顾维超运用加味升陷饮化裁治疗疑难病验案3则

戴 军

（泗阳康达医院，江苏泗阳 223700）

指导：顾维超

顾维超教授为全国名老中医传承工作室指导老师，江苏省名中医，从医近50年，擅长内科疑难杂症的治疗。顾师临证化裁张锡纯之升陷汤治疗大气下陷[1]，并在此基础上总结出加味升陷饮（黄芪、知母、升麻、桔梗、柴胡、红景天、仙鹤草、桑寄生、山萸肉、甘松、炙甘草），用于治疗诸多疑难病症[2]，临床每每获效。笔者有幸侍诊于侧，常见顾师运用加味升陷饮化裁治疗心、脑、肺、肾等疑难病症，疗效显著，兹取验案3则介绍如下。

1 心包积液案

刘某某，女，50岁。2020年1月17日初诊。

主诉：心慌伴四肢乏力2周。患者为农民，由于长期劳累，以致经常感冒，平素怕冷。患者10年前确诊为贫血，头晕伴四肢乏力反复发作，1年前头晕头昏加重，伴形寒怕冷、心慌、呼吸困难、四肢无力、腰沉酸痛、夜寐不安、双侧眼睑及双下肢凹陷性水肿。于当地医院治疗，效果不显。2周前因活动心慌伴四肢乏力遂来顾师处就诊。查体：血压112/73 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；精神萎靡，面色萎黄，呈贫血貌；两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率56次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。甲状腺功能检查示：功能减退；心电图示：窦性心动过缓，T波改变，低电压；胸部CT示：心包有积液（中等量）；心脏彩超示：二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退，中等量心包积液。刻诊：形寒怕冷，活动后心慌气喘，四肢乏力，舌淡胖大，脉沉细。西医诊断：甲状腺功能减退，心包积液；中医诊断：心衰（心脾肾阳虚）。治以益气升陷，温阳化气，利水消肿。方以加味升陷饮合真武汤、葶苈大枣泻肺汤加减。处方：

黄芪30 g，柴胡6 g，升麻6 g，桔梗6 g，桑寄生30 g，山萸肉12 g，甘松10 g，当归10 g，白术10 g，白芍10 g，桂枝10 g，附片6 g，猪苓30 g，茯苓30 g，茯神30 g，红景天30 g，仙鹤草30 g，刺五加30 g，葶苈子10 g（包），大枣10 g，生姜10 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

2020年1月25日二诊：颜面、双下肢水肿皆明显改善，夜寐得安，仍四肢乏力、形寒怕冷，活动后稍有头晕、胸闷、心慌、气喘。初诊方中附片增至10 g，加车前子15 g，7剂。

2020年2月3日三诊：怕冷症状明显改善，颜面、双下肢水肿已消退，四肢乏力少作，仅在活动后稍有胸闷气喘、叹息，近期左侧胸骨后隐痛。复查心脏彩超示：心包积液无明显增加。舌淡、苔薄白，脉沉细。二诊方去桂枝，加郁金12 g，7剂。

2020年3月11日四诊：胸闷心慌、四肢乏力、头晕、腰痛及胸痛等症皆无。既往有盆腔炎病史，近日出现白带增多、色黄质稠，无少腹痛，经白带常规检查无异常。复查心脏彩超示无异常，甲状腺功能检查基本正常。予加味升陷饮合完带汤加减，处方：黄芪30 g，柴胡6 g，升麻6 g，桔梗6 g，桑寄生30 g，山萸肉12 g，甘松10 g，当归10 g，白术10 g，土茯苓15 g，萆薢15 g，败酱草15 g，炒苍术10 g，车前子15 g（包），椿根皮15 g。10剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

患者经3个月治疗后，诸症渐消。

按：本案患者长期过度劳累，加之后天失于调养，久病失治以致脾肾阳气虚衰，脾阳不足则化生乏源，气血虚损；肾阳虚衰则五脏精气匮乏。脾失温煦，则见形寒怕冷；运化失职而水饮溢留，留于肌肤则一身肿胀；水气凌心，阻遏心阳，而作“心水”，故见心慌、夜寐不安；舌体胖大、脉沉细为心脾阳虚的表现。本案患者因长期过度劳累，心、脾、肾俱虚，致大气下陷，辨为心脾肾阳虚，兼湿滞、寒凝，水湿泛滥导致水气凌心之证。治以加味升陷饮化裁益气升陷，佐真武汤合葶苈大枣泻肺汤温阳化气、利水消肿。方中大剂量黄芪为君药，既善补气，又善升气，联合柴胡、升麻、桔梗能引大气下陷者上升，上达胸中；红景天、刺五加、仙鹤草益气、补虚；葶苈子、大枣泻饮逐水。因患者但热无寒，故去除原方中的知母。二诊时，患者仍有形寒怕冷伴双下肢水肿，增附片温肾助阳，以消阴翳，加车前子以利尿。三诊时，患者怕冷症状明显改善，左侧胸骨后疼痛，去温阳之桂枝，加郁金活血化瘀、行气止痛。四诊时，患者因有盆腔炎病史，白带增多、色黄质稠为带脉失约，日久酿生湿热，去刺五加、红景天、仙鹤草，加用完带汤化裁，其中白术、炒苍术燥湿健脾，车前子、土茯苓、萆薢、败酱草、椿根皮健脾渗湿、清热止带。药证合拍，诸症渐愈。

2 胸腔积液案

陈某某，男，89岁。2020年1月30日初诊。

主诉：反复胸闷、气喘20年，加重1周。患者确诊冠心病20年，行心脏起搏器植入术后10余年。3年前被确诊为脑梗死，近年来胸闷心慌反复发作，动则气喘。1周前因感冒出现气喘加重，伴咳吐黄浓痰、胸闷气喘、呼吸困难、不能平卧、双下肢浮肿。査体：心率75次/min；血压120/70 mmHg；两肺可闻及干、湿啰音，左下肺呼吸音低，叩诊呈浊音；双下肢轻度凹陷性水肿。胸部CT示：左侧胸腔积液；心电图示：起搏心律，部分导联ST段改变；胸腹部彩超示：左侧胸腔积液（液深7 cm），肝、胆、脾、胰未见明显异常。刻诊：形体消瘦，面色㿠白，活动气喘，不能行走，咳痰无力，大便干结，舌淡红、苔薄黄，脉细滑。西医诊断：心力衰竭，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全；中医诊断：心衰。病机：胸中大气下陷，肺失宣降，饮积胸腔。治以益气升陷、活血利脑、泻肺逐饮，辅以化痰止咳平喘。方选加味升陷饮合葶苈大枣泻肺汤加减。处方：

黄芪30 g，知母10 g，柴胡6 g，升麻6 g，桔梗6 g，桑寄生30 g，山萸肉12 g，甘松10 g，当归10 g，地龙10 g，浙贝母12 g，瓜蒌仁20 g，杏仁12 g，紫菀15 g，仙鹤草30 g，红景天30 g，刺五加30 g，葶苈子10 g（包），车前子15 g（包），鱼腥草20 g，大枣10 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

2020年2月8日二诊：咳喘症状明显改善，仍有记忆力差、四肢乏力、不欲饮食、大便干结。舌淡红、少苔，脉细滑。初诊方去杏仁、紫菀、浙贝母、鱼腥草，加太子参20 g、川芎10 g、决明子20 g、黄精15 g、玉竹20 g、焦神曲12 g、橘红15 g，7剂。

2020年2月16日三诊：诉近日已无咳喘，双下肢水肿消退，精神明显改善。舌淡红、苔薄白，脉细滑。二诊方去车前子，7剂。

2020年2月24日四诊：咳喘咳痰已退，偶有小便失禁、大便偏干，寐安。舌淡红、苔薄白，脉细滑。复查胸部彩超示：未见胸腔积液。予加味升陷饮合缩泉丸化裁巩固疗效，处方：黄芪30 g，知母10 g，柴胡6 g，升麻6 g，桔梗6 g，桑寄生30 g，山萸肉12 g，甘松10 g，当归10 g，地龙10 g，仙鹤草30 g，红景天30 g，刺五加30 g，太子参20 g，山药15 g，益智仁12 g，乌药10 g，桑螵蛸12 g，炒鸡内金10 g。10剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

后随访，患者咳嗽、咳痰未发作，一般情况良好。2021年5月于我院更换心脏起搏器。

按：本案患者胸腔积液是由心力衰竭所致，同时伴有心悸、胸闷气喘、肢体水肿等症。王叔和《脉经·卷三》中提出：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。”《景岳全书·肿胀》指出：“此水肿之病，所以多属阳虚也，此多为心肝肺虚衰，致水停脉伏而沉。所以下为肿满，上为喘急，标本俱病，危斯亟矣。”顾师认为，患者因大气下陷不能助肺行呼吸，则出现呼吸急促、动则喘甚，或胸闷夜间端坐，予加味升陷饮化裁以益气升陷。方中黄芪、知母、桔梗、升麻、柴胡配甘松、刺五加、红景天、仙鹤草补气升陷强心；山萸肉收敛已陷之大气；地龙、当归活血通络；瓜蒌仁、杏仁、浙贝母化痰止咳；葶苈子、车前子泻肺逐水、化痰止咳。二诊咳嗽改善，去杏仁、紫菀、浙贝母、鱼腥草，加太子参助黄芪补大气，川芎、黄精、玉竹、决明子益气填精补脑。三诊诸症改善，去车前子。四诊偶有小便失禁，亦因大气下陷、肾气不固所致，治宜益气升陷、温肾固脬止遗，予加味升陷饮合缩泉丸加减治之，获效显著。

3 脑梗死伴小便失禁案

王某，男，70岁。2020年2月24日初诊。

主诉：语言謇涩伴左侧肢体活动不遂3 d。患者既往有高血压病、糖尿病史10余年，3 d前出现语言謇涩，左侧肢体活动不遂，后又出现小便失禁，不能自控，伴有乏力、倦怠、思睡、记忆力减退。查体：心率70次/min；血压140/88 mmHg。头颅磁共振成像示：（1）右侧大脑半球中动脉供血区大面积梗死，右侧额、颞叶及基底节急性梗死，右侧大脑半球部分软化灶形成；（2）脑萎缩。前列腺彩超示：前列腺增生。刻诊：语言謇涩伴左侧肢体无力，记忆力减退，小便失禁，舌质淡、苔薄白，脉细滑。西医诊断：脑梗死，前列腺增生症，小便失禁；中医诊断：中风——中经络，淋证（病机：气虚血瘀，大气下陷，肾气不固）。治以益气升陷，化瘀通络，补肾固脬止遗。方选加味升陷饮合桑螵蛸散、缩泉丸加减。处方：

黄芪30 g，知母10 g，柴胡6 g，升麻6 g，桔梗6 g，桑寄生30 g，山萸肉12 g，甘松10 g，当归10 g，水蛭6 g，仙鹤草30 g，红景天30 g，刺五加30 g，龟甲10 g，石菖蒲15 g，山药15 g，益智仁12 g，乌药10 g，桑螵蛸12 g，炒鸡内金10 g，炙甘草6 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

2020年3月2日二诊：药后诸症均有改善，唯小便仍不能自控，倦怠乏力较前改善。舌质淡红、苔薄白，脉细滑。初诊方去知母，加白参10 g、煅龙骨20 g（先煎）、柿蒂30 g，7剂。

2020年3月9日三诊：小便已能完全自控，因患者有前列腺增生症，时有小便不畅，故予二诊方加王不留行15 g、土贝母15 g、土茯苓15 g、穿山甲4 g，7剂。

后随访，患者小便失禁未复发，肢体乏力明显改善，经家人搀扶可下床活动。

按：脑梗死、脑萎缩皆归属于中医学“中风”“神呆”范畴，小便失禁可归属于中医学“淋证”范畴。本案患者肾气不足，大气下陷，致使膀胱气化不利而失约，加之既往有前列腺增生症，尿频而尿路受阻，故解之不畅。治以益气升陷、补肾固脬、化痰瘀通脑脉，予加味升陷饮合桑螵蛸散、缩泉丸加减。方中黄芪、桑寄生、山萸肉、益智仁补肾益气；升麻、柴胡、桔梗升举虚陷大气；当归、水蛭活血化瘀；红景天、刺五加、仙鹤草益气、抗疲劳；乌药调气、除疲、助气化；鸡内金散瘀结；石菖蒲、龟甲补肾益精、安神定志；益智仁、桑螵蛸补肾固脬。二诊因患者已无热症，故去知母，加白参、煅龙骨益气、固摄，增强控尿能力。顾师善用柿蒂以治尿频、尿失禁，因其味涩、性平，可敛肾气，助膀胱摄敛，用量可至30 g左右，治疗尿失禁疗效显著。三诊针对前列腺增生症，于二诊方基础上加用土贝母、土茯苓、王不留行、穿山甲化瘀散结，以消增生。

4 结语

加味升陷饮是顾师在张锡纯升陷汤基础上加用红景天、仙鹤草、炙甘草、桑寄生、甘松、山萸肉而成，以助升陷汤升虚陷、强心气、补肾气、增力除疲等作用[3]。顾师临床选用本方指征主要有以下几个方面：（1）胸闷、气短，少气不足以息，时欲太息，似作喘但不抬肩呼吸者；（2）心悸、心慌、怔忡，上气不接下气，甚则气息将停，危在顷刻者；（3）面色萎黄无华、四肢不温、神昏健忘、心胸痞痛、疲乏无力、动则易汗出者；（4）舌质淡红、苔薄白者；（5）脉沉迟微弱或疾数，或六脉不全，甚则三五不调者；（6）血压正常或偏低者。顾师强调，只要患者病程中岀现上述脉证之二三，皆可用益气升陷法，取加味升陷饮，再随兼症适当加减投治以针对性治疗。