血管内治疗高危颈动脉慢性闭塞患者的研究进展

陆益就

高危颈动脉慢性闭塞为缺血性卒中的重要病因,近年随着人们生活方式改变,发病率也逐步提升。主要发病机制为：动脉狭窄基础上粥样斑块进展或血栓形成引起血管闭塞,或者动脉夹层、斑块或血栓脱落所导致。高危颈动脉慢性闭塞由于存在血流动力学障碍容易出现同侧脑缺血事件和认知障碍,其危害性高,因此需尽早进行干预治疗。常规研究时更多将治疗方式侧重点放在血栓预防上,进行小剂量抗血小板聚集治疗,以预防缺血性卒中,但研究表明,药物治疗高危颈动脉慢性闭塞患者每年卒中发生率仍高达6%～20%［1］,因此近年也有学者提出其他治疗方式。本次研究则从颈动脉慢性闭塞临床表现、影像学特征以及不同治疗方式入手,深入分析血管内治疗方法以及治疗安全性,结果如下。

1 血管内治疗高危颈动脉慢性闭塞的治疗背景

对于颈动脉闭塞的治疗,通常根据颈动脉闭塞时间、有无缺血症状及症状的严重程度和术前影像学检查进行综合评估选择合适的治疗方式。早期颈动脉闭塞常规性治疗方法主要为颈动脉内膜剥脱术、颅内外动脉旁路血运重建术。有分析认为,颈动脉内膜剥脱术手术再通率较高,其中颈动脉闭塞持续时间短于7 d时再通率可达100%,闭塞时间为1 个月时再通率可达50%［2］。但单纯的颈动脉内膜剥脱术因无法触及远端闭塞血管而无法解决长段闭塞颈动脉流通道,手术成功率不高,并且围手术风险大［2］。颅内外动脉旁路血运重建术治疗为颈动脉慢性闭塞患者提供了新的治疗方式及思路,甚至为缺血性脑血管病的一种重要治疗方式,但随着研究逐步深入,有学者提出此治疗方式的效果相比于内科治疗效果不具有优势,不能降低卒中发生的风险,对颅内外动脉旁路血运重建术提出质疑,认为此研究方式严谨性和合理性存在较多问题［3］。

近年随着血管内介入治疗技术及介入器材的持续发展,闭塞血管的血管内再通治疗逐步成为现实,且取得良好效果。此种治疗方式主要分为2 种类型：颈动脉慢性闭塞血管内再通术、血管内治疗与颈动脉内膜剥脱术相结合的复合手术。其中急性颈动脉闭塞再通术近年来逐步成为治疗急性卒中的重要方法,并且成为各国指南首选的治疗方法。但血管内再通治疗在非急性期和慢性期颈动脉闭塞中的治疗效果研究却较少,仅有少数研究认为此种治疗方式较好。

2 血管内治疗方法发展

2.1 操作流程 患者取仰卧位,进行局部麻醉或全身麻醉,经股动脉穿刺置鞘后全身肝素化,并在加压生理盐水之后进行持续动脉滴注。透视下将导引导管置于病变部位残端,微导丝携带微导管缓慢越过闭塞病变部位并送达远端血管,经微导管造影确定微导丝及微导管位于血管真腔,交换3M 微导丝,撤出微导管,沿微导丝送入直径1.5～2.0 mm 小球囊于闭塞部位进行预扩张,造影确定血管再通后撤出球囊,必要时再用3.0 mm 球囊在颈动脉病变部位由远及近进行扩张。为降低远端栓塞事件,可将保护伞装置送于病变远端或近端,之后再经伞导丝送入球囊进行干预,撤下球囊后送入自膨胀式支架或球囊扩张支架,输送到病变部位,反复造影对位准确后再释放,再次造影确定残余狭窄及远端血流灌注情况,若残余狭窄>30%则需以球囊进行后扩张。手术完成之后保留患者动脉鞘,之后将患者送入监护室,严密监测患者生命体征、神经系统功能评估。术后严格控制血压,术后规范抗血小板和抗凝治疗防止并发症的出现。

2.2 技术要点 此治疗方式主要要点为：技术关键在于微导丝、微导管成功通过闭塞段并送达真腔,同时也为整个开通手术最为艰难的一步。闭塞颈动脉残端尖头形态、闭塞颈动脉海绵窦逆行或顺行血流、闭塞时间为手术开通的重要因素。闭塞段渐变狭窄并存在明显残端、闭塞段血流逆流位置越低、血管闭塞时间越短,血管内介入开通率越高。血管内超声技术的应用,可有效提升再通技术成功率,需重视开通术过程中斑块脱落预防。近端、远端血栓保护装置应用可有效预防栓塞事件发生。远端保护装置前提要求是闭塞远端血管必须拥有充足区域,同时血管直径需保持在>3 mm［4］。Parodi 栓子保护系统是Parodi 设计的一种近端保护装置,此治疗方式为接触病变前先于颈总动脉及颈外动脉利用球囊封堵阻断血流,再将指引导管经过内置的连接器与对侧股静脉相连,造成人工的动静脉短路,引起颈动脉倒流防止血栓流入颅内动脉［5］。近端保护装置的优点为：①在接触病变前即获得完全的保护；②可截获各种大小栓子；③可用于坚硬和血管扭曲的病变；④适用于各种型号的导丝。

2007 年最早提出血管内介入技术,可有效开通闭塞颈动脉。该学者研究共纳入30 例患者,其中有25 例患者经内科药物治疗后依然有反复同侧缺血症状发作、闭塞颈动脉相关性缺血状态［6］。另外5 例患者有闭塞颈动脉相关卒中病史,神经系统状况较为平稳,但CT灌注133Xe-CT 提示颈动脉闭塞侧存在低灌注缺血状况。进行手术操作时微导管联合微导丝,越过闭塞段之后通过造影证实处于远端管腔,其后进行后续血管内介入操作开通闭塞血管。此治疗方式技术成功率可达73%左右,未成功开通患者主要原因为导丝未成功通过闭塞段；保护伞应用度77%,有4 例患者由于闭塞远端血管直径较细小,因此无法使用。术中及术后未出现过度灌注、动脉损伤以及脑出血。术后1 例患者因基底动脉血栓而引发死亡。颈动脉慢性闭塞血管内进行开通术治疗时,不仅治疗效果良好同时并发症较低,整体安全性较高。

有学者对8 例患者进行血管再通治疗,为患者进行单光子发射计算机扫描时证实闭塞颈动脉同侧脑组织有严重血流障碍患者存在,进行抗血小板聚集治疗的同时进行血管内再通治疗后,可有效控制反复发作的脑缺血症状［7］。开通手术时主要方式为：近端球囊保护,通过微导管、导丝进行配合,首先开通闭塞血管近端,之后使用远端球囊保护装置,将其置于闭塞段远端正常管腔内,可有效防止血管成形术时斑块脱落。手术成功率可达88%以上,闭塞颈动脉一般放置4 枚支架。

也有学者对15 例慢性症状颈动脉闭塞血管患者进行血管内再通术,其中有10 例患者有血流动力学障碍［8］。术中采用近端球囊保护装置进行治疗,手术成功率为93.3%,仅有1 例患者在进行手术治疗时出现脑动脉远端分支栓塞。术后随访26 个月,患者未出现再狭窄问题,对患者血流动力学障碍进行分析时发现,患者血流动力学指标也得到有效改善。

也有学者对在血管内通术治疗后患者的并发症发生情况进行分析,研究中所有患者术前均出现神经功能缺损症状和局部灶性缺血［9］。患者接受治疗时间距离发病时间均较短,术后随访3 个月后,患者临床治疗成功率可达65%左右,其中仅有3 例患者出现并发症,主要为颈动脉海绵窦瘘。

血管内治疗与颈动脉内膜剥脱术联合的复合手术是近年发展起来的慢性颈动脉闭塞再通治疗的一种新技术,利用颈动脉内膜剥脱术开通因颈动脉闭塞段近端病变钙化或纤维化严重导致血管内介入治疗无法开通的部位,同时使用血管内介入治疗技术开通颈动脉远端闭塞病变,两者联合应用可更有效的促进患者颈动脉长段闭塞开通,获得更高的再通率,并且降低围手术期并发症的发生率［10］。

3 并发症发生情况分析

采用介入技术开通闭塞颈动脉,可能引发的并发症主要分为缺血和非缺血两大种类。缺血性风险也可依据症状分为无症状和有症状。有学者提出4%的患者会在围术期会出现脑缺血症状,术后出现脑缺血症状主要原因和慢性颈动脉闭塞血管病变性质与血栓机化程度、保护装置的应用有关［11］。

有学者提出,过度灌注为颈动脉开通术可能引发的重要问题以及主要并发症［12,13］。对各种研究报告进行分析时发现,脑梗死出现3～4 周内进行手术,过度灌注发生的风险较高,特别是大面积脑梗死和进展性脑梗死。术后血压的严格管理可以降低过度灌注的发生率,对于有高血压、对侧颈动脉狭窄患者,术后血压控制<120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),其余患者<140/90 mm Hg。其他相关并发症主要为腹股沟血肿、视网膜出血、迷走神经反射亢进、蛛网膜下腔出血等。

也有学者提出［14-16］,颈动脉慢性闭塞患者采用血管内介入方法进行再通治疗,虽然可能出现一定的术后并发症,但经严格的术前评估筛查合适的病例进行手术,一般开通率高,治疗效果良好,少部分患者出现术后并发症,及时给予相应的对症治疗多数可得到改善。

颈动脉闭塞血管介入治疗主要适应证为：影像学证实存在颈动脉闭塞；疾病反复发作且和闭塞颈动脉缺血状况相关；存在客观的闭塞侧颈动脉供血区域血流动力学障碍。依据以上分析认为,慢性期颈动脉闭塞血管内再通术或联合颈动脉内膜剥脱术复合再通术具有较高安全性,可行性高且预期效果良好。

4 小结

高危颈动脉慢性闭塞患者采用血管内再通术或血管内介入联合颈动脉内膜剥脱术治疗,不仅可改善闭塞侧血管血流动力学障碍,降低同侧缺血性卒中风险,并且并发症少,具有较高的手术有效性和安全性。但应于术前严格根据患者临床表现与影像学检查进行手术利弊的综合评估,筛选出血管内介入再通率高、安全性高的病例进行血管内再通术治疗。术前对手术预案详细设计,术中需严格分析治疗技术关键点,以提高手术成功率,降低手术风险。现阶段多数分析研究依然有较多问题,主要问题为纳入病例较少,样本数少、血流动力评价标准不统一,循证医学依据不足。因此希望在今后研究中针对此问题,纳入足够病例数及样本数量,设计统一的影像学评估标准,提升研究的科学性、全面性。