中药内服联合中西药灌肠治疗溃疡性结肠炎验案举隅

刘光桥,罗伟生

(1.广西中医药大学附属瑞康医院,广西 南宁530023;2.广西中医药大学,广西 南宁530023)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种慢性非特异性炎症性肠病,其具体病因不明,主要累及结肠和直肠,临床症状主要表现为腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便等,具有病程长、反复发作、难治愈的特点[1]。UC常见于青壮年,男女比例无明显差异。调查显示我国UC发病率相比欧美国家明显偏低,但我国发病率在逐年上升[2]。该病病因仍不能明确,多与遗传、生活方式、环境因素及肠道微环境等有关。UC具有易复发的特点,给治疗带来相当大的困难,激素能够快速有效地控制病情,改善临床症状,但长期服用激素带来的不良反应使患者依从性及生活质量明显降低。中医认为,UC多由感受外邪、饮食不节、情志失调及脏腑虚损等因素导致,主要病机为本虚标实,兼夹多种致病因素,形成寒热错杂之证,治疗当以补虚为主,兼顾祛邪[3]。研究表明,使用中药内服联合中西药灌肠治疗UC能够有效减少不良反应,提高患者的生活质量。

1 验案举隅

患者,男,54岁,2019年8月29日初诊。患者有UC病史10余年,多方寻医求药,病情仍反复出现,未见缓解,近日出现腹痛、里急后重、黏液脓血便症状,遂来诊治。刻下症:解黏液脓血便,不成形,每日5～10次,肛门坠胀感,肠鸣,双下肢疲乏,无口干口苦,无头晕头痛,双下肢乏力,腰背疲倦,畏寒,喜饮温水,纳一般,寐差,入睡困难,舌质淡,苔薄白,脉滑。中医诊断:便血;辨证为脾胃虚寒证。方拟参苓白术散合四神丸加减。处方:补骨脂10g,肉豆蔻10g,五味子10g,秦皮10g,石榴皮10g,诃子10g,黄连片9g,吴茱萸3g,陈皮10g,山药10g,桔梗10g,莲子10g,砂仁6g(后下),薏苡仁30g,炒白扁豆10g,木香10g,白术10g,茯神10g,人参片6g,炙甘草6g。5剂,每日1剂,水煎,分早晚温服。同时给予灌肠方联合醋酸地塞米松片灌肠治疗。灌肠方:黄柏20g,黄连片20g,黄芩片20g,地榆20g,秦皮20g。醋酸地塞米松片(天津太平洋制药股份有限公司,国药准字H12020293)0.75mg,每次1片。用法:灌肠方煎取500mL溶液,取1片醋酸地塞米松片溶于其中,夜间睡前灌肠。治疗5d。

2019年9月2日二诊:黏液脓血便减少,每日5～6次,肛门坠胀,肠鸣,双下肢乏力,腰背疲乏,畏寒,喜饮温水,纳一般,寐差,入睡困难,舌淡红,苔薄白,脉滑。首诊参苓白术散合四神丸改白术为15g,7剂,煎服法如前。继续予使用灌肠方联合醋酸地塞米松片灌肠7d。

2019年9月9日三诊:黏液脓血便较前明显减少,不成形,每日3～4次,无肛门坠胀感,肠鸣,双下肢乏力,无腹胀腹痛等不适,畏寒,喜饮温水,纳一般,寐差,入睡困难,舌淡红,苔薄白,脉滑。患者服用上方及灌肠有效,首诊方加高良姜10g,7剂,煎服法如前。继续予使用灌肠方联合醋酸地塞米松片灌肠7d。

2019年9月23日四诊:患者服药及灌肠7d后,外院取三诊方治疗7d,诉服药及灌肠后解黏液脓血便较前明显减少,不成形,每日3～4次,余症状同前,舌淡红,苔薄白,脉滑。总体情况较前改善,病情好转后症状改善不明显。首诊方去补骨脂、肉豆蔻、石榴皮、诃子、吴茱萸、桔梗、莲子、砂仁、薏苡仁,加当归10g,黄芪30g,法半夏9g,赤芍30g,苦杏仁10g,地榆10g,玄参10g。7剂,煎服法如前。灌肠方加赤石脂20g,继续联合醋酸地塞米松片灌肠7d。

2019年9月30日五诊:症状同前,继续守四诊方口服10剂及灌肠10d。

2019年10月10日六诊:黏液脓血便较前明显好转,呈颗粒状,仍每日3～4次,余症状同前,舌淡红,苔薄白,脉弦。四诊方加仙鹤草10g,牡丹皮10g,火麻仁10g,10剂,煎服法如前。继续灌肠治疗10d。

2019年10月21日七诊:黏液脓血便明显减少,大便成形,每日1次,无肛门坠胀感,肠鸣减少,口干,双下肢轻度乏力,腰酸稍乏力,稍畏寒,喜饮温水,夜寐欠佳,入睡困难,纳一般,舌淡胖,苔薄白,脉滑。患者病情好转,守六诊方继续中药口服及中西药灌肠治疗。

2019年11月4日八诊:黏液脓血便已除,大便成形,每日1次,病情基本控制,继续巩固治疗。后半年期间持续随诊,病情基本控制,无明显临床症状。

按语:本案例患者既往UC病史长达10余年,病程日久,湿热瘀毒蕴结肠道,正气亏虚,邪气留恋,导致脾肾阳虚,气化不利,反复出现黏液脓血便,伴有双下肢疲倦、乏力、腰背疲倦、怕冷、喜饮温水等症状。阳虚则气化不利,水湿内停,夹火热瘀毒结于肠道,症状反复发作。脏腑辨证为正虚留恋,脾肾阳虚,治以健脾温肾,扶正祛邪。初诊给予参苓白术散联合四神丸治疗,茯神宁心安神,秦皮、黄连清热燥湿,石榴皮、诃子收敛止泻。两方合用,健脾温肾,扶正祛邪。灌肠方中黄柏、黄连、黄芩清热燥湿,泻火解毒,黄芩兼有止血之功;地榆凉血止血,清热解毒;秦皮清热燥湿,收涩止痢。五药合用,共奏清热燥湿、凉血止血之功。在使用中药的基础上,联合醋酸地塞米松片进行灌肠治疗,能够增强疗效,同时可以减少地塞米松所致的不良反应。该患者病程长,正气长期亏虚,邪气留恋时间长,脏腑虚损严重,其治疗时间相对缓慢且长,根据患者的病情变化不断进行调整中药剂量,同时继续予长期中药联合激素灌肠治疗,患者依从性较好,长期门诊就诊取药。当患者第8次就诊时,临床症状明显好转,基本控制病情,症状基本消除,正气得复,邪气已祛,当继续予巩固治疗,预防复发。该病以脾肾虚损为主,当先顾护脾肾,兼予祛邪。中西药灌肠疗法能够使药物充分和肠黏膜接触,把药物停留在肠腔内,充分发挥药物的作用,有效稀释肠内毒素、软化粪便、清理肠道及减轻炎性反应等[4]。中药内服联合中西药灌肠疗法的运用在治疗UC上具有良好的疗效,能有效减少不良反应的发生,提高患者依从性,达到更好的疗效。

2 小结

古代医家对UC的认识较多,但无确切的病名。根据UC中腹痛、泄泻、里急后重及黏液脓血便等临床表现,将其归于“便血”“腹痛”“肠澼”“下血”“痢疾”等范畴。古代医家对该病均有独特的见解,治疗各异,方药配伍侧重不一。如《金匮要略》曰:“下利脉数而渴者,今自愈。设不瘥,必清脓血,以有热故也。”“下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。”《类证活人书》云:“湿毒气盛则下利腹痛,大便如脓血,或如烂肉汁也。”《备急千金要方》云:“大凡痢有四种,谓冷、热、疳、蛊。冷则白,热则赤,疳则赤白相杂,无复节度,多睡眼涩。蛊则纯痢瘀血。”《赤水玄珠》曰:“休息痢者,愈后数日又发,痢下时作时止,积年累月不肯断根者是也。则因始得之时,不曾推下,就以调理之剂,因循而致也。又或用兜涩药太早,以致邪不尽去,绵延于胃肠之间而作者。”《类证活人书》云:“休息痢,经年不愈,缘初起失于通利,致湿热之邪留于冲任之间。”总体来说,治疗UC的方药不一,但到病情后期,正气亏虚,脾肾已伤,必以顾护脾肾为主。治疗缓解期UC,以调补脾肾为主,兼顾祛邪;湿热瘀毒汇聚肠道,邪正相争,肠道血络受损,经久不愈,邪气留恋,导致脾肾受损,运化失职,其气必虚,病情反复,使用参苓白术散联合四神丸健脾温肾,以治本,同时辅以清热化湿、凉血止血药物,以治标。健脾温肾,机能恢复,气血运行通畅,湿热瘀毒自清,病情自愈。局部辅以少量清热化湿、凉血止血药物,联合激素消炎止痛,又可改善局部症状,提高疗效。笔者认为,针对UC,治疗上以中医内服治本为主,中药联合西药灌肠治疗为辅,能够有效控制病情,缓解临床症状,减少不良反应及并发症的发生,值得临床推广应用。