从气阴论治慢性萎缩性胃炎合并焦虑抑郁撷要

（陕西中医药大学第一临床医学院，陕西咸阳 712046）

慢性萎缩性胃炎是一种病理上被描述为固有腺体萎缩甚至伴有肠化、异型增生的常见胃部疾病[1]。由于饮食习惯、生活压力以及疾病迁延反复等客观因素存在，绝大部分慢性萎缩性胃炎患者存在焦虑抑郁等心理障碍，其伴随疾病发生发展的整个过程，可使症状加重或出现复发，从而影响预后转归[2]。现代医学把慢性萎缩性胃炎作为胃癌发生发展的重要前驱病变，推测大多数胃癌患者都曾有过胃萎缩的病史[3]，所以有效治疗慢性萎缩性胃炎是阻断胃癌发生的重要手段。目前中医治疗慢性萎缩性胃炎，特别是针对伴有焦虑抑郁的患者，通过辨证论治、标本兼顾、个体化治疗的方式，能够明显改善或消除其临床症状，延缓甚至逆转胃黏膜萎缩向胃癌转变，对于防治胃癌起到主导作用[4]。

本病常见的症状主要有胃脘疼痛或痞闷不舒、噫气、不欲饮食、嘈杂、呃逆、嗳气等。古往今来有不同医家论述情志因素与其症状密切相关。如《杂病源流犀烛》曰：“胃痛，邪干胃脘病也。惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”又云：“下气，肠胃郁结病也。盖惟郁结，则肠胃之气不能健运，所纳谷食之气，从内而发，不得宣通，往往上行则多噫气。”《景岳全书》云：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”无一不在言明情志因素在本病病因病机中发挥着重要作用。我们认为焦虑抑郁既可归属于致病因素中的情志因素——忧思恼怒，也是本病的主要临床表现，病机可从以下两方面分析：气机升降失常，肝失疏泄，脾失健运，胃失受纳；胃阴不足，津液耗伤，久而肝阴亦损，胃阴损甚。治疗上倡导“理气机、补阴液”的新法，旨在“木顺土和、木柔土润”。现将从气阴论治慢性萎缩性胃炎合并焦虑抑郁的诊疗思路阐述如下。

1 病因病机认识

1.1 气机升降失常，肝失疏泄，脾失健运，胃失受纳 《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”气机升降出入，血脉通利，阴阳顺接，万病不生，一旦气机郁结，脏腑功能失和，诸病始生。我们思脾胃之病，无不与气机升降无序有关，而气机升降离不开肝脾胃三脏的功能协调。一方面，“脾为谏议之官，知周出焉”，脾胃位居中央，气机以脾胃为轴，脾为己土，主升清，脾升则肝肾亦升，胃为戊土，主降浊，胃降则心肺亦降，一升一降，维持机体正常生命活动；脾在志为思，思虑过重，气机郁结，清气不升，不能运化水谷精微输布周身，久而脾气亏虚，患者往往消瘦明显，常感乏力；而浊气不降，反逆于上，常致胃脘满闷，可伴噫气、呃逆、呕吐；脾性喜燥，当气不布津，水液积聚不化内停中焦，湿、痰等病理产物形成阻碍脾胃，致使胃失受纳，不能腐熟水谷，久而胃气亦损，可见胃脘疼痛，食欲不振，食后症状明显等症；水液聚于下焦，小肠泌别清浊失司，大肠传导失常，水谷湿滞混下，则发生便溏；此外，忧虽为肺之志，然子母相通，肺伤及脾，故亦脾虚气滞而失运。另一方面，肝禀木性，主升发，肝气条达，疏泄脾土之壅滞，可协助脾胃之气升降；调情志，使人体气血平和，心情舒畅。本病患者往往被工作、生活、疾病反复等因素所累，情志难畅，导致肝气郁结，疏泄失常，木乘土位，使脾运不畅，胃受不安，五脏六腑失养而功能紊乱，百病生，即“脾病则五脏不安”；肝随脾升，当脾胃受损，水湿不化，脾土亦可反侮肝木，致使肝气不畅，如同自然界中树木长于土里，雨水过于充足，树木伸长受限，甚至根烂木枯。此外，《血证论》曰：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”胃为气血汇聚之地，忧思恼怒影响气之运行，气行受阻，肝失疏泄或病及脾脏，均可使脉道血流不畅，重则停滞不通，瘀毒内生，渐而内结癥瘕，最终发展为西医所说之胃癌[5]，符合镜下黏膜色暗粗糙，有颗粒状或结节状改变[6]及Correa描述的萎缩性胃炎-肠化生-异型增生-胃癌的演变形式。所以，调理气机对于本病至关重要，其选方用药也需围绕着“木顺土和”这一理念。

1.2 胃阴不足，津液耗伤，久而肝阴亦损，胃阴损甚 慢性萎缩性胃炎病理上表现为胃黏膜上皮及腺体萎缩，固有层纤维化，上皮细胞分泌盐酸、碳酸氢盐及黏蛋白5AC、三叶因子1等黏液功能减退。其中碳酸氢盐及黏蛋白5AC、三叶因子1等黏液形成黏液-碳酸氢盐屏障可防止胃酸破坏胃黏膜而引起糜烂、溃疡甚至穿孔的发生[7]。《类经·藏象类》注曰：“盖津者，液之清者也；液者，津之浊者也。”从中医学角度分析，人体内一切正常水液皆为津液，津与液相辅相成，难以分割，起到濡养、保护脏腑的作用，所以由盐酸、碳酸氢盐组成的消化液及黏蛋白5AC、三叶因子1等黏液形成的凝胶层应当归于中医学“津液”范畴。胃为阳土，易阳亢而燥热，需津液不断地滋润才能发挥其自身功效，前人言：“阳明燥土得阴自安”，而津液，《读医随笔·燥湿同形同病》谓：“水之入胃，其精微洒陈于脏腑经脉，而为津液”，也就是说胃为水谷气血之海，津液赖于胃受纳腐熟水谷而生，通过脾散布于全身脏腑经脉。概而言之，津液与胃相辅相成，胃黏膜上皮及腺体萎缩既是胃阴失养的表现，也是胃阴不足的原因，所以本病患者常出现饥不欲食、嘈杂不舒、口燥咽干等胃阴亏损的症候。《灵枢·痈疽》云：“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”当津液亏虚时，无法注入脉中而化生血液，而肝为藏血之脏，现无血可藏之，肝阴亦不足，肝体失于柔养，不能制约阳气，肝木亢奋，又易横逆犯土，加重脾胃功能失司之象，即“胃汁竭，肝风动”。通过临床观察发现慢性萎缩性胃炎合并焦虑抑郁患者中女子居多，年龄一般在45～60岁之间，与患有更年期综合征的女性发病年龄相仿[8]，古人言：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”，认为女子以肝为先天，当女子七七之后，任脉、冲脉虚衰，经络脏腑气血本就不足，加之此类患者想事诸多，压力过大，心理和生理上都过度消耗阴精血液，造成肝阴亦常亏损，从而出现面色憔悴、睡眠不佳、形体消瘦、心情烦闷等症。此外，阴虚亦可导致血瘀，一则，“血犹舟也，津液者水也”，津液不足以行血，血涩不通，阴伤及气，久而气阴皆亏，瘀者更甚；二则，“营分受热，则血液受劫”，阴虚化热，本就匮乏之阴液经煎熬而浓缩凝聚，形成瘀血[9]。此处需强调的是补阴液即补津液血，因津液血均源于水谷精气，与气相比，其性均可属阴。

2 临证治法方药

2.1 理气机，木顺土和 基于肝脾胃气机升降失职的病机关键，拟木顺土和方加减治疗本病，旨在疏肝健脾，理气畅中。基本方组成：柴胡、白芍、党参、白术、茯苓、木香、枳壳、法半夏、陈皮、炒麦芽、薄荷。先疏其郁，令肝气条达，胃不受侮则病除可安和。柴胡，《神农本草经》注：“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”本病患者常因郁致病，因病致郁，非柴胡不足以疏肝解郁，并且其性微寒，具有清热之功，可清解气机不畅日久郁而化热之火热证。白芍具有和营止痛、平肝缓急之效，《药性赋》言其功效有三：“扶阳气大除腹痛，收阴气陡健脾经……损其肝能缓其中”。两者一散一敛，疏肝解郁同时缓解木胜脾土所致诸痛，有利于和解肝脾而无耗阴伤血之弊，同为君药。《脾胃论》云“脾胃之气既伤而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，即本土虚方可被木乘，而补土者必以甘，故以党参、白术、茯苓为臣。方中党参能健脾助运、振奋中气而无刚燥之弊，功效与人参不甚相远，对于食少无味、倦怠乏力等脾虚之症其功益彰；土虚不能四布津液，水谷长留则生湿，白术甘温而燥，前人称之“补脾胃之药，更无出其右者”；茯苓渗湿益脾，可生津上行，亦可导浊下行。三者同用健运脾胃，土盛湿败，气机通畅。木香其味辛，气能上升，具有管统一身上下内外诸气之能，理气郁自消，郁消脾自运，亦为臣药，同党参配伍可达补而不滞之效。枳壳味辛散苦降，下气消积，行滞宽中，与柴胡、木香合用加强舒畅气机、升清降浊之效；配伍法半夏、陈皮，二者皆以陈久者为良，有“二陈”之美誉，可行中焦之气机，除中焦之浊邪，助脾胃运化之功，而无过燥伤阴之弊。最后，佐炒麦芽消积化滞，疏肝健胃，以助胃腑腐熟水谷，脾气得以化生。少量薄荷辛凉透达，入肝经以清解忧郁。张锡纯言其力内至脏腑筋骨，外至腠理皮毛，皆能透达[10]。全方补散升降并用，共奏木顺土和之曲，医理相通。

2.2 补阴液，木柔土润 针对本病胃阴不足，肝阴久耗的病机特点，拟木柔土润方加减治疗，旨在柔肝顺气、益胃滋阴。基本方组成：北沙参、麦冬、玉竹、生地、当归、白芍、丹皮、枸杞、陈皮、郁金、炙甘草。《理虚元鉴》谓：“阴虚为本者，其治之有统，统于肺也”，方中北沙参、麦冬、玉竹三药味甘，性微寒，归肺胃经，可直补胃阴，生津止渴，又可润肺养阴，制约横逆之肝气，用其佐金平木之意，以救其亏虚之阴，故为君药。“保津即保血，养血即可生津”，针对本病患者津液亏虚，久而阴血随之耗伤，予当归、生地、白芍为臣，取四物之妙以养血滋阴。其中当归能补血活血、调经通便，《本草备要》载：“血滞能通，血虚能补，血枯能润，血乱能抚”。生地味甘润阴，性寒清热，为清凉滋润之品，具有滋阴清热、凉血生津之功，《本草便读》言其“色黄味甘性寒，专入脾胃，散血清热，凡热邪内干营分，胃阴告竭者，颇属相宜”。白芍为“养肝阴之主药”，配当归是于养血当中而寓有柔肝之意，协生地则于滋阴之中而有生新之道。佐药为丹皮、枸杞、陈皮、郁金。其中丹皮味苦微辛，善除血热散积聚，可助生地、当归以凉血散血，防火热煎熬，营血瘀滞胃络；甘平之枸杞助归芍养肝血以充肝体，《本草汇言》载：“枸杞能使气可充，血可补，阳可生，阴可长，火可降，风湿可去，有十全之妙用焉。”气赖津载，气赖血载，津血不足，气亦不行，故以陈皮理气宽中，入肝脾经，直达病所，《神农本草经百种录》言：“橘柚通体皆香，而皮辛肉酸，乃肝胆通气之药也。故凡肝气不舒，克贼脾土之疾，皆能已之”；郁金以疏肝见长，辛能逆气滞血瘀，苦能泄肝胆郁热，与陈皮合而用之，既能使中焦气行血运，又可防止滋阴过度碍胃。最后，加一味炙甘草，调和药性，益气健脾为使。纵观全方，补中有行，行而不滞，肝胃调和，共奏木柔土润之效。若气阴俱虚，可用太子参替换北沙参，其药力平和，取清补之性，补虚而不峻猛，从而达到益气生津、助脾胃之气阴的目的。

3 典型病例

宫某某，女，58岁。2019年8月22日初诊。

患者反复胃脘部胀满疼痛4 年余，加重伴反酸、烧心2 月余。电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎（C1）。刻下：胃脘部胀满疼痛，情绪不畅后加重，反酸，烧心，口干，口苦，呃逆，食纳少，无恶心呕吐，烦躁，乏力，无恶寒发热，大便3～5日一行，质不干不稀，便意不明显，小便可，夜眠差，舌红瘦小、苔中黄腻，脉弦细。辨证为肝郁不畅、气阴内耗。治以柔肝顺气，养胃止痛。选方木柔土润方加减。处方：

太子参15 g，生地15 g，麦冬15 g，柴胡15 g，白芍10 g，延胡索15 g，枳壳10 g，陈皮10 g，郁金10 g，浙贝母15 g，海螵蛸15 g（先煎），炒麦芽15 g，黄芪30 g，酸枣仁15 g，茯神15 g。5剂。每日1剂，水煎300 mL，分早晚2次服用。

8月26日二诊：服药后反酸、呃逆不明显，烧心、口干、口苦减轻，胃脘胀满缓解，食纳少，夜休差，乏力，自述昨日夜间胃脘痉挛疼痛明显，双上肢轻微震颤，烦躁不安，恶心欲呕，手足心热，烘热汗出，观其舌红瘦小、苔中黄腻较前减轻，脉弦细而弱。考虑其肝阴不足，虚风内生。原方减浙贝母、海螵蛸、酸枣仁、麦冬、茯神，加玉竹10 g、甘草6 g、防风15 g、木瓜15 g，改陈皮12 g、枳壳15 g、白芍30 g、炒麦芽20 g。7剂。上法煎服。

9月2日三诊：胃脘疼痛减轻，未再痉挛，双上肢无震颤，食纳较前好转，乏力、手足心热缓解，仍感心中烦躁，夜眠差，舌红瘦小、苔中白腻，脉弦细而弱。原方减防风、木瓜，加焦栀子10 g、淡豆豉10 g。改白芍20 g、炒麦芽15 g。

经治疗2个月后，胃脘疼痛明显减轻，食纳好转，乏力、烦躁减轻，无思虑则夜休佳。后患者间断来门诊就诊，随证加减，目前患者病情平稳。

按：本例系素体脾胃虚弱，久病气阴耗损，胃络失于润养，加之忧思疾病，气机郁结，伤肝损脾，故本病为虚实夹杂。本虚为气阴亏虚，标实为肝郁乘脾。患者反复胃脘胀满疼痛4年余亦是不荣则痛与不通则痛相结合的表现。治疗上单纯补气阴或只疏肝郁皆不能使诸症自愈，这也是患者反复就诊效果不理想的原因。治以柔肝顺气、养胃止痛，方选木柔土润方加减。方中太子参、生地、麦冬滋阴润燥，加黄芪益气健脾，气阴双补，并且兼顾通便之效；柴胡、白芍疏肝解郁，缓急止痛，患者病程较长，久病必有瘀，配伍延胡索、枳壳、郁金以行气活血止痛，加强止痛之效，使其补中有散，散中有敛，开中有阖；佐以浙贝母、海螵蛸制酸散结止痛；炒麦芽消食解郁；酸枣仁、茯神安神定志。二诊中重用白芍配伍甘草，可缓解因阴液亏虚筋脉失养引起的痉挛性疼痛；佐以防风、木瓜以舒筋活络。三诊中加焦栀子、淡豆豉寓以清热宁心除却心中烦躁。诸药合用，药证合拍，故诸症自愈。