经口入路腔镜甲状腺手术的发展现状*

2021-03-28殷照才陈剑平综述王亚兵审校

中国微创外科杂志 2021年5期

殷照才陈剑平综述王亚兵审校

(皖南医学院弋矶山医院甲乳外科，芜湖 241001)

甲状腺疾病以女性多见，传统手术采用颈前切口，术后瘢痕严重影响美观。随着患者对术后美观性的要求日益增高，腔镜甲状腺手术迅猛发展[1,2]。1996年Gagner[3]报道腔镜甲状旁腺次全切除术，1997年Hüscher等[4]报道全腔镜右侧甲状腺腺叶切除术。目前腔镜甲状腺手术的入路已多样化[5]，如锁骨下入路、胸乳入路、腋窝入路、腋窝乳晕入路、耳后入路等，均通过将切口转移至隐蔽部位达到颈前无瘢痕的美容效果。2004年Kalloo等[6]提出经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的理念，指经自然腔道置入内镜器械完成手术操作，具有体表无瘢痕、微创等特点，如经胃壁行腔镜腹腔探查、肝脏活检、腹膜活检、胆囊切除等。经口入路腔镜甲状腺手术(transoral endoscopic thyroidectomy，TOET)具有体表无瘢痕、创伤小、疼痛轻等优势[7]，符合NOTES的特点，患者术后满意度高[8～11]。本文就TOET的发展现状作一综述。

1 TOET的入路

1.1 经口底辅助颈前切口入路

2008年Witzel等[12]在2具人体尸体标本和10只活猪模型上尝试经口底入路腔镜甲状腺手术。于口底舌下区黏膜正中做15 mm纵切口，通过可视的改良腋下镜钝性分离口底各肌群，到达颈阔肌深面，CO2充气(6 mm Hg)维持空间，喉以下15 mm水平做35 mm小切口，置入小型固定钳辅助操作。Witzel认为经口手术易于操作，率先拉开了TOET探索的序幕。但该术式并不是严格的全腔镜甲状腺手术，实质是经口底借助腔镜辅助完成手术，存在损伤口底结构的风险，如损伤颌下腺、舌下腺、舌深血管及舌神经等，术后发生口底肿胀亦不利于压迫处理。

1.2 经口底-前庭联合入路

2009年Benhidjeb和Wilhelm等[13,14]首次报道在5具人体尸体标本上进行经口底-前庭联合入路腔镜甲状腺手术，于口底舌下区正中做5 mm观察孔，双侧口腔前庭黏膜各做3 mm操作孔，CO2充气(4～6 mm Hg)结合悬吊技术维持空间，并为一例甲状腺肿块伴吞咽困难的男性患者实施了该术式，开辟了甲状腺微创外科的全新领域。2011年郭培义等[15]在25具人体尸体标本上确定经口入路的解剖层次和相关血管神经结构，随后在20具新鲜冰冻人体尸体标本上验证了经口底-前庭联合入路腔镜甲状腺切除术的可行性。2012年傅锦波等[16]报道在Wilhelm的指导下成功开展经口底-前庭联合入路腔镜甲状腺切除术5例。该入路无颈部辅助切口，但口底空间小，难以处理较大肿物。

1.3 经口底单孔免充气入路

2011年Karakas等[17]在10只活猪上成功实施该入路甲状腺和甲状旁腺手术，随后在10具人体尸体上验证可行性和安全性，最后成功为2例原发性甲状旁腺功能亢进患者施行该术式(其中1例术后暂时性右侧舌下神经功能障碍，术后6周恢复)。于口底做15～20 mm切口，钝性分离口底肌群达患侧甲状腺上极区域，免充气，且未行颈前切口辅助操作。该入路操作空间狭小，需要多次调整头部位置以减小操作通道与病灶角度，方可达到较好暴露。

1.4 经口腔前庭单孔免充气入路

2013年Nakajo等[18]报道经口腔前庭做单一切口行腔镜甲状腺手术8例，术中免充气，而采用悬吊技术，于下唇中央的前庭做25 mm横切口为观察孔和操作孔，钝性分离颏下、颌下至颈阔肌深面，通过腔镜继续向下方游离到达胸骨上切迹，两侧至双侧胸锁乳突肌前缘，用克氏针和机械牵引系统提起颈部游离皮瓣维持手术空间。其中3例病理为甲状腺微小乳头状癌，术中行中央区淋巴结清扫，8例颏部感觉障碍均持续6个月以上，其中1例喉返神经麻痹，未发生颏神经麻痹，预防性应用抗生素3天，均未发生感染。该术式建立的手术空间较充气方法小，术野暴露差，操作时间相对较长，且术后均有6个月以上的颏部感觉障碍；优点是可避免气腹相关并发症，尤其适用于心肺功能不全、老年及妊娠期患者。

1.5 经口腔前庭三孔入路

考虑经口底入路可能对口腔底部诸结构造成损伤，也不便于压迫，结合国人下颌骨颏部大多扁平的特点，2013年王存川等[19]报道完全经口腔前庭三孔入路甲状腺切除术6例。于下唇前庭正中做10～12 mm切口，置入10 mm trocar作为观察孔，持续灌注CO2(6 mm Hg)结合悬吊技术维持空间，双侧第一前磨牙前方下唇颊黏膜处各做5 mm切口，置入5 mm trocar到达颈阔肌深面作为操作孔，钝性分离颈深筋膜浅层，两侧到达胸锁乳突肌前缘，下方到达胸骨上窝。此入路经口腔前庭操作，避免损伤口腔底部结构，且口腔黏膜修复能力强，感染风险低，手术安全性高。该入路操作平面与甲状腺平面存在一定夹角，利于手术操作，是目前国内外应用最为广泛的TOET入路[20]。

2 TOET相关的解剖基础

前述TOET各入路均先涉及口底和(或)口腔前庭，再至颈阔肌深面，同开放手术到达颈深筋膜浅层及甲状腺床。在胚胎发育的第4周初，原始咽底正中处的内胚层演化为最早的甲状腺原基，后逐渐向下移行至颈部达气管前方，借助甲状舌管与原始咽底相通，在第6周甲状舌管萎缩退化，口底诸肌被甲状腺下降移行这一通道分为左右两侧，两侧肌肉纤维互不交通，存在疏松结缔组织间隙，这一间隙正是经口底入路的解剖学基础。

经口腔前庭做观察孔、操作孔，需注意的重要结构主要有颏神经及面神经的下颌缘支。颏神经为三叉神经的下牙槽神经终末支，下牙槽神经自下颌骨颏孔穿出后称颏神经，走行于下唇的表情肌之间，其作用主要为支配颏下及下唇的皮肤和黏膜感觉，其损伤表现为下唇和颏下麻木感。郭培义等[15]报道下颌骨正中线与颏神经间的距离为(25.8±0.9)mm。冯志起等[21]研究显示，颏孔位于下颌骨中部，第一、二前磨牙间或第二前磨牙下方，下颌骨正中线距离左、右侧颏孔长度分别为(26.2±1.0)mm，(26.3±1.2)mm，左、右颏孔距离面动脉的最短距离分别为(19.4±2.6)mm、(19.8±2.8)mm，左、右侧颏神经穿颏孔5 mm后双侧颏神经分支相距(最大手术切口长度)为(35.7±2.5)mm。Park等[22]报道，颏神经位于第一前磨牙前方和第二前磨牙后方之间。面神经下颌缘支沿下颌缘向前至下唇诸肌，位于颈阔肌深面、下唇表情肌浅面，主要支配下唇口角运动，其损伤表现为口角歪斜。

正是基于这些解剖学的研究基础，上述经口入路腔镜甲状腺手术才得以安全开展。

3 TOET的适应证与禁忌证

复习文献资料[7,10,23～25]，TOET的适应证为：①甲状腺直径≤10 cm；②甲状腺体积≤45 ml；③甲状腺良性结节最大径≤40 mm；④分化型甲状腺癌，cT1N0或N1a、M0；⑤胸骨后甲状腺肿(Ⅰ度，位于主动脉弓以上)；⑥药物治疗无效或不能耐受药物不良反应的Ⅰ、Ⅱ度肿大的Grave病；⑦患者有增生性瘢痕体质或较强美容需求。

TOET的禁忌证：有颈部手术史；有上纵隔或颈部放疗史；气管或食管侵犯；髓样癌或未分化癌；术前声音嘶哑考虑存在喉返神经麻痹；肿瘤靠近喉返神经入喉处，或甲状腺上极结节或肿瘤，最大径>1 cm；Ⅲ度肿大的Grave病；合并严重的甲状腺炎性疾病；口腔局部感染；头颈部或口腔畸形，致头后仰或张口受限；不能耐受全身麻醉和手术，如甲状腺功能亢进未良好控制、心肺功能障碍、凝血功能障碍等。

4 TOET的特有并发症

TOET除了与开放甲状腺手术和其他入路腔镜甲状腺手术相似的并发症外，还具有该入路本身所特有的并发症。

4.1 创面感染

经口入路将甲状腺Ⅰ类手术切口变成Ⅱ类切口，增加术后创面感染风险。围手术期需加强口腔护理，如采用浓替硝唑漱口液漱口，合理地预防性静脉用抗生素，手术缝合前冲洗创面，妥善放置引流管。经过这一系列处理，据全球多个中心的报道[9～11,22,25～28]，TOET术后感染率与开放手术或其他路径腔镜甲状腺手术并无差异。

4.2 颏神经损伤

经口腔前庭做操作孔及观察孔，可能损伤颏神经，表现为术后颏下皮肤麻木。根据前述解剖学基础[21,22]，在第一前磨牙前方颊黏膜做切口，向外侧不超过颏孔后方2 cm，钝性分离置入操作孔，可避免直接损伤颏神经，亦可避免损伤面动静脉和面神经下颌缘支。下唇黏膜正中做建腔通道，紧贴骨膜游离，切口长度不超过3.5 cm，可避免损伤颏神经分支，实际多数情况下2.0 cm就已经足够。彭文等[28]认为在下唇口腔前庭正中黏膜做6 cm切口，解剖显露双侧颏神经后行TOET，颏神经可以得到更好的保护。目前，多数报道[7,9～11,22,29]未发生TOET术后颏神经永久性功能障碍，患者语言、咀嚼、吞咽、口腔感觉等方面均未受影响。

4.3 口底组织损伤

经口底入路虽经口腔底部钝性分离，但操作过程中可能致口底组织撕裂，或较大标本取出时有损伤口底组织可能，致使颌下腺、舌下腺、舌深血管及舌神经等发生损伤。因此，经口底入路并没有受到广泛青睐[10]。

5 TOET的优势与存在的问题

优势：TOET符合NOTES原则，口腔黏膜愈合快，术后体表完全无瘢痕，真正意义上实现了无瘢痕手术，更加保护患者隐私，而其他入路甲状腺手术只是将瘢痕转移到隐蔽部位；TOET视野是双侧对称居中的，可观察双侧病灶，具备视野优势；视野方向是从头侧向足侧，无胸骨后、锁骨后视野盲区，利于清扫低位中央区淋巴结，手术彻底性好，符合肿瘤治疗原则，是需行中央区清扫患者的优先选择[5,26]；相比其他腔镜入路，经口入路距离甲状腺区域更近，组织损伤更小，疼痛更轻，更符合微创原则[29]；研究表明，肥胖的患者行腔镜甲状腺手术，TOET是一种更好的选择[2,29]。

存在的问题：与其他入路相比，经口操作是逆向的，处理甲状腺上极病灶及喉上神经暴露存在困难；对于较大甲状腺肿块，如直径>6 cm，从观察孔取出有一定困难[27]；经口手术分离范围小，腔镜操作空间有限，操作孔与观察孔距离近，“筷子效应”明显，对术者操作熟练度及技术要求相对较高[2]。