妊娠早期阴道流血

杨扬

(中国医科大学附属第一医院产科，沈阳 110000)

妊娠早期阴道流血是孕早期比较常见的问题，但每当遇到这一问题时，多数孕妇表现为紧张及焦虑，强烈要求医生给予保胎治疗。面对这一产科常见问题，作为临床医生一定要有清晰的诊疗思路，经充分鉴别诊断后给予诊治。

1 自然流产

1.1 生化妊娠 即发生在月经期前的流产。临床表现：多数患者因计划妊娠，相对较早验孕，尿h C G或血h C G阳性后出现阴道流血似月经，不伴有剧烈腹痛。辅助检查：血h C G较前下降(既往值也相对偏低)；超声提示宫内、宫外均未见妊娠组织。治疗：4～7 d复查血hCG，直至降至正常范围。若hCG不降反升，必要时再次完善超声检查，若宫内始终未见妊娠组织，高度注意是否存在异位妊娠。注意：如患者既往出现过生化妊娠，切勿“想当然”，认真给予患者监测与随访复查。临床病例：患者2次生化妊娠，此次亦停经30 d左右自测尿hCG阳性，2～3 d后出现阴道流血近月经量，自以为再次“生化妊娠”，未就诊，因流血10余日未停止遂就诊，就诊时发现血hCG为4 000 IU/L，附件区可见较大包块，急诊手术发现，异位妊娠包块几近破裂。

1.2 先兆流产 临床表现：少量阴道流血，常为暗红色或血性分泌物，或点滴鲜红阴道流血，伴有轻微下腹痛或腰痛，或不伴有腹痛。妇科检查：宫颈无赘生物，宫颈口未开，流血来自宫腔。辅助检查：孕酮无临床意义，若患者既往超声已提示宫内妊娠，h C G则无临床意义。超声：宫内可见妊娠组织，若未见胎心，需仔细核对月经周期及停经史，切勿对稽留流产的患者进行保胎治疗。稽留流产的超声诊断标准符合其一：①超声检查头臀长≥7 m m，未见胎心搏动；②宫腔内妊娠囊平均直径≥25 mm，未见胚胎；③宫腔内妊娠未见卵黄囊，2周后仍然未见胚胎和胎心搏动；④宫腔内妊娠可见卵黄囊，11 d后仍然未见胎心搏动。治疗：适当休息但绝对卧床无意义，禁性生活；对于用药选择，并非针剂优于口服，需根据药物吸收情况选择；不建议大剂量、多种保胎药同时使用。推荐口服地屈孕酮至无阴道流血，停药建议循序渐进。用药期间监测孕酮无意义，主要根据临床症状。若患者有复发流产史、辅助生殖病史等需个体化治疗。

1.3 难免流产

1.3.1 不全流产 临床表现：阴道流血多，可近或多于月经量，伴有下腹痛，可能出现休克症状。妇科检查：宫口扩张，可见部分妊娠组织堵于宫颈口。治疗：尽快行清宫术。若患者出现休克症状，立即启动抢救预案，开通双侧静脉通路，导尿，备血，完善弥漫性血管内凝血（D I C）常规等相关化验，请麻醉科医生协助抢救，清宫同时输血、输液，并给予抗生素预防感染。

1.3.2 完全流产 临床症状：阴道流血伴有剧烈下腹痛，阴道排出异物后阴道流血明显减少，腹痛明显缓解。辅助检查：完善超声检查。治疗：若超声提示无残留妊娠组织，无感染征象，无异常阴道流血，无需特殊处理。

2 异位妊娠

2.1 临床表现 停经、腹痛、阴道流血为异位妊娠三联征。但当未发生异位妊娠流产或破裂时临床表现不明显，诊断较困难，需依靠辅助检查。

2.2 辅助检查 ①hCG：仅能证明为妊娠或葡萄胎，无法根据单次h C G值或h C G翻倍情况确定宫内、宫外妊娠。②孕酮：孕酮高低对于宫内、宫外诊断无意义。③经阴道超声较经腹超声准确性更高。若阴道超声提示附件区含有卵黄囊和(或)胚芽的子宫腔以外的孕囊，可明确诊断异位妊娠，同时应明确是否有宫内外复合妊娠。对于有经验的超声科医生，当hCG的浓度＞2 000 IU/L时，如果经阴道超声检查未检测到宫内妊娠，强烈提示存在异位妊娠(对于非常有经验的超声科医生，hCG的阈值可能更低)；对于经腹超声，上述h C G浓度的阈值是6 000 IU/L。然而，当hCG浓度＞2 000 IU/L时，超声检查未发现宫内妊娠并不是异位妊娠的绝对证据。该阈值在不同机构间稍有差异，而且并没有涵盖极早期多胎妊娠的可能性(在多胎妊娠中的hCG水平更高)。超声检查发现宫腔内囊性结构也可能为“假孕囊”(宫腔积液或积血)，约20%的异位妊娠患者超声检查可见“假孕囊”。临床上很难区分“假孕囊”与早期宫内妊娠囊。当患者h C G阳性、宫腔内可见无回声囊性结构、附件区未见包块，则确诊为异位妊娠的概率为0.02%，宫内妊娠的概率为99.98%。

3 治疗

3.1 期待治疗 适应证：无腹痛或合并轻微腹痛的病情稳定患者，超声未提示有明显的腹腔内出血，输卵管妊娠肿块平均直径≤30 mm 且没有心管搏动，血清 hCG 水平＜1 000～2 000 IU/L，患者知情同意。所有患者随访血清hCG至正常。根据病情，随访血清hCG 时间间隔为 2～7 d。如果随访期间患者出现明显腹痛，血清 hCG 持续上升或血清hCG水平＞2 000 IU/L，则需进一步治疗。

3.2 甲氨蝶呤（MTX） 药物治疗 适应证：生命体征平稳；低血hCG水平(理想者＜1 500 IU/L，最高可至5 000 IU/L）；输卵管妊娠未破裂；无明显腹腔内出血；输卵管肿块＜35～40 m m、未见心管搏动；具备随访条件。治疗方案分为：单剂量方案；二次剂量方案；多剂量方案。M T X治疗后需连续监测血清h C G水平直至正常。治疗失败患者若治疗前未行诊断性刮宫则应高度警惕正常宫内妊娠的可能。除非有明确的输卵管妊娠证据，否则在重复M T X治疗或手术治疗前应考虑行刮宫术。药物治疗后血清h C G恢复至正常水平一般需要2～4周，最长可至8周。

3.3 手术治疗 适应证：生命体征不稳定，输卵管妊娠破裂的症状为盆腔疼痛、腹腔内出血。如有药物治疗绝对禁忌证或治疗失败需行手术治疗，若有相对禁忌证可考虑行手术治疗。手术治疗也适用于临床病情稳定的患者，或与其他有指征的手术同时进行，例如输卵管绝育手术，或者合并输卵管积水并准备行辅助生殖技术的患者行输卵管切除手术。一般采用腹腔镜手术，经腹手术适用于生命体征不稳定、有大量腹腔内出血、腹腔镜检查中视野受限者。腹腔镜手术与经腹手术两者间后续妊娠率无差异。

4 合并其他疾病

阴道流血患者需注意患者既往史，如慢性盆腔炎、既往异位妊娠史、附件手术史等均增加异位妊娠的风险；另外，异位双胎妊娠(一胎宫内妊娠，一胎异位妊娠)可能性虽然很小，需注意患者病史，尤其进行体外受精的女性增加发生风险。临床工作中，注意病史采集，关注腹部体征及超声检查宫腔外是否有异常包块。

4.1 宫颈病变 宫颈病变包括息肉、炎症、黏膜下肌瘤、肿瘤等，临床最常见的为宫颈息肉。临床表现：反复出现阴道流血，可为鲜红或暗红、少量亦可大量，不伴有腹痛。妇科检查：可见宫颈赘生物，触之出血，可为息肉(有时仅为蜕膜过长而并非息肉，手术时需注意)、黏膜下肌瘤、宫颈癌变；亦可见宫颈表面糜烂样外观，触之出血，未见宫腔流血。辅助检查：超声提示宫内妊娠，未见异常。必要时完善宫颈液基薄层细胞检测（T C T）、人乳头瘤病毒（HPV）检查。治疗：若考虑息肉可行手术摘除，孕12周以后更适宜，若反复出血亦可随时手术摘除。若为炎症或肿瘤，可根据具体情况，联合妇科进一步诊治。

4.2 葡萄胎 临床表现：不规则阴道流血，量多少不定，一般腹痛先于阴道流血。辅助检查：h C G异常增高。完全性葡萄胎超声图像典型，部分性葡萄胎有时还可见胎儿或羊膜腔，胎儿通常畸形，早期葡萄胎妊娠的超声征象不典型，容易误诊，必要时结合hCG或完善病理检查。治疗：一旦确诊及时清宫，其他合并症、并发症对症处理，定期复查。 4.3 生理性出血 临床表现：在受精后10～14 d，在应该正常出现月经但没有出现的时候出现少量出血或点滴出血，不伴有腹痛。治疗：排除性诊断，无需治疗。

妊娠早期阴道流血需给予甄别。经阴道超声检查是早期妊娠出血评估的基础；妇科检查(窥器下)是必不可少的，需明确出血来源，不能盲目给予保胎治疗，以免延误患者治疗；必要时复查血hCG。诊断不明时必须严密随访、复查，以防漏诊及误诊。