头痛从脾胃论治

邓 娇 张雨晴 李春红

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250014；2.济南市中医医院，山东济南 250012）

头痛是以患者自觉头部疼痛为临床特征的常见病症，其特点是病程缠绵，发作无定时，轻重不一，严重的会影响患者的工作、学习和生活，甚至导致高血压、失眠以及抑郁、焦虑等心理问题，而这些问题又可以加重头痛，成为头痛的诱因[1]。中医学认为，头痛的病因可分为外感和内伤两类。外感所致的头痛多因感受六淫之邪，邪气上犯巅顶，阻遏清阳；而内伤所致头痛，我们认为与脾胃关系密切。“脑为髓之海”，髓海的充盈需要脾胃运化水谷精微，输布气血上充于脑。若脾胃虚弱，气血生化不足，日久髓海空虚，清阳不振而致头痛；或者脾失健运，痰瘀内生，寒热错杂，阻滞气机，上蒙清窍而致头痛。正如李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中写道：“脾胃一伤，五乱互作，其始病遍身壮热，头痛目眩”，提到头痛与脾胃密切相关[2]。本文将从脾胃论述头痛的病因病机与治疗，以冀对头痛的辨治有指导意义。

1 脾胃的生理功能

1.1 脾主运化，胃主受纳 《素问·经脉别论》中云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”胃受纳与腐熟水谷的功能，与脾运化、转输和散精的功能相配合，使水谷化为精微，化生气血津液，转输到全身，维持全身的营养供应。

1.2 脾主升清，胃主降浊 《临证指南医案·脾胃门》云：“脾宜升则健，胃宜降则和。”二者相互协调，保证机体气机的调畅，完成饮食物的消化吸收及水谷精微的输布。

1.3 脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥 《临证指南医案·脾胃门》云：“太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安。”故脾为阴土而喜燥，胃为阳土而喜润。

2 脾胃失常是头痛的常见原因

《素问·通评虚实论》提出：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”，说明头面五官疾病可以从脾胃论治。李东垣《脾胃论》曰：“历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”故脾胃功能失常，则诸病由生，头痛亦不例外。下面从3个方面来探讨脾胃功能失常导致头痛的病因病机。

2.1 脾胃失调，纳运不能，化源不足，脑失濡养 气血是维持人体生命活动的最基本物质，是脾胃中的水谷精微经过气化而形成的，故称脾胃为气血生化之源[3]。饮食不洁，劳累过度，或思虑太过，伤及脾胃，或禀赋不足，素体虚衰，或年老久病都可引起脾胃虚弱，从而导致运化、受纳、腐熟功能的失职。人之脾胃功能旺盛，则元气充实，反之脾胃虚弱，则元气不足，无力将入胃之饮食化生气血，导致无精微以上承、无精气以充养，营血、肾精亏损，不能上荣脑髓脉络，故致头痛。《景岳全书·脏象别论》曰：“血者水谷之精也，源源而来，而实生化于脾。”孙一奎《赤水玄珠全集》曰：“夫血者，水谷之精气也……补脾和胃，血自生矣。”由此可见，脾气健运，化源充足，则气血旺盛，髓海充盈，头痛得舒。

2.2 脾胃失运，升降不得，痰瘀内生，脑窍不利 脾主运化水湿，为生痰之源。若脾气亏虚，脾运化水液之功能减退，则水液停滞于体内，聚而为痰。李士材提出：“脾土虚，则清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰。”痰浊上扰，阻遏清阳，蒙蔽清窍，则发为头痛，如丹溪所言“头痛多主于痰”。《诸病源候论》曰：“痰者，由水饮停积在胸膈所成……令目眩头痛也。”同时，痰为阴邪，具有黏腻、滞涩之性，所以痰浊头痛多反复发作，缠绵难愈[4]。

头为五脏六腑精华之血汇聚之处，外邪侵犯、气机阻滞、痰湿之邪上扰皆可使头部气血运行受阻，瘀血阻滞于脑，使脑之脉络不通，发为头痛。痰浊阻滞，血行不畅则瘀；瘀血内生，津液输布失常又可聚而为痰。痰瘀互结，致使清阳不升，浊阴不降，清窍痹阻，不通则痛；痰浊瘀血内生，使精气营血不能上充脑脉，清窍失养，经脉不荣，不荣则痛。

2.3 脾胃失常，燥湿不济，寒热错杂，气机不畅 清代医学家柯韵伯提出：“实则阳明，虚则太阴。”《素问·太阴阳明论》云：“阳者，天气也，主外；阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚。”《素问·调经论》说：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒。”脾病多阳气不足，阴气有余；胃病则阴常不足，阳常有余。也就是说，脾病多虚多寒，胃病多实多热[5]。脾胃疾病可见寒热错杂，多由于脾胃气机不畅所致。脾主升，胃主降，脾胃升降失常则邪气郁于中焦，心火不降，肾水不升，心肾不交，水火不济，阴阳不相顺接，则热郁于上，阴盛于下，故寒证与热证并见[6]。胃火亢，胃气不降，浊气上犯，表现为头痛、口中异味、口舌生疮等“上热”之象；脾阳虚则升清无力，表现为食凉易腹泻、大便不成形等“下寒”之象。

3 从脾胃论治头痛

3.1 健脾益气，养血止痛 气血两虚型头痛表现为：头隐痛，多兼见眩晕，易疲劳，乏力，遇劳加重，心悸，胸闷气短，失眠，食少纳呆，面色少华，舌质淡、苔薄白，脉细弱。《医宗必读》云：“上虚而痛者，以脾伤也，非补中不可。”故治疗以健脾益气、养血止痛为主，方选补中益气汤加减。方中黄芪善补脾气，为补气要药，且能升举阳气；白术补气健脾，人参大补元气；当归养血和营；陈皮调理气机，可理气和胃，使诸药补而不滞；升麻、柴胡升阳举陷，助黄芪升提下陷之气；甘草益气复脉、调和诸药。兼有血虚症状时，可合用熟地黄、白芍、川芎、当归补血活血。治疗时应全面兼顾，补气药与升提药配伍，补血药与活血药相合，补养与宣通并用，扶正而不助邪。诸药合用，则气血调和，荣则不痛。

3.2 化痰祛瘀，通络止痛 痰瘀阻络型头痛表现为：头痛日久不愈，呈刺痛，或头痛昏蒙，入夜尤甚，伴有面色晦暗，胸闷脘痞，纳差，寐差，舌体胖大或舌质黯、苔腻、有瘀斑瘀点，脉弦滑或涩。治疗以活血化瘀、祛痰通络、痰瘀同治为原则，标本同治，在祛邪的同时，佐以健运脾胃，方选半夏白术天麻汤合血府逐瘀汤加减。方中半夏燥湿化痰，天麻平肝息风，两者合用是治疗痰浊头痛的要药。李东垣在《脾胃论》中提道：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能除。”白术、茯苓健脾祛湿；陈皮健脾理气化痰；桃仁、红花、赤芍活血化瘀通络；生地黄、当归养血活血；川芎活血通络，行气止痛，《神农本草经读》载其“主中风入脑，头痛”，李东垣亦言“头痛必用川芎”；牛膝活血通经，引血下行；桔梗、柴胡主升，枳壳主降，共同调节脾胃气机，脾胃一升一降，维持人体正常的气机调节，故脾胃病的辨治，要抓住“脾宜升则健，胃宜降则和”的原则。

此型头痛多配伍全蝎、僵蚕、蜈蚣等虫类药物，正如叶天士《临证指南医案》所说：“气血瘀痹而为头痛者，用虫蚁搜逐血络。”治疗痰瘀互结所致的头痛，当健脾、化痰、活血、祛瘀并重[7]，以其脾胃健则升降有序，升降有序则痰饮得化，瘀血得消，气血通畅，脑窍得养，头痛自止。

3.3 寒热平调，调气止痛 寒热错杂型头痛表现为：头痛，伴脘腹痞满，呕恶，嗳气，呃逆，大便不成形，小便不利，舌苔厚腻等。治疗以调和寒热、调气除痞为主，方选半夏泻心汤合四逆散加减。方中半夏散结消痞、降逆止呕；干姜温中散寒和胃；黄芩、黄连苦寒，清泻脾胃之热；大枣补中益气，合人参补益脾胃，助其健运；甘草调和诸药；枳实、白芍理气除痞止痛；柴胡升阳举陷。全方寒热互用以和阴阳，补泻兼施以顾虚实，升降之品相互配合，共同调节脾胃气机，使清气上升，浊气下降，寒热得调，脑窍得以充养，则头痛止。

4 验案举隅

案1.张某，男，54岁。2021年2月22日初诊。

主诉：发作性头痛2月余，加重1周。患者2个多月前出现阵发性头痛，1周前劳累后症状加重，颅脑电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）检查未见明显异常。刻下：头隐痛，头昏沉不适，劳累后加重，饭后易困倦，食少纳呆，胃胀满不舒，易疲劳乏力，口淡无味，入睡困难，眠浅多梦，大便不成形，每日3～4次，小便可，舌淡胖、边有齿痕，脉沉细弱。西医诊断：头痛；中医诊断：头痛（脾胃气血两虚证）。治以健脾益气，养血止痛。予补中益气汤化裁。处方：

黄芪30 g，党参15 g，甘草6 g，当归15 g，陈皮20 g，升麻15 g，柴胡12 g，炒白术15 g，蔓荆子10 g，白芍15 g，川芎6 g，茯神45 g，首乌藤30 g，大枣3枚。7剂。每日1剂，水煎，分早晚2次温服。嘱其注意休息，劳逸结合。

2021年3月1日二诊：患者诉头痛较前减轻，胃纳增加，全身乏力感减轻，睡眠未见改善，舌质淡、舌边略有齿痕、苔薄白，脉沉弱。初诊方升麻改为10 g，加炒酸枣仁30 g、琥珀粉3 g（睡前半小时随热粥服），7剂。

2021年3月8日三诊：患者诉服药后头痛止，睡眠好转，余症皆有不同程度好转，二诊方继进7剂，以巩固疗效。

1个月后随访，患者诉头痛未再发作，诸症减。

按语：本案患者辨证属气血两虚。患者为中年男性，形体瘦弱，头痛常于劳累后发作，结合四诊所见，考虑该头痛为脾气不足，清阳不升，脑窍失养所致。中气不足故见神疲乏力；脾虚运化水谷功能失常，故见食少纳呆、胃胀满不舒；运化水液功能失常，故见舌胖、舌边有齿痕；脾虚则生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，故见眠浅多梦。治疗当健脾益气、兼顾养血，方选补中益气汤化裁。在补中益气汤基础上加川芎活血行气；白芍柔肝以健脾，助当归、川芎养血活血；加蔓荆子清利头目；茯神、首乌藤宁心安神。全方共奏健脾益气、养血安神之功。二诊时，在初诊方基础上升麻减量以防升提之力太过，患者睡眠未见改善，故加炒酸枣仁、琥珀粉以安神。三诊时，患者诸症好转，药证合拍，故守方继服。

案2.王某，男，46岁。2020年10月2日初诊。

主诉：头痛反复发作5年，加重3 d。患者5年前因精神紧张出现头痛，查颅脑CT示：腔隙性脑梗死。间断口服中药治疗，仍反复发作。3 d前因情绪激动头痛再次发作。刻下：患者持续性头痛，枕颞部明显，有压迫感，呈钝痛、刺痛，轻微头晕，晨轻夜重，颈肩部肌肉僵硬感，胸脘痞闷不舒，纳差，寐差，多梦易醒，口干口苦，大便干，2日一行，小便调。舌质暗红有瘀点、苔黄腻、舌下脉络紫黯，脉弦涩。西医诊断：紧张性头痛；中医诊断：头痛（痰瘀阻络证）。治以化痰祛瘀，通络止痛。予半夏白术天麻汤合血府逐瘀汤化裁。处方：

桃仁12 g，红花12 g，当归10 g，川芎12 g，赤芍12 g，半夏12 g，生白术20 g，天麻10 g，茯神45 g，陈 皮20 g，丹 参20 g，柴 胡12 g，黄 芩10 g，枳 壳15 g，桔梗10 g，牛膝10 g，葛根30 g，僵蚕10 g，甘草6 g，生姜3片，大枣3枚。7剂。每日1剂，水煎，分早晚2次温服。嘱其饮食有节，忌烟酒，忌食辛辣油腻之品。

2020年10月9日二诊：患者诉头痛缓解，未再有头晕，睡眠改善，仍感口干、纳差，舌质暗红未见瘀点。初诊方加沙参10 g、炒麦芽15 g、莱菔子10 g，7剂。

2020年10月16日三诊：头痛未再发作，诸症减，患者食量增加，炒麦芽改为10 g，继进7剂，以巩固疗效。

3个月后随访，未再头痛。

按语：本案患者辨证属痰瘀阻络。患者头痛发作于精神紧张之后，结合四诊所见，考虑该头痛为脾胃升降失常、痰瘀阻窍所致。脾运化水液功能失常，则水液停聚，聚而为痰，故见胸脘痞满；痰浊内阻，血行不畅则瘀，故见头部刺痛、舌有瘀点；气血瘀阻，筋脉失于濡养，故见颈肩部不适；痰火扰动心神，故见寐差；气机不利，升降失常，传导失司，故见便秘。治疗当化痰祛瘀，方选半夏白术天麻汤合血府逐瘀汤化裁。在经方基础上，加黄芩清热燥湿，与柴胡、半夏配伍和解少阳；葛根解肌；僵蚕通络止痛。全方共奏化痰祛瘀，通络安神之功。二诊时，患者仍有口干、纳差，在初诊方基础上加沙参以养阴生津，炒麦芽消食和中，莱菔子消食化痰。三诊时，患者饮食好转，故在二诊方基础上炒麦芽减量。因药证合拍，故临床收效满意。

案3.夏某，女，25岁。2020年11月12日初诊。

主诉：头痛反复发作2年，加重2 d。患者2年前出现头部右侧搏动样疼痛，持续半小时左右自行缓解，查颅脑CT未见异常。2 d前无明显诱因症状加重。刻下：右侧颞部跳痛，烦躁易怒，脘腹痞闷胀满，纳食不香，食后不舒，胃中反酸，恶心呕吐，口干口苦，食凉则胃脘胀痛不适，寐差，大便不成形，小便可，舌苔黄厚腻，脉象弦滑。西医诊断：偏头痛；中医诊断：头痛（脾胃寒热错杂证）。治以寒热平调，健脾化痰，调气止痛。予半夏泻心汤合四逆散化裁。处方：

半 夏9 g，黄 芩10 g，黄 连9 g，干 姜6 g，党 参10 g，甘草6 g，柴胡12 g，白芍15 g，枳实15 g，藿香10 g，陈皮20 g，木香10 g，炒白术15 g，生姜3片，红枣3枚。3剂。每日1剂，水煎，分早晚2次温服。嘱其保持心情舒畅。

2020年11月15日二诊：头痛较前减轻，胃脘胀满减轻，仍有烦躁、口干，初诊方中党参改为沙参10 g，木香改为15 g，加当归10 g、川芎10 g、玫瑰花15 g，7剂。

2020年11月22日三诊：头痛止，呕恶止，未见反酸，余症好转，舌苔微黄，故二诊方中黄连改为6 g。7剂。1个月后随访，未再头痛。

按语：本案患者辨证属寒热错杂。患者素体脾胃虚弱，结合四诊所见，考虑该头痛为脾胃寒热错杂、气机不畅所致。脾虚水谷不化，故见胃胀、食后不舒、恶心呕吐、舌苔厚腻；脾虚肝郁，故见烦躁易怒、口苦；脾阳虚升清无力，故见腹胀、食凉胃脘部不适、大便不成形。治疗上当调寒热、健脾胃、理气机，方选半夏泻心汤合四逆散化裁。在经方基础上加藿香化湿止呕；陈皮理气健脾；木香理气止痛；白术健脾燥湿。全方共奏寒热平调、理气健脾、燥湿化痰之功。二诊时，患者烦躁、口干，烦躁是由于肝气郁滞不畅，故加用疏肝理气之品。在初诊方基础上，改党参为沙参以加强养阴生津之力；木香加量以加强理气之效；加当归、川芎，配伍白芍，增强行气止痛之效；加玫瑰花以疏肝解郁。三诊时，患者舌苔微黄，热象减轻，故在二诊方基础上黄连减量以防苦寒伤胃。坚持用药1个月后，终获满意疗效。

5 结语

综上所述，脾胃功能失常引起的头痛可以通过调节脾胃来治疗。“四季脾旺不受邪”，所以要重视调补脾胃在头痛治疗中发挥的作用。脾为后天之本，头痛、眩晕、不寐等都可以由脾胃功能欠佳所致，当脾胃功能得到改善，各种不适都会得到缓解。所以临床上可以从脾胃论治头痛，应用调和脾胃之方剂来治疗头痛，并根据患者的病情合理加减，调整药物用量，以期改善患者的症状，减少复发，提高患者的生活质量。头痛易反复发作，应尽早治疗，同时要重视预后，注意避风寒，畅情志，节饮食，尽量避免饮酒，注意休息。