老年慢性病患者居家管理模式探索及存在问题的研究

2021-03-28林惠仙

中国老年保健医学 2021年2期

曾佳林惠仙

2019年我国超过1.8亿老年人患有慢性病[1]，慢性病具有病程长、致残率高的特点。大多数老年慢性病患者经住院治疗病情稳定后即回归家庭，老年慢性病患者大多是多病共存，存在用药依从性差、不良生活习性、情绪认知改变等问题，做好慢性病的居家管理显得至关重要，能够帮助患者提高生活质量，降低并发症发生率。

1.相关定义

慢性非传染性疾病(non-communicable diseases，NCD)，简称慢性病，主要以心脑血管疾病、糖尿病、癌症和慢性阻塞性肺疾病(COPD)为主[2]。居家管理目前定义还未统一。谭小林[3]等认为居家管理是以家属辅助社区初级医疗机构医务工作者提供照料干预，医务工作者、家属、患者共同制定康复方案，定期进行功能评估，并对家属进行健康宣教、提供支持。黄利平[4]等认为居家管理是对住院患者的延伸服务，即患者在熟悉的家庭环境中接受诊疗和休养。李春玉等认为居家管理模式是以家庭为基础、社区为依靠的健康管理模式[5]。

2.国内外慢性病管理模式研究进展

目前国外广泛认可的慢性病管理模式主要为慢性病管理模型(chronic care model，CCM)、慢性病自我管理计划模型(chronic disease self-management program，CDSMP)和慢性病创新照护框架(innovative care for chronic conditions framework，ICCC)。Wagner等人提出了慢性护理模型(CCM)，它是世界上公认的疾病模型之一[6]，由6个主要元素组成：卫生保健组织、临床信息系统、决策支持、服务系统设计、自我管理支持、资源和政策。CCM更适用于慢性病临床管理实践。2002年WHO提出了慢性病创新照护框架(ICCC)，认为卫生保健系统的结构应包括宏观(政策环境)、中观(卫生保健组织和社区)和微观(患者及家庭)3个层面，促进慢性病的管理[7]，ICCC更适用于患者的居家管理，把社区、患者及家庭作为一个共同体。慢性病自我管理项目(chronic，disease self-management program，CDSMP)最初出现于20世纪70年代，该项目重点干预和管理慢性病患者的饮食、行为习惯、服药依从性、锻炼强度、心理变化等，多数研究表明CDSMP可有效提高患者的自我效能[8]。

我国主要的管理模式有3种，一是以监测为主的慢性病信息监测系统模式，该模式重在监测，未达到主动预防；二是发挥社区核心作用的慢性病管理模式，没有实现医院、家庭、患者的多方联动[9]；三是以患者为中心的慢性病自我管理模式多停留在传统的医护人员集中讲授健康知识或发放健康手册的形式，并没有调动患者主观能动性。慢性病居家管理模式是后两种模式的结合体，由于老年慢性病患者最终回归与家庭，是一种更适用于老年慢性病患者的管理模式。

3.居家管理模式的探索

3.1 以家庭为单位的健康管理模式赵付英[10]等人通过社区全科医生对患者及家庭单位进行健康管理，主要流程为家庭签约——评估患者的个人和家庭的健康需求和健康问题——利用家庭内部资源及患者的社会资源解决实际问题。这种模式在管理上巧妙利用家庭内部资源和社区医疗相结合，在满足患者需求的同时，发挥家庭成员的能动性，还加深了患者家庭和医生之间的信任。

3.2 延续性护理模式延续性护理一定程度弥补了患者在居家养老过程中的护理空缺，有助于避免慢性病患者再入院的风险[11]。目前国内延续护理服务主要以医院护士为主导，由社区护士参与的延续护理较少[12]。延续性护理模式的开展需成立延续性护理小组，建立档案后小组成员通过电话跟踪回访、家庭访视或微信平台随访，了解用药、饮食、运动、血压与血糖指标控制等情况，并定期举行健康讲座[13]。

3.3 互联网+居家管理模式随着互联网的崛起，互联网+居家管理模式作为一种众人推崇的健康管理模式，医患之间可以进行有效互动，帮助患者形成良好的生活方式，改善自我管理行为。2017年，海南医学院第一附属医院“互联网+糖尿病居家管理模式”正式启动，构建了糖尿病居家健康管理系统[14]。刘丹丹[15]利用手机微信公众号的COPD居家管理平台，扩大了医疗护理服务覆盖率，突破时间和空间的限制。

4.加强老年慢性病患者居家管理的必要性

慢性病病程长，健康的生活方式如合理饮食、科学运动、戒烟酒等与疾病的发生发展息息相关，但对于大多数老年人行为习惯的改变相当困难[16]，再加上患者慢性病长期需要药物治疗，脱离了医院环境，普遍存在服药依从性不高的现象[17]。这些往往导致反复入院或就诊，不仅对患者家庭造成经济负担，还让医疗资源紧缺。加强老年慢性病患者居家管理，借助家庭、社区等力量提高患者的自我管理能力，可以大大降低并发症发生率和再入院率，值得推广。

5.居家管理存在的问题

5.1 患者自我管理能力有待加强老年慢性病患者最突出的问题主要为不合理用药、未能养成健康的生活方式。由于记忆力减退、安全用药知识缺乏，普遍存在不合理用药的情况。具体表现为：多种药物同时服用，没有考虑到药物之间相互作用，出现用药安全隐患；随意增减剂量或自行停药、漏服后在没有监测的情况下补服等情况。健康的生活方式对于慢性病患者的重要性毋庸置疑，但大多数老年人只是短期改变后不坚持或发生严重并发症甚至危及生命才重视起来。

5.2 家庭支持不足家庭是在居家管理扮演者不可或缺的角色，为患者提供生活照料、精神慰藉和经济支持，良好的家庭功能改善患者自我管理行为，降低疾病复发率[18]。但不少研究表明目前慢性病患者家庭功能水平处于中低水平[19，20]。家庭照顾者由于大多未接受过专业训练，缺乏照顾者护理技能，导致不能给予患者很好的家庭支持，这也是导致患者自我管理能力差的一个重要因素。

5.3 社区服务能力有待提升

5.3.1 建立慢性病档案：建立慢性病档案是社区对患者后续干预的基础，而目前社区建立慢性病档案效率低，健康档案大都处于用纸质表格登记后再录入到电脑系统中，未突破传统格局。医护人员进行居民健康档案的内容填写时，按部就班，格式单一，未能对个体情况差异进行详细记录[21]。健康档案的信息内容还停留于形式化，档案内容信息过少，无法很好评估患者现存的问题。

5.3.2 健康教育：社区虽然定期给居民开展健康知识讲座，但讲解疾病知识内容过于专业，患者不能很好理解，内容也比较单一局限，还仅停留在饮食、运动、用药知识宣教上，在应对紧急突发情况以及风险评估方面还未涉及。

5.3.3 定期随访：慢性病患病期是一个长期反复的过程，除了患者居家自我管理和家庭成员监督外，社区医务人员定期随访能起到动态监测的作用，能及时发现患者不合理用药、病情变化等情况。随访管理有利于改善患者就医依从性及生活能力，减少并发症[22，23]。目前我国医疗机构慢性病随访方式主要包括面对面随访、电话随访、网络随访这三类[24]。社区医院以电话随访为主，随访的内容是患者血压和血糖控制、用药、饮食、运动情况，以询问信息为主，并没有针对性地科学指导，使得大多数患者没能了解到随访的益处，出现失访率高的现象。

6.发展对策

6.1 网络信息化居家管理平台的构建由于社区人力资源配备不足，居家管理服务覆盖到每个家庭常常受到时间和空间因素的限制。居家管理平台通过医护和患者2个端口完成健康知识推送、线上咨询、健康记录监测、转诊等服务，有效缓解了人力资源缺乏的压力，为患者提供更加便捷的服务。

6.2 提高患者自我管理能力社区是单个家庭组成的大集体，美国的健康社区计划、芬兰的北卡项目取得了很好的效果。充分利用社区力量，以社区、公共场所为基础，开展多种形式的健康教育与健康促进活动，提高患者乃至家庭的健康意识和自我保健意识，从而提高患者自我管理能力。慢性病自我管理项目虽已在各地实行，但是医务人员对慢性病自我管理的支持多集中于狭义的患者赋权和健康教育上，忙于患者生理指标的控制和治疗，忽视了患者社会心理的支持[25]。有研究表明孤独感为慢性病患者自我管理行为的危险因素[26]。社区可以多组织一些老年活动，鼓励患者参与，家庭成员多陪伴，让其获得更多的关爱与支持。

6.3 加强社区服务能力

6.3.1 扩充社区医护人员，重视人员培训：根据相关调查显示，城市中单个社区服务站服务单个街道，而每个街道包含有2000～5000人，而社区服务站中仅有1～4名护理人员，更无须说农村了[27]。社区人员综合素质普遍不高，需要经过专业培训才更容易得到患者的信任和认可，是后期开展管理工作的前提。

6.3.2 提高健康档案的质量：健康档案的信息内容不仅需要记录患者的一般资料，还应评估患者自我管理能力，后期应对管理能力差的人群重点管理。患者与家庭是一个密切相关的集体，除了患者本人的信息外，应建立以家庭为单位的家庭健康档案信息，并在此基础上开展家庭健康评估[28]。

6.3.3 开展多形式的健康教育：健康教育很大程度决定了患者后期的自我管理效果。在国外，授权理论被广泛运用在慢性病的健康教育上，有针对性地解决患者存在的主要问题，促进患者身心健康及提高患者自我管理能力[29]。社区医护人员可借鉴国外通过同伴支持或电话、微信的方式对患者及其家属授权干预，从被动接受信息变为主动学习并解决问题。除了教育形式的改变，教育目标人群不宜局限于患者本人，还应包括患者家属，在健康教育时让家属参与进来。欧敏[30]等人用以家庭为单位的健康教育模式对糖尿病进行干预，明显提高了患者的糖尿病相关知识知晓率和遵医行为。