执行方案缺乏认知 尽管所有的患者都被告知应该限制饮食中的盐，例如每天不超过6g，患者也知晓，但是很多患者仍然不知道具体执行方案。个案C：“到医院来大夫反复地讲，盐一定要克制在6g，但哪些食物限盐，哪些食物高盐，详细的怎么吃不知道”。个案Q表示：“什么东西含盐少，还真不大清楚”。个案F也表示：“医生让少吃，具体怎么吃，我也不大清楚。”

2.2 患者对限盐饮食态度积极且坚定 患者因疾病和身体状况因素而认真对待限盐饮食，相信这样做能给自己的身体带来好处，并认为限盐饮食对自己非常重要。个案F表示：“明显感觉到限盐饮食对身体有好处，限盐饮食对我很重要，首先应该有自律性，现在大家都知道应该少吃盐。”个案L：“要是能从吃的方面对身体有好处，那就做，坚持下去就不难了，这不也都成习惯了嘛。”个案M提道：“身体不行了，我也就慢慢改吧。”

2.3 患者限盐饮食认知和行为不一致 虽然患者获得限盐饮食的要求，但是部分患者并未执行。如个案U:“医生有要求，家里人也说过，但肯定没有那么认真遵循吧。”个案C：“一天6g盐，盐吃太多不好。从2003年到现在，跟原先一样，一般不会刻意地少吃含盐比较高的菜。”个案N对于知识的了解程度是：“知道，6g，天天有人提。”但是他对应的行为是：“但是做这方面欠缺吧，不太按照那个执行，太难。”

2.4 医护人员的饮食建议很大程度上影响患者遵循限盐饮食 医护人员的角色之一就是健康教育者，几乎百分之百的患者都信赖医护人员的建议，认为医护人员为专业人员，相比身边人和电视媒体更愿意听从医生的建议，调整自己的饮食。如个案G表示：“医生或护士叮嘱过要少吃点盐，家人也同意医生给的建议。得病之后，一般我更愿意听从医生的建议。”个案K表示：“医生的建议当然听了，可听医生的话了，医生怎么说的就怎么做呗。”个案L也说：“医嘱当然听了，还有他们护士说的那些也都听，都是对我们好嘛。”个例F也表示：“电视上说的我还不大相信，医生说的我都信。”

2.5 照顾者和自身饮食习惯的影响一定程度也会影响到患者执行低盐饮食 饮食习惯是指个人对食品的偏好，部分患者自身的饮食习惯一定程度会影响到低盐饮食行为。部分患者习惯吃清淡，其执行限盐饮食相对轻松，比如个案I：“爱吃青菜，不爱吃肉，加一点点盐。就是习惯了，咸一点都受不了。”个案K：“我们平时家里习惯吃的淡一点，吃的没那么咸，我觉得还是挺清淡的。”而访谈中也有患者口味偏重，与限盐饮食相违背，比如个例J:“爱吃咸菜、臭豆腐，咸鸡蛋吃的多，有味儿。”个案M说：“咱们北方人爱吃咸的，这一时半会改不了。”患者住院饮食自我控制较弱，主要依靠家人给予饮食照顾，照顾者的饮食习惯也影响到患者限盐饮食行为。个案N：“食盐要少吃，不能过量。我觉得你应该多和我老伴讲一下，她平时做饭就有点口味重。”个案C也表示“很刻意注意，尤其我老伴控制我的盐，控制到很少，少吃盐这个时间很长了。”个案K：“盐的问题我老伴可重视了，他工作方面就涉及这个，所以很重视我的饮食。”个案L也表示：“家里都挺重视这方面的，我闺女天天监督我，做的饭也是控制着盐。”

3.讨论

心力衰竭是65岁以上患者住院的最常见原因[7]，与再次入院发生率的增加、生活质量差和病死率有关。虽然心衰的病因在个体中是复杂和多方面的，但一致的证据表明，饮食习惯失衡即倾向于高钠、低钾和限制水果和蔬菜摄入，是导致心血管疾病发生发展的主要因素之一，钠限制的不遵守是导致心衰住院的主要因素。

根据欧洲心脏病学会最近的指导方针，限盐饮食作为一种推荐的自我保健行为[8]，在心力衰竭患者的治疗中起着重要的作用。尽管最近一些研究表明限制钠摄入量可能对心力衰竭患者有不利[9]，但是在中国所有12种饮食因素中，高钠摄入(17.3%)与2010—2012年估计的心脏代谢死亡人数最大相关。2019年7月启动的“健康中国行动(2019—2030年)”专门强调了合理膳食是健康的基础，并将实施合理膳食行动列为健康中国行动的重点专项任务之一，同时提出了具体的行动目标和方向，在盐的摄入方面和世界要求一致，即减少钠盐的摄入，平均每人每天摄入钠盐<5g(Ⅰ类推荐，B级证据)[3]。

运用知识、信念、行为理论的健康教育分为三个步骤，即让患者获取知识、产生信念及形成习惯[10]。改变并维持健康相关行为的基础是获得健康相关的知识，孙娟等人研究发现患者对饮食控制了解程度越高，饮食自我效能得分总分越高[11]。在本研究中几乎所有心衰住院患者获得限盐饮食的知识，并且限盐饮食态度积极且坚定，但是在具体的限盐饮食行为上一些患者并未按限盐饮食的要求执行。这与一些研究者的研究结果一致，严伟等研究结果表明95.05%的慢性心力衰竭患者有限盐饮食医嘱，仅有9.83%是严格遵循规定的限盐饮食，慢性心力衰竭患者限钠饮食执行不佳，尤其是在知觉行为控制方面[5]。徐艳研究发现慢性心衰患者饮食行为控制现状处于中等水平，对盐分及水分的控制能力有待加强，应根据具体原因有针对性地进行健康宣教[12]。

医护人员对患者限盐饮食的指导是患者获得限盐饮食知识的主要途径，但严伟等研究结果表明仅12.64%得到医护人员具体盐摄入量的指导[5]。国外研究也发现对于心力衰竭患者来说，没有明确建议应多吃或少吃哪些特定种类的食物，以改善发病率和死亡率[13]。本研究发现医护人员对患者的饮食指导是影响患者限盐饮食行为的主要因素，所以医护人员应充分发挥健康教育者的作用，在患者限盐饮食方面应给予更详细的指导和监测，如详细告诉患者哪一类或者哪些食物含盐量高，如何利用限盐勺去精确控制摄盐量，如何通过记日记，或者检测尿钠含量等监测和管理钠盐摄入，使患者获得更多具体、有效的限盐行为知识。

多项研究表明对心力衰竭患者采用延续护理可以提高患者饮食遵医行为[14～16]。蔡琼兰[17]、李雪仪[18]等研究表明电话随访式延续性护理可以了解患者饮食情况，并督促患者按要求进行饮食。曾会云等通过合同学习健康教育模式，让学习者与指导者之间通过协商共同决定学习的内容、目标及实施方法，在饮食自我监测方面的干预效果要优于常规教育组[19]。医护人员可以借鉴延续护理模式、合同学习方式、通过电话随访等方式加强对患者饮食知识的健康教育和饮食执行情况的监督。

医护人员应该重视对慢性心力衰竭患者执行限钠饮食阻碍因素的评估和干预，提高患者限钠饮食的依从性。本研究发现患者自身和家人的饮食习惯是影响患者限盐饮食执行的主要因素，这与高欣等研究结果一致[20]。我国居民食盐摄入量的70%～80%来源于家庭烹制食物，仅约20%来自市场上销售的含盐加工食品[3]。心衰患者出院后主要是居家休养，崔玉芳等研究表明家属强化培训对老年CHF患者的饮食行为具有积极作用[21]。黄靖雯研究表明个性化饮食护理干预能有效改善老年慢性心力衰竭患者营养状态、并改善预后情况[22]。王倩怡等通过多重线性回归分析显示，患者性别、口味、对限钠饮食的知觉行为控制是心力衰竭患者膳食钠摄入的主要影响因素[23]，所以医护人员可以通过个性化饮食护理干预，尤其注重不同性别、不同口味及不同限钠饮食知觉行为患者的个性化饮食指导和干预，促进患者采取正确饮食行为。

4.小结

本研究通过质性研究方式了解了慢性心力衰竭患者限盐饮食的知识、信念、行为及影响因素，研究发现患者缺乏详细的限盐知识，对限盐饮食有较强的信念，但存在认知和执行情况的不一致，医护人员的指导和家庭成员的饮食习惯是影响患者限盐饮食行为的影响因素。慢性心力衰竭是一种慢性、反复急性发作性疾病，其管理需要医院、家庭、患者相互协作，作为护理人员应积极探索多种更详尽的健康教育指导，促进患者自身和家庭成员采取限盐饮食行为。