糖尿病伴牙周炎患者的西医临床研究进展

贡飞燕 郭佩东

作者单位：300270 天津，天津华兴医院口腔科

糖尿病(diabetes mellitus, DM)为一类表现为高血糖特点的代谢性疾病，血糖水平的长期升高会导致患者体内多种组织或器官的功能发生变化。有学者认为，牙周炎也应该算是D M众多并发症中的一类；且牙周炎和D M之间存在相互作用、相互促进的关系[1]。

1 糖尿病和牙周炎的相互关系

牙周炎与D M密切相关，牙周炎也被认为是D M的并发症。D M是牙周炎发生发展的重要危险因素之一，此外，牙周炎与D M的严重程度也有明显的关系。牙周炎越严重，血糖水平越高，血糖控制不佳的D M患者容易出现严重的牙周症状[2]。菌斑生物膜被认为是牙周炎的起始因素，D M患者微血管病变可引起口腔局部缺氧，导致大量厌氧菌增殖、感染，菌斑改变，从而促进牙周病的发生或加重。Kumar MS[3]的研究中提到，DM患者的高血糖会增加IL-6、IL-8等炎症因子，导致全身炎症反应，这也会涉及牙周组织。孟琳等[4]、王佳等[5]的临床研究显示，D M患者牙周炎的发病率升高，病情也更严重。所以，牙周组织损害的严重程度，也反映其DM状况。

2 药物治疗

药物治疗是临床上治疗D M伴牙周病的首选方法，通过全身用药和局部用药可以起到降血糖、消炎、抗菌等作用。局部用药包括药物软膏、牙周袋冲洗液、口腔含漱等；全身用药包括降糖类药物以及用于治疗牙周炎的非甾体抗炎药、甲硝唑及四环素类等。临床用于口腔含漱或牙周袋灌洗的药物包括氯己定、强力霉素、甲硝唑、四环素类等，能有效抑制致病菌活性，将致病菌进行杀灭，从而减少菌斑数量。田东涛等[6]研究显示，根面平整(scaling and root planning, SRP)联合四环素类药物治疗D M患者伴牙周炎，患者牙龈指数(Gingival index, GI)、牙周探诊深度(probing depth, PD)等指标均优于单一SRP (P＜0.05)，说明了局部使用抗生素在D M牙周炎治疗中的重要意义。徐海波等[7]研究显示，剖析125例牙周炎合并2型DM的患者，对照组采用碘甘油，观察组使用盐酸米诺环素软膏治疗，3个月后，观察两组的C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、空腹血糖(Fasting Blood Glucose, FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)等指标，发现观察组上述指标均显著低于对照组(P＜0.05)；提示米诺环素用于中重度慢性2型D M伴牙周炎患者治疗，不仅能改善患者的牙周炎临床指标，而且能改善血清炎症因子及血糖水平，且具有较高的安全性。Araújo AA等[8]研究表明，二甲双胍可明显抑制D M伴牙周炎患者牙周病原体引起的局部炎症反应，降低龈沟液中的细胞因子，改善临床指标。Monea A等[9]研究表明，牙周基础治疗辅以全身抗生素可使患者HbA1c降低约0.7%。

3 牙周基础治疗

牙菌斑控制、清洁治疗和S R P是牙周病临床治疗的基础阶段，可以在一定程度上消除牙周炎的病因，控制牙菌斑数量。Altamash M等[10]对比观察了经或未经牙周基础治疗的D M伴牙周炎患者资料，发现前者在血糖指标、血脂指标、牙周指标等方面均占优(P＜0.05)。刘雪梅[11]研究显示， 84例老年牙周炎合并2型D M患者，对照组给予常规口腔卫生宣教，治疗组在对照组的基础上行全口洁治、S R P等牙周基础治疗，治疗3个月后观察两组患者的P D、F B G、H b A1C等，结果治疗组上述指标优于对照组(P ＜0.05)，提示全口洁治、SRP等牙周基础治疗对于老年D M患者伴牙周炎能有效改善炎症和牙周状况，并可一定程度上降低患者血糖水平。梁伟腾[12]研究显示，对70例伴有2型D M的牙周炎患者进行牙周基础治疗后，该组患者的F B G、甘油三酯（T G）、H b A1c、C R P、T N F-α、瘦素（LEP）、白介素-6（IL-6）均较治疗前降低，脂联素（A P N）水平较治疗前升高(均P ＜0.05)，提示牙周基础治疗可改善牙周炎伴D M患者的糖脂代谢、炎症因子和脂联素水平。张雷等[13]对34例重度牙周炎患者进行临床研究，对照组行SRP，治疗组S R P联合龈下刮治术做光动力治疗，比较两组患者1个月、3个月时的PD、探诊出血(bleeding on probing, BOP)，结果显示，两组PD和BOP较术前均有改善，且治疗组的P D和B O P改善效果均优于对照组(P＜0.05)；提示SRP联合龈下刮治术做光动力治疗可降低牙周袋内的病原微生物活性，改善龈下环境。

4 激光治疗

激光是治疗D M伴牙周炎的有效手段之一。周艳等[14]分别采取Er-YAG激光和Nd-YAG激光照射对两组D M伴牙周炎患者进行治疗，结果表明两种激光治疗效果均优于常规疗法，并且Er-YAG激光造成疼痛更轻微，患者口内软组织恢复速度更快。冯琛琛等[15]对比观察了牙周基础治疗+二极管激光(观察组)以及仅做牙周基础治疗(对照组)对于慢性2型D M伴牙周炎患者的临床疗效，结果表明治疗后3个月观察组SBI、PD、hs-CRP、空腹血糖、HbA1c等指标均低于对照组(P ＜0.05)，治疗后6个月观察组的龈沟出血指数（S B I）、P D、HbA1c水平仍低于对照组(P ＜0.05)，说明半导体激光对于D M伴牙周炎患者的牙周炎症状以及近期全身炎症和糖代谢水平都能起到较好的控制作用。蔡锦芬等[16]对62例2型D M并发慢性牙周炎患者进行对比观察，对照组行牙周基础治疗，观察组在对照组的基础上行激光治疗，对比两组的PD、SBI、CRP、TNF-α等指标，治疗3个月和6个月后，观察组的PD、SBI、CRP、TNF-α均优于对照组(P ＜0.05)；经过牙周基础治疗联合半导体激光治疗的D M伴牙周炎患者，釉牙骨质界到袋底距离较单纯牙周基础治疗者更短，hs-CRP、TNF-α指标水平更低。

5 手术治疗

目前一般认为手术指征为：行牙周基础治疗后3个月仍有探诊出血、PD＞5 mm、根分叉Ⅰ～Ⅱ度、牙龈牙槽骨态不良等[17]。在牙周基础治疗结束后的第3个月应该再次评估患者的牙周情况，若患者仍旧存在上述问题，则应该考虑手术治疗。手术治疗能够较为直观地平整根面和清除感染组织。临床上经常使用再生术、翻瓣术等行牙周手术。黄涛等[18]，对80例慢性牙周炎患者进行分析，观察组给予慢性牙周炎翻瓣术治疗，对照组给予慢性牙周炎支持疗法，病变区行龈下刮治和根面平整术，对比两组患者治疗前后血液TNF-α水平和PD、菌斑指数（PLI）、SBI等牙周临床指标变化情况；治疗6周后，观察组患者TNF-α、PD、PLI及SBI水平均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示慢性牙周炎翻瓣术治疗可以降低TNF-α水平。

6 正畸治疗

使用正畸治疗可以消除牙周炎患者的创伤，使松动的牙齿得到固定，牙颌关系呈现出一个稳定的状态，有利于加速病变部位的恢复。黄涛等[18]研究显示，30例D M伴牙周炎患者在根管平整和翻瓣后，牙周组织的平均P D和牙龈粘附水平均改善。正畸治疗有助于消除D M伴牙周炎患者的组织损伤，加速牙周病变的恢复。赵凤杰[19]的研究显示，10例D M伴牙周炎患者经过正畸治疗后，HbA1c水平由(7.79±1.08)%降至(7.01±0.95)%，PD和探诊出血减少，说明正畸治疗能改善牙周炎患者的病情和血糖代谢水平。

7 其他治疗

Zhang P等[20]研究报道中表明，维生素D3具有显著的抗炎和免疫调节功能，在D M伴牙周炎的辅助治疗中值得更深一步探索，维生素D3主要作用机制在于可抑制促炎症因子的表达、提升龈上皮防御力、促进成骨细胞功能、减少牙周组织破坏和骨吸收、改善胰岛素抵抗等。

8 小结与展望

综上所述，D M和牙周炎可以相互影响。局部和全身炎症在D M伴牙周炎的发生和发展中起着重要作用。根据患者的特点，结合患者的个体情况，合理选择治疗方案，使控制血糖水平与改善牙周炎症相互依托，可作为替代治疗的治疗方法有很多种，包括药物治疗、牙周基础治疗、激光治疗、外科治疗、正畸治疗和维生素D3补充。另一方面，D M和牙周炎的发生机理还存在一些尚未解决的问题。因此，如何早期发现并准确预防和控制疾病仍然是当前和未来研究的重点。