脑卒中患者口腔卫生现状与干预研究进展

2021-03-28冯英璞

中国老年保健医学 2021年2期

王梦靳艳王昊冯英璞

卒中是严重危害中国国民健康的重大慢性非传染性疾病，是我国成人致死、致残的首位病因，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点[1]。卒中后的感觉障碍、运动障碍和吞咽障碍会导致口腔内唾液和食物淤滞，继而引起口臭、口腔溃疡、口腔真菌感染等。脑卒中后患者的牙体、牙周、口腔黏膜状况改变，口腔疾病的发病率升高。研究显示中风患者比非中风患者缺失牙更多、龋齿率更高、牙周病更重[2]。不良的口腔护理可造成严重的精神、身体和社会后果，并对卒中后的生活质量产生不利影响[3]，还可能增加发生吸入性肺炎的风险，所以要对脑卒中患者进行口腔卫生管理以降低卒中后吸入性肺炎的风险[4]。

1.脑卒中患者口腔护理现状

国内外众多学者对脑卒中患者口腔护理的工具和方法做了大量研究，但是目前并没有权威的指南和规范化的操作标准及流程来指导实践[5]。国外用于口腔护理的口腔评估工具有多种，比如口腔评估指南[6]、Beck口腔评估表[7]、BRUSHED评估模型[8]等。国内也有学者根据国外已有量表和自身经验制定符合科室条件的口腔护理评估工具。温淼淼等[9]自制的经口气管插管口腔护理评估量表，用于测评ICU护士对经口气管插管患者口腔护理评估的执行情况。刘婵娟等[10]在循证的基础上进一步完善了《人工气道患者口腔清洁评估表》和Beck口腔评估表并结合患者的全身情况对患者口腔情况进行评估，为患者实施个性化的口腔护理干预方案。但是在实际的口腔护理过程中，护士存在评估不到位、擦洗口腔不规范、记录不全等问题，说明我国仍要加大对护士的口腔护理培训，建立规范化、科学化的操作指导培训管理模式[11]。

2.口腔护理的方法及优缺点

2.1 棉球擦洗法即用弯止血钳夹取含有无菌溶液的棉球，拧干棉球后依次擦洗牙齿的外侧面、内侧面和咬合面，最后擦洗舌面及硬腭部[12]。此方法的优点是适用于高热、昏迷、危重、禁食等患者，保持其口腔清洁；不足之处是棉球的清洁力度较小，而且用于昏迷患者时容易引起误吸。

2.2 抽吸式刷牙打开负压吸引器，调节压力(30～55kpa)并连接抽吸式牙刷，用生理盐水湿润牙刷，按外面、咬合面和内面的顺序刷洗患者的牙齿;同时用50ml注射器向患者口腔内缓慢注射生理盐水进行冲洗，边冲洗、边刷洗，冲洗液通过抽吸式牙刷吸走，根据患者口腔清洁度可循环冲洗、刷洗，直至洗出液澄清[13]。其优点是能把口腔牙缝间残渣和牙龈间细菌彻底清洁，同时连接负压装置可防止昏迷患者误吸。

2.3 冲吸式口护吸痰管冲吸刷牙法用生理盐水接输液器连接到冲吸式口护吸痰管的入水连接口，用负压装置连接管接到冲吸式口护吸痰管的负压连接口，先用冲吸式口护吸痰管将口腔内的分泌物及痰液吸净，再将少许含氟牙膏涂在吸痰管头的刷毛上，按正确的刷牙法，边刷边吸1～2min，刷毕，把生理盐水调节滴数调为80滴/min，边冲边刷边吸，直至牙间隙、齿龈及舌苔擦净、软垢掏净，吸出冲洗液澄清为止[14]。该方法提高了患者口腔清洁的舒适度，降低了护士的劳累程度。

2.4 干刷牙膏小儿电动刷牙法选用充电式声波震动小儿电动牙刷，挤黄豆大小干刷牙膏在小儿电动牙刷刷头上，打开电源，嘱患者微微张口，将刷头以45°角贴着牙齿表面施加一点压力停留片刻，轻柔缓慢地移动到下一颗牙齿上。每颗牙齿的外侧面、内侧面、咬合面、牙缝都要刷到，每个象限至少刷30s。再刷患者颊部、硬腭、舌面及舌下，至少刷1min。刷毕用无菌生理盐水擦拭或冲洗口腔，嘱患者闭口休息即可[15]。小儿电动牙刷刷头小，可在口腔内随意变换位置，提高了对口腔的清洁能力，避免了有胃管患者频繁张口闭口带来的不适感，同时缩短了口腔护理的时间，降低了护士的劳累程度。

2.5 常规口腔护理加湿润屏障法在常规棉球擦洗后取长16cm、宽12cm的医用纱布浸入生理盐水，双手持无菌钳两把将医用纱布拧至不能自行滴水，随后将之覆盖口唇，1次/2h，以保持医用纱布的湿润状态[16]。该方法可以保持口腔湿润，降低脑卒中张口呼吸患者口唇干裂出血、口腔溃疡的发生率。

2.6 刷牙+冲洗+咽部深吸法传统擦拭后将口泰漱口液10～15ml从患者的一侧嘴角向口腔内注入，停留5～10s，同时用吸痰管抽吸，深度至咽部，反复多次，至吸出液清洁为止[17]。冲洗和咽部深吸可将气管导管气囊残留物清除，减少口咽部细菌的定植，对预防呼吸机相关性肺炎也有很大的作用[18]。

2.7 辣椒汁刺激口腔护理完成后用浸辣椒汁的棉棒触及软腭、腭弓、舌根及咽后壁，每个部位5轮，约10min/次，每天3次，14d为1个疗程，操作过程中出现呛咳、呕吐反射暂停操作。辣椒汁刺激能长时间持续刺激患者吞咽动作，有利于吞咽功能的恢复，且缩短气管切开患者置管时间，减少住院天数[19]。

2.8 强化口腔护理法采用硬毛牙刷除去患者牙根处的牙垢，采用软毛牙刷对舌苔进行擦洗，然后对患者的牙床、口腔黏膜及舌头进行按摩。蘸取牙膏刷牙后用软毛牙刷沾上浓度为10%的过氧化氢按照从左到右的顺序刷洗舌尖及舌跟。此法可以完全清除牙菌斑及软垢，降低肺部感染的发生率[20]。

2.9 改良口腔护理方法在传统的口腔护理后用止血钳缠绕20×30cm的无菌纱布环形擦拭咽喉部。此方法有较好的吸附作用，能有效清洁咽颊部，彻底清除舌根部食物残渣，降低定植菌数量，减少误吸，进而降低脑卒中患者相关性肺炎的发生率[21]。

3.口腔护理液的选择

3.1 生理盐水传统的口腔护理常用生理盐水，因为它价格低廉，有一定的清洁和抑菌作用。研究表明用1～4℃的冰生理盐水进行口腔护理可以刺激吞咽神经产生反射，防止喉部肌肉失用性萎缩，改善卒中后吞咽困难症状[22]。但是生理盐水的抑菌作用较单一，而且咸味易造成患者恶心呕吐。

3.2 碳酸氢钠 5%的碳酸氢钠可以纠正脑卒中意识障碍患者偏酸性的pH酸碱度，预防口腔感染，减少口臭等并发症的发生。研究表明，5%的碳酸氢钠用于口腔护理比传统的生理盐水在控制口腔pH酸碱度和减少并发症的发生方面有更好的效果[23]。

3.3 聚维酮碘溶液聚维酮碘溶液是一种性能稳定，毒性低，对皮肤黏膜刺激小，消毒后无须脱碘，操作方便有效的皮肤黏膜消毒剂[24]。有研究将聚维酮碘溶液用无菌蒸馏水稀释成含有效碘1000mg/L的低溶度液来进行口腔护理，结果发现在预防和消除口臭、控制口腔溃疡和口腔真菌感染方面具有良好的效果，患者也更容易接受[25]。

3.4 藿香正气液藿香正气液为中药制剂，其主要成分为苍术、陈皮、厚朴(姜制)、白芷、茯苓、大腹皮、生半夏、甘草浸膏、广藿香油、紫苏叶油等。有研究用传统生理盐水和藿香正气液做对比，结果表明藿香正气液清除口臭效果显著，提高口腔护理的质量[26]。

3.5 西帕依固龈液西帕依固龈液的有效成分为春虫秋果，具有清洁口腔、利咽除臭等功效。该药对金黄色葡萄球菌β-溶血性链球菌、肺炎双球菌等有很强的抑制作用[27]。有研究用生理盐水组和西帕依固龈液组做比较发现使用西帕依固龈液进行口腔护理能明显降低患者口臭程度，提高口腔舒适度及降低口腔感染的发生率[28]。

3.6 西吡氯铵含漱液西吡氯铵含漱液是阳离子季铵化合物的表面活性剂，带有正电，可使细菌菌体蛋白质变性，细胞肿胀、破裂，从而杀死细菌。使用西吡氯铵含漱液进行口腔护理可有效降低患者口腔异味、牙龈炎、口腔溃疡发生率，能够显著改善患者的口腔卫生状况[29]。

3.7 银尔通漱口液银作为使用了上千年的抗菌元素，在抗生素受到严格管制后的抗菌舞台上扮演越来越重要的角色。银离子具有消炎和促进愈合的功效[30]，有研究把银尔通漱口液和过氧化氢做对比，结果表明银尔通可明显改善住院患者的口腔环境，并对由于经口吸痰、鼻饲等造成的载膜损伤处有明显的促愈合作用，患者可明显感受到口腔护理的效果，接受度极高[31]。

3.8 中草药制剂漱口液中草药漱口剂因价格便宜、疗效佳、对局部黏膜刺激小、不良反应及禁忌证较少而受到患者的喜爱。因此不少医院都自行研发了用于脑卒中患者的中草药漱口液：金菊利咽饮[32](金银花、半边莲、菊花、淡竹叶、薄荷、佩兰。浓煎至50ml，装袋备用)、金玉液[33](金银花、玉竹等配伍，250ml/瓶)、连茅含漱液[34](连翘10g，茅根10g，紫花地丁10g，紫草5g，加水500ml文火浓煎至100ml)、辟秽利咽漱口液[35](金银花15g，薄荷6g，苦参10g，冰片3g，细辛3g，杭白菊10g，白及10g，分装250ml袋备用)、清热祛秽洁口液[36](藿香、薄荷、白菊花、冰片等中药适量加水500ml浸泡20min，浓煎成100ml药液)、清咽含漱液[37](薏苡仁15g，甘草5g，连翘10g，黄芩10g放入150ml水中，煎至100ml)、双黄煎剂[38](金银花12g，黄连3g，黄柏10g，苦参12g，青黛3g，薄荷5g煎制)、优口净漱口液[39](黄芩30g，金银花15g，菊花15g，钩藤15g，麦冬15g等制成颗粒剂)。这些研究都表明中草药制剂口味清香，患者易于接受；现配现用，简单方便，经济卫生，易于保存；各种药相辅相成，减轻患者口臭，提高患者舒适度；杀菌抗感染效果好，可以有效预防口腔感染和肺部感染。

4.口腔护理的频次

目前没有统一的口腔护理的频次标准，应该根据患者的病情及口腔情况而定，以口腔评估时患者无口臭、无口腔感染及溃疡为目的。有研究发现在患者三餐后和晚上睡前做口腔护理比在6点、12点、18点和24点做口腔护理发生肺部感染的概率更低，患者及家属满意度更高[40]。也有研究进一步把在患者空腹或饭后2小时及睡前一天4次和一天2次做对比，发现一天4次口腔护理可以有效清除口腔内的细菌，减少口腔溃疡和口腔霉菌的感染[41]。国外的研究也建议口腔护理的频次为≥3次/天[42]。

5.口腔护理的体位

口腔护理时患者体位一般采取坐位、半卧位或侧卧位，具体情况依患者病情而定。目前临床上普遍采用仰卧位摇高床头15°～30°的方法[15]，有吞咽障碍或留置胃管的患者可采取坐位，防止漱口液误吸[43]。

6.口腔护理中的难点

6.1 患者对口腔护理的重视度和配合度低由于卒中后的运动障碍、感觉障碍和语言障碍让患者失去了对口腔卫生的关注，口腔卫生通常被认为是低优先事项[44]。一项质性研究发现，吸烟的患者不关心口腔健康，患者终身的口腔护理习惯无法改变，患者和家属不理解为什么要进行口腔护理，患者表示在口腔护理过程中会不舒服等[45]，这些问题都会阻碍医护人员对患者进行口腔护理操作。

6.2 护士缺乏相关知识和培训绝大多数护理人员往往是基于临床工作经验判断口腔护理的方法和频次，进行口腔评估的时候缺乏客观的口腔护理评估工具[46]。国内外的许多研究都表明护士缺乏对口腔卫生知识的掌握和口腔状况的了解[47]，没有意识到对患者进行口腔护理的重要性和必要性[5]，感到他们还有其他更重要的优先事项要进行所以把任务分配给学生[48]，缺乏针对中风患者的口腔护理方面的正规培训[5]等。

7.针对难点的解决措施

7.1 对患者进行健康宣教患者对口腔护理的不重视和不配合很大程度上是因为对口腔护理知识不了解，所以医护人员要在患者入院时评估患者的口腔情况，告知其保持口腔卫生、做好口腔护理的必要性和重要性，必要时向患者及家属讲解口腔护理的方法及注意事项。在患者住院期间帮助和监督患者做好口腔护理，出院时也要告知患者继续保持口腔卫生，预防感染。

7.2 加强对医护人员的培训向医护人员讲解口腔卫生和脑卒中之间的关系、口腔评估的工具、口腔护理的方法、口腔护理液的选择等。培训后对医护人员进行考核和强化培训以巩固相关知识。选择适合各专科及各种情况下的口腔护理方法，制定各专科的口腔护理操作流程，并做好质量控制。只有医护人员重视口腔护理，认真掌握口腔护理相关知识和技能，才能对患者做好健康宣教和口腔护理，从而改善脑卒中患者的口腔健康状况。