Glisson 蒂横断式腹腔镜肝切除术的临床应用探讨

侍继东 马垚 赵东波 冯伟 石鑫 林斌

伴随着影像学发展、肝脏解剖认识的深入、腔镜超声引导技术的应用和腔镜器械设备的更新,腹腔镜肝切除术(laparoscopic liver resection,LLR)方兴未艾,从最初肝脏良性肿瘤楔形切除,至目前肝恶性肿瘤的多种复杂治疗方式,其疗效并不低于开放术［1］。造成LLR 治疗方式发展缓慢的因素较多,其中肝门解剖困难,容易出血则是主要影响因素。而Glisson 蒂肝切除术是日本Takasaki 在1998 年系统总结报道一种手术方式,该方法对入肝血流的控制进行简化,集束横断胆管支、肝动脉与门静脉［2］。近年来国内外一些肝外科专家将Glisson 蒂横断式肝切除术引入LLR 领域,具有精准微创优势。作者自2017 年开始腹腔镜下Glisson 蒂横断式肝切除术,本文结合文献和作者团队的经验,探讨开展该术式的一些经验技巧和临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年1 月～2020 年6 月徐州医科大学附属宿迁医院肝胆胰外科收治的28 例行LLR 患者的临床资料,年龄45～75 岁,平均年龄(56.6±16.6)岁；疾病类型：肝内胆管结石(2 例)、肝脏局灶性结节增生(1 例)、肝腺瘤(1 例)、肝血管瘤(6 例)、转移性肝癌(2 例)、肝细胞癌(16 例)。术前评估肝脏功能,行Child-Pugh 评分,均为Child A 级。常规检测吲哚氰绿(ICG)排泄试验,R15 min 评估肝脏储备功能。本组患者ICG R15<10%,可耐受解剖性肝段、联合肝段切除术。纳入标准：病灶未累及肝门处一、二级Glisson 蒂；原发性肝癌直径<10 cm,无门静脉主干癌栓及肝门淋巴结转移,无肝外转移；肝良性病变；区域性肝胆管结石,合并肝外胆道病变轻,无严重萎缩-肥大复合征,无肝门转位、肝门胆管纤维化；肝功能Child B 级以上,肝脏储备功能良好ICG R15<15%；预留肝体积>40%标准肝体积。排除标准：全身情况差,重要器官功能不全,不能耐受全身麻醉；肝门区主要管道结构有变异者；合并急性胆管炎,多次肝胆手术,严重肝硬化及门静脉高压、肝门区静脉重度曲张；病变侵犯肝门,或肝门严重转位,肝门区胆管纤维化、狭窄者。对于需行联合肝段切除的患者,常规行CT 三维血管重建分型及余肝体积测定,行磁共振胰胆管造影(MRCP)评估胆道情况,大范围肝切除者根据腹部增强CT 行三维可视化分析,模拟肝切除术,评估预留肝体积。本研究通过本院伦理委员会审批。患者及家属术前均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法 患者取头高脚低位,依据病灶位置适当调整左右侧卧位,采用“V”五孔法Trocar 布局。腹腔探查,无肿瘤转移；肝门预置Pringle 阻断带。然后根据手术需要选择性分离肝周韧带,游离肝脏。下降肝门板,钝性分离肝laennec 膜与肝蒂间隙,显露Glisson肝蒂一级、二级分支(左肝段、中肝段、右肝段)。分离左肝段三级分支：将肝圆韧带向上拉起,离断肝桥,解剖显露S2、S3、S4 肝蒂。分离右或中肝段三级分支：先将Glisson 鞘肝蒂二级分支起始部解剖悬吊,切开右肝前裂分离显露右前肝蒂三级分支S5、S8 的起始部,经Rouviere 沟切开少许肝组织显露右后肝蒂三级分支S6、S7。阻断一个三级分支后其供应的区域(圆锥单位)随后发生颜色改变。根据肝脏颜色改变来确定该三级分支是否供应所需切除区域。根部离断肝蒂,根据缺血线断肝,结合Couinaud 肝分段,显露段间静脉。

1.3 观察指标 记录所有患者手术及术后恢复情况、病理学检查结果、随访及生存情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件处理数据,计量资料以均数±标准差()表示,偏态分布的计量资料以四分位数间距表示；采用Kaplan-Meier法计算生存率。

2 结果

2.1 手术及术后恢复情况 28 例患者行Glisson 蒂横断式LLR,其中S3、S4b、S6 各2 例,S2、S5、S7、S8各1 例,左外叶8 例,左半肝切除5 例,右半肝切除2 例,右后叶3 例；中转开腹1 例(S8)；输血1 例(S7)。手术时间120～480 min,平均手术时间(186.6±142.4)min；术中出血量150～500 ml,平均术中出血量(316.8±120.0)ml；术后住院时间7～14 d,平均术后住院时间(8.0±1.2)d；术后并发症发生率为10.7%(3/28),其中ClavienⅠ级占比3.6%(1/28)、ClavienⅡ级占比3.6%(1/28)、ClavienⅢ级占比3.6%(1/28),无Clavien Ⅳ、Ⅴ级并发症发生,围手术期无死亡病例。所有并发症经积极对症处理后治愈。

2.2 术后病理学检查结果 28 例患者病理学类型：肝脏恶性肿瘤18 例,其中肝细胞癌16 例,转移性肝癌2 例；肝脏良性肿瘤10 例。

2.3 随访及生存情况 术后随访18 例肝脏恶性肿瘤患者,随访时间为6～42 个月,中位随访时间24.6 个月,18 例肝脏恶性肿瘤患者术后1 年总生存率为94.4%(17/18),3 年总生存率为83.3%(15/18)。

3 讨论

腹腔镜肝切除术历经30 年的成长与沉淀,取得了令人瞩目的成就和突破,曾经的高难度外科已然再无禁区。而LLR 手术适应证越来越广,由早期良性病变逐渐发展为肝脏各种恶性病变。从2008 年Louisville宣言到2014 年Morioka 共识均将LLR 作为安全、有效的一种手术方法,不管是站在短期疗效或长期疗效角度上,小范围的LLR 术都被当作金标准［3］。而鞘内解剖Glisson 蒂法,则是先将肝叶段胆管支、肝动脉及门静脉分别解剖与离断后,再实施肝切除［4］。该手术方法优势为可清楚解剖出肝门区管道,而劣势则是易受到视野、器械操作灵活性的限制,并且费力、费时、难度高,有可能造成管道结构损伤的同时,还易出现大出血现象,最终被迫中转开腹。而Glisson 蒂横断式LLR可简化肝蒂处理。在经过10 余年的临床应用后,部分肝脏外科专家已经可成功开展腹腔镜下Glisson 蒂横断式肝叶、肝段、肝亚段解剖性切除,经临床实践显示,其具有快捷、简便等优势,能减少肝门解剖时间,同时可降低肝门部胆管及血管损伤发生率,在肿瘤切除前阻断相应肝蒂,能减少术后复发及肝内转移机会［5］。本组研究肝脏恶性肿瘤癌术后1、3 年总生存率分别为94.4%、83.3%。文献报道Glisson 蒂横断式LLR 的优势主要有简洁、高效、出血少、区域性血流阻断肝损小、荷瘤肝段完整切除满足肿瘤根治疗效,同时具有微创优势、康复快等。腔镜下肝蒂横断式半肝、肝叶切除术是在显露出目标肝蒂后,用内镜下切割吻合器(Endo-GIA)直接离断Glisson 蒂,操作相对简单,但容易误伤周围管道,尤其是存在变异管道的情况下,例如肝门部门静脉分叉变异型,如C、D、F 型,若盲目行左侧Glisson 蒂横断式半肝切除术,有导致肝右前叶缺血、坏死,甚至肝衰竭可能。因此有条件的中心最好在术前完善肝脏三维重建,了解肝内管道的解剖变异,以免引起灾难性的后果。另外,当肿瘤贴近肝门造成肝蒂旁实质处理困难时,易导致肿瘤破裂形成腹腔播散,建议选择鞘内解剖法。虽然基于LLR 下实施Glisson 蒂横断式肝切除术在临床上得到广泛应用,然而也存在一定困难。建议根据各中心团队能力逐步开展规则性解剖性左外叶、半肝切除、右后叶、解剖性肝段(如S3、S4b、S6 相对容易操作肝段)；而对于某些复杂部位的肝段,如S1 特殊肝段,S4a、S7、S8 高位肝段的肝蒂通常较深且分支较多,S5 分支较多,很难直接完全阻断其入肝血流,术中切肝平面很难掌控,以至于无法完成腔镜下解剖性肝切除术。本组研究病例中S8 肝癌手术病例,因解剖右前肝蒂处理S8 分支时大出血而中转开放；S7 肝癌腹腔镜下断肝过程中出血约800 ml,予以输血。解剖Glisson 蒂的关键在于层次与方向,作者初期于肝实质与Glisson 蒂之间层次进行分离,边分离,边吸引,边双极电凝止血,能够完成肝蒂游离,但是操作过程中容易出血；随着对肝脏解剖认识的深入与解剖技术的提高,理想的Glisson 蒂解剖间隙应该经laennec 包膜与肝蒂间隙。目前解剖肝蒂方法：第一肝门以一16F 导尿管Pringle 法阻断后,下降肝门板,钝性分离laennec 包膜与肝蒂间隙,遇到门短血管,用4-0 丝线结扎,不建议打夹子,找对间隙,应用金手指游离肝蒂,相对安全,基本不出血,游离左、中、右肝蒂一般需要20～30 min 即可完成。

综上所述,Glisson 蒂横断式LLR 理论体系成熟,术前精确评估、术中精细操作,术后精良管理,具有简便、快捷、精准、微创等优点,值得临床推广。