浙江省农村居民抗生素滥用原因的定性研究

许雁南，周旭东

抗生素自问世以来，在感染性疾病的控制中扮演了不可或缺的角色。然而，近年来世界卫生组织持续发出警告，指出大量的抗生素滥用已导致严重的细菌耐药性。抗生素滥用行为在我国广泛存在[1]，其引起的耐药性问题亦成为公共卫生安全的一大威胁[2]。其中，农村地区抗生素滥用问题尤为突出[3]。目前，国内相关研究主要涉及基于处方数据的医院抗生素使用情况分析，如有研究发现西部农村地区门诊抗生素处方率高达48.4%[4]；以及基于定量问卷的知识行为调查，如一项在山东省农村进行的调查发现，34.7%的受调查者不知道抗生素的概念，但超过80%自述使用过抗生素类药品，其中78.4%会在感冒时服用抗生素[5]。患方在农村抗生素滥用中的作用不容忽视[6]，而既往研究未对农村居民不合理使用抗生素的原因作深入剖析。本研究以浙江省为例，旨在通过定性方法探索农村居民(以下简称为村民)滥用抗生素的思维动机及对耐药性的认识，为未来的干预策略提供针对性依据，从而推动农村地区抗生素合理使用，服务健康中国2030战略规划。

1 对象与方法

1.1 研究对象

为实现样本多样性，获取尽可能丰富的信息，本研究采用定性研究中最常用的目的抽样法，在浙江省衢州市江山市和开化县各抽取1个村共36户村民进行家访，每户选择1名村民进行深入访谈。

1.2 调查方法

研究人员对村民开展主题为抗生素的深度访谈，鼓励村民结合近期实际患病情况和治疗经历，尤其是自行使用抗生素的情境展开论述其观点认知。

1.3 资料分析

访谈内容经村民同意后录音。研究人员事后转录为文字，并利用主题分析法将录音内容相应编码归类。

2 结果

2.1 一般情况

受访村民包括13名男性和23名女性。年龄分布情况为30～50岁22人，30岁以下和50岁及以上各7人，其中最小年龄21岁，最大55岁，平均年龄(40.75±9.86)岁。有22名受访者为中学文化程度，此外小学及以下文化程度者5人，大专/本科及以上文化程度9人。家庭月收入在3 000～10 000元的有21人，3 000元及以下9人，10 000元以上6人。

2.2 抗生素滥用情况

受访村民中，有24人报告在过去一年中经历过感冒(流鼻涕)、喉咙痛、咳嗽、牙痛、腹泻等症状和疾病，16人选择了自我治疗，其中11人使用了抗生素。此外，在36名受访村民中，有32人家中备有抗生素，其中30人表示将来可能会使用这些抗生素。村民使用或备用的抗生素中，阿莫西林和头孢类药物最为常见，分别有25人和21人提到。另有6人提到氧氟沙星、阿奇霉素、克林霉素等其他抗生素。

2.3 对抗生素及其使用的误解与来源

大多数受访村民都把抗生素和消炎药理解为同一概念。在受访者提到“消炎药”的时候，实际上是指阿莫西林、头孢、氧氟沙星等药物。此外，受访者还表现出对感染、炎症、上火等名词一知半解或混淆不清。总的来说，其认为喉咙痛、咳嗽、牙痛等症状都属于“有炎症” “发炎”，比较严重时，需要吃“消炎药”。“我知道抗生素是一种消炎药，比如阿莫西林，对消炎比较有效” “感冒流鼻涕应该不是炎症，是一种病毒感染，咳嗽是有炎症，会去药店买消炎药” “抗生素用来抗炎症的，感觉感冒要是比较严重，喉咙发炎了，就自己买点来吃” “上火的时候用点阿莫西林，牙痛、喉咙痛这些不都是上火引起的么”。

受访者表示，上述理解主要受到医生的诊疗过程和处方行为影响，此外也有药店销售人员和其他熟人的推荐。“以前医生看病也会说这些药是消炎的” “一般去看医生，医生都会告诉你有炎症，配点消炎药，我们自己再感冒什么的就知道了” “小孩咳嗽，药店的人说要买点消炎药去，不然好不了的” “听隔壁的人说阿莫西林是消炎的，他们自己吃好了也会介绍说那个药蛮好的”。

2.4 对抗生素真实疗效的感受

受访村民对于使用抗生素后的体验呈现出不同的态度。许多受访者坚持认为抗生素与其他普通的“感冒药”(一般指含有对乙酰氨基酚的解热镇痛药)相比药效更强，能够加快康复。“感冒了一般都先吃感冒药的，反正先吃一天，两天最多了，感觉没效果就吃抗生素，最起码两三天就感觉好转，流鼻涕和咳嗽都变少了。有时候吃感冒药感觉越吃越严重，没吃抗生素的时候感觉跟没效果一样的” “感冒药要跟消炎药一起吃效果比较好，不吃点消炎片的话好得没那么快”。也有部分受访者质疑抗生素的作用。“我吃了烧烤之后，第二天喉咙痛，喝了蜂蜜水然后吃了两颗阿莫西林就好了，也不知道是吃阿莫西林好的还是喝蜂蜜水好的” “我拉肚子去药店买药，店员推荐的氧氟沙星，我当时按照说明书吃了几次，也不知道有没有效，反正心理作用肯定是有的”。

2.5 对自行使用抗生素的风险及耐药性的认识

受访村民普遍没有听说过“耐药性”。绝大多数受访者对自行使用抗生素的风险缺乏基本认识。“消炎药我根本没担心过，我认为吃下去只有好处，没有坏处” “好像每次感冒基本上就那几种药吧，没什么好担心的” “我又不是大量地用，用一点点不会有什么的”。少数受访者对风险有所认识，但局限于过敏反应或一般毒性。“买药的时候药店也会讲的，有些人要是过敏就不能吃的，像我的话药物一般都不怎么过敏” “这些药吃下去也不是好东西，药吃得多肯定不好的”。

有村民提到了“抗药”，但她错误地理解为对抗生素的依赖。“抗药就是经常吃那个药毛病就难治了，原理我说不清，我就知道消炎药能少吃就尽量少吃，吃多了要抗药了，第二次没有消炎药就不行了，难以控制下来了”。还有一名受访者结合自身的生活经验，以杀虫剂的例子阐述了对“抗药性”的理解。“大家都在讲抗生素跟以前的没法比了，一方面我觉得可能现在的药好像药效不如以前，另外一方面可能这个药自己吃了以后有些抗药性。抗药性就好像农户种粮食打药治虫，你一种药经常用的话，那个虫就不容易治死，要经常换一些药，我觉得是差不多道理”。

3 讨论与建议

3.1 农村居民抗生素滥用观念已形成

“抗生素就是消炎药”的观念在国际上十分普遍[7]，而在国内又有更为特殊的内涵。在本次的访谈中，提到“抗生素”，很多受访者都不知所云。但将说法换成“消炎药”后，所有受访者都明白指的是阿莫西林、头孢等药物。同时，受访村民对于疾病的认识不足。农村居民受到传统中医的影响较深，会认为喉咙痛、牙痛等是“上火”的表现；同时，他们也受到现代西方医学的影响，产生了“感冒流鼻涕是病毒感染、喉咙痛咳嗽是有炎症”等朴素的观念。但无论是哪一种医学理论，受访者的理解往往都是片面的、断章取义的，甚至是杂糅的。这些村民并不知道“上火”发生的机制，也不清楚感染为何会引起炎症反应，只是简单地将喉咙痛、咳嗽等外在的表现归结为“炎症”或“发炎”。上述错误观念环环相扣：①抗生素(阿莫西林、头孢等)就是消炎药；②顾名思义，消炎药就是用来对抗炎症的；③喉咙痛、咳嗽、牙痛都属于“有炎症”。如此，最终形成了“有炎症吃抗生素”的思维定式。

3.2 农村居民抗生素滥用观念的渊源

从访谈中发现，医生对“有炎症吃抗生素”的思维定式负有很大责任。一方面，医生针对普通感冒等主要由病毒引起的自限性疾病开具不必要的抗生素，会让患者“习得”错误的药物用法；另一方面，医生在诊疗过程中缺乏与患者的有效沟通，没有对疾病的发生、转归和药物作用给出规范的解释，甚至诱导了错误的观念。从患者的角度看来，医生只是询问了症状，告诉患者“你有炎症，需要用消炎药”，然后就开出了抗生素。这些都导致了“有炎症吃抗生素”思维定式的形成，也增加了患者日后自行使用抗生素的风险。另外，无处方销售抗生素在国内仍然十分普遍，很多药店缺乏执业药师的指导，销售人员出于营利目的推销抗生素，更加助长了抗生素的不合理使用观念[8]。由于农村社区相较城市更为活跃，社交活动密集，这些错误的观念和思维定式更易形成同伴效应，在人群中广泛传播，甚至成为一种“社会规范”。

3.3 农村居民对抗生素疗效的认知存在主观性

受访村民认为抗生素的药效要强于“一般感冒药”，能够缩短病程，可能是由于对自限性疾病的自然转归过程、药物作用机制和适应症等缺乏认识，而只以主观体验作为评判标准，这被部分临床医生称为一种“自我实现预言”[9]。例如有患者预期“如果感冒药有效，那么应该在一两天内见效，否则就应该吃抗生素”。然而，感冒病程的第1～2天正是各种炎症反应的峰值期，表现为咽痛、咳嗽、流涕等症状突出。感冒有其自然转归过程，感冒药只能暂时缓解症状，并不能“治愈”感冒，而村民却理解为“感冒药不起效果”，转而使用抗生素。其使用抗生素第2～3天后，即感冒病程的第3～5天，正是机体免疫系统清除病原体及其代谢产物、炎症反应逐渐消退的时期。抗生素本身对引发普通感冒的鼻病毒等病原体无效，村民只是错把疾病的自愈过程当成了抗生素的药效。这也可以与部分受访者表达的“安慰剂效应”或“心理暗示”相印证。

3.4 农村居民对细菌耐药性的认知较为缺乏

受访村民几乎没有意识到自己在滥用抗生素，其有限的风险认知只停留在普适性的不良反应、脏器毒性等，而抗生素的特殊性正在于其使用影响远超出使用者本身[10]。即使是听说过“抗药”或“抗药性”的受访者，其认知也存在偏颇，如把耐药性理解为对抗生素的依赖性，“吃多了以后就离不开”。另一名将抗生素比作杀虫剂的受访者，其对耐药性的认识亦十分典型。首先，他认为抗生素疗效减弱的原因之一是“现在的药不如以前”，而实际上正因为过去人们滥用被视为“好药”的抗生素，加速了耐药基因的累积，才导致药物效力的丧失；其次，他认为服用抗生素以后“自己会有抗药性”，即耐药性的主体是人体而非病原体，这实际上是一种国际上普遍的误解[11]。基于这种误解，普通民众往往没有意识到耐药性会跟随病原体在人群中传播，而将耐药性问题视为与己无关的“公共”卫生问题。然而，他将耐药性比作害虫对杀虫剂的耐受性，可以作为健康教育的切入口。杀虫剂对害虫的自然选择导致其保留了具有耐药性基因的后代，而不是农作物对杀虫剂耐受或是杀虫剂的质量下降。

3.5 建议

为了纠正根深蒂固的“有炎症吃抗生素”思维定式，需要对村民开展具有侧重点和针对性的健康教育，利用农村的特殊社会网络，将“容易传播错误观念”的劣势转化为“加快转变错误观念”的优势。首先，当务之急是澄清抗生素与消炎药的区别，让村民了解抗生素具有抗菌、消炎的作用，但不等同于消炎药；其次，应当加强村民对常见自限性疾病(如感冒)的基本认识，宣传正确的应对策略，减少对抗生素的心理依赖；最后，应当明确抗生素在药物中的特殊地位，结合生产生活案例介绍耐药性产生的原理和危害，澄清误区，使村民真正重视耐药性问题。同时，农村医务工作者作为当地的卫生知识权威，应当遵守国家抗生素临床使用指南[12]，在诊疗过程中避免容易误导患者的话术，引导正确的舆论方向。此外，当地监督部门应当规范药店处方药物销售，加强执业药师培训，减少无处方抗生素流出。

本研究也存在一定的局限。首先，本研究主要了解农村居民在自我治疗时的抗生素滥用情况，未涉及医院就诊情境下的抗生素使用。同时，本研究没有涉及医疗机构、零售药店、药品监管部门等其他利益相关方，缺乏政策性因素的剖析。为寻求农村地区抗生素滥用的综合治理方案，未来还需要开展多方、多情境的定性定量研究。