急性大动脉闭塞性脑梗死血管再通患者护理进展

潘锋，凌敏，彭立立，李培珍，廖林英

梧州市工人医院（广西医科大学第七附属医院）神经内科，广西梧州 543001

脑卒中是临床上十分常见的疾病， 也是诱发临床死亡的重要原因， 脑卒中患者当中，80%的患者是缺血性脑卒中，并且其中有40%的患者，是由急性大血管闭塞诱发， 急性大血管闭塞会使患者的病情急剧发展和恶化，预后效果不佳[1]。 现从急性大动脉闭塞性脑梗死患者再通治疗主要护理方法：绿色通道管理、综合方法管理、康复护理、二级预防、对我国开展急性大动脉闭塞性脑梗死再通患者护理的启示进行综述， 以期为我国急性大动脉闭塞性脑梗死再通患者护理提供参考和借鉴。

1 绿色通道管理

急性大动脉闭塞性脑梗死患者往往发生在颅内大血管中，即直径超过2 mm 的血管当中，这也是导致患者出现病死率较高的疾病，也是诱发死亡的重要因素，位居第三[2-4]。 文献显示，美国DNT 的达标率远远高于我国，院内救治不及时，是导致患者病情恶化的主要原因[5-8]，造成院内救治延迟的主要原因涵盖救治流程不合理、绿色通道管理不佳、急救人员对卒中 “时间窗” 认知不足等[9]。

1.1 护士主导的急性缺血性脑卒中患者血管再通绿色通道管理

修订脑血管再通流程标准化临床路径， 研发急诊急救信息化平台， 对造成院内治疗延误的关键环节进行深入分析， 比如初步判断病情、 家属缴费并预约CT的过程和实践、抢救室护士配药、医生联系导管室等，针对这些延误的因素，制定标准化的操作流程，明确医护团队的工作分工，责任到人，规范了卒中护理团队的干预措施，缩短了治疗延误时间，为有效降低DNT 时间提供了很好的流程标准。

1.2 利用早期护理干预，提升患者及其家属的护理满意度水平

石海琴等[10]研究显示，早期护理干预模式下，医护人员，尤其是护理人员需要有明确的分工，使工作的流程清晰化，也使患者及其患者家属能更为安心和放心，这些规定和规范不仅能提升医护人员对于患者的重视程度，还能避免不必要的时间耽误，为救治患者提供更多的时间，并且使操作过程有序进行，可以大大提升患者及其家属的护理满意度。 其研究中经过两组患者对比， 观察组患者的救治效果以及护理满意度明显优于对照组， 这表明早期护理干预能够有效提升临床抢救和治疗的效果，把握住最佳抢救时机，尽可能缩短抢救时间，做好高效的医护配合。

1.3 综合护理干预在急性脑梗死患者静脉溶栓治疗中的应用

综合护理干预是一种将临床多种护理干预综合起来的形式，它将多个维度，多个层面的护理需求进行结合，为患者提供综合性的护理干预手段。

1.4 采取一体化急救护理

杨永翠[11]等通过对一体化急救护理对急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓中的应用研究提示， 对急性缺血性脑卒中患者采用综合护理措施,可有效改善其神经功能及肢体运动功能, 且预后较为乐观。 该护理模式中,需要对患者的病情进行监测，对患者的症状进行评估，护理人员在发现异常时，要第一时间进行解决，及时反馈给医生并进行解决，将治疗和救治的时间尽可能缩短，提升治疗效率[12]。 对患者及其家属进行心理疏导，使其积极配合治疗，不仅能减少并发症的发生，还能大大提升临床治疗效率和治疗效果。 在配药方面，溶栓药物阿替普酶的半衰期较短，因此，要正确配药，并且按照剂量比用药，使药物的效果大大提升。 张艳等[13]的研究也显示： 应用一体化护理应用于AIS 患者静脉溶栓治疗中可显著缩短入院至溶栓时间， 改善日常生活活动能力等预后情况，提高护理工作满意度。

2 综合管理

目前血管内治疗主要包括动脉溶栓、 吸栓导管吸栓、支架取栓及吸栓导管联合支架取栓，其他还有微导丝碎栓、 微导管吸栓等方法。 桥接治疗是指静脉溶栓联合血管内治疗，有直接桥接及补救桥接两种方式。 根据桥接策略， 又可以分为静脉溶栓桥接动脉溶栓及静脉溶栓桥接机械取栓。 直接桥接将静脉溶栓与血管内治疗同时启动，而补救性桥接是指在静脉溶栓后，对患者的治疗效果进行观察，如果效果不佳，那么再次给予血管内治疗，两者的区别是静脉溶栓后的时间差。 现有的关于单纯机械取栓与静脉溶栓桥接机械取栓效果的对比研究，结果不一致，但大部分研究表明二者无明显差异。 而无论是单纯取栓或者是桥接取栓，患者随时都有失去生命的危险，因此，要对患者的家属解释清楚，并且临床尽最大可能去挽救患者， 给予积极的护理工作至关重要。 怎么预防患者血管再通后并发症发生，改善患者预后，国内专家学者都进行了大量的研究。

2.1 利用追踪方法学对脑血管病介入治疗患者护理进行全面环节的管理

赵燕等[14]利用追踪方法学对缺血性脑血管病介入治疗的患者进行护理中的有效性进行了研究， 追踪方法学是对患者在医院的就医过程或医院某一系统的运行轨迹进行跟踪， 追踪不仅是指对患者病情治疗的追踪， 也涵盖对医护人员工作细节的追踪， 以患者为中心，将患者的需求和要求进行满足，并且循序渐进地完成科学的管控，追踪方法学的思路较为简单，并且具有灵活性、持续性等优点，使护理管理更加专业化、规范化、标准化。

2.2 围术期护理

大多数急性脑梗死发生的原因是动脉血管内血栓栓堵，目前临床认为，最有效的治疗手段是超急性期静脉溶栓和血管内介入治疗[15-16]。 朱丽娟等[17]对围术期护理概括为：（1）术前护理：①健康宣教；②病情监护；③术前准备。 （2）术中护理：①手术体位管理；②术中监测;③鞘管拔除。 （3）术后护理：①一般护理；②股动脉穿刺处的护理; ③并发症的护理。 （4）康复护理。 （5）心理护理。 研究认为有效而完善的护理是介入治疗急性脑梗死成功的重要保障。

2.3 集束化护理

胡艳群等[18]应用集束化护理在急性缺血性脑卒中患者介入术后的应用进行了研究显示， 采用集束化护理干预的患者效果更佳， 患者的日常行为能力能得到较大改善， 并且神经缺损的情况也能得到较大缓解和改善， 同时减少了介入治疗后的并发症发生率。 这说明，集束化护理能改善患者的心理状态和日常生活，使患者对于疾病和治疗有正确地认知， 消除患者的负面情绪和不良情绪，使患者改善生活质量。

3 康复护理

急性脑梗死患者的中枢神经元损伤过程是不可逆的，但是中枢神经系统是具有可塑性的，即临床可以通过药物等作用对患者的受损神经进行修复， 提升其功能性。 这就是为什么临床认为，脑梗死患者是术后康复的恢复患者功能的重要举措。 在传统的临床中， 患者接受治疗时往往心态较为消极，无法积极配合，这对于恢复和康复会起到负面作用。 应晓艳等[19]研究Orem 自理理论应用于静脉溶栓术后患者， 分为术后早期完全补偿系统、 术后康复部分补偿系统、 出院支持教育系统，在此过程当中，给予患者积极的护理是十分必要且重要的，不仅能帮助患者尽快的恢复和康复，还能调动患者的自我主观能动性，使配合度大大提升[20]。

宣惠清等[21]研究提示，早期康复护理干预的应用，能改善急性缺血性脑卒中患者取栓后神经功能缺损状况，促进肢体运动功能和日常生活能力的恢复，改善远期预后。 具体方法：患者生命体征平稳48 h 后，可以采用早期康复护理干预， 这个标准也是临床公认的。 因此，具有一定的科学性和专业性，相关的护理干预措施如下：①保持肢体的良肢功能位。 ②指导行床上训练，包括左右移动身躯和翻身，抬髋部练习。 ③指导进行坐站起训练、肢体功能训练和步行训练。 步行训练：患者必须要处于安全的环境当中，周围无障碍物，并且空间要大，穿着也需要格外注意，不要过于肥大，鞋子和袜子也要合适，患者身边要有人搀扶，可以是家属，也可以是护理人员。 ④患者吞咽和语言障碍训练。 语言功能障碍训练：加强沟通，通过手势、表情、文字等形式进行交流，加强患者的舌头练习与运动。

4 二级预防

4.1 脑心健康管理师参与的脑卒中患者健康管理

蔡云超等[22]研究显示，设立脑心健康管理师对脑卒中患者实施全程管理，得到了良好的效果，其主要方法是在常规传统管理的基础上成立专业小组， 小组成员涵盖两名脑心健康管理师和3 名护士， 对患者进行全程的护理。 所有小组成员必须具有5 年以上的工作经验。 相关的措施如下：①患者入院后，了解患者的基础病情、一般资料等，建立患者的档案，将资料全部输入，为后续的临床治疗和护理提供基础。 ②患者入院第2天开始，与患者沟通，讲解临床当中脑卒中发生的危险因素， 与患者讲解的同时， 要做好患者家属的安抚工作，建立信任感，对患者的病情全部掌握，同时根据患者的实际病情，制订属于患者的护理方案，针对性强，个体化强的护理方案，在给予具体的措施之前，要合理地对患者的各方面进行综合的评估。 健康教育的形式可以多样化，比如印发宣传材料、制作宣传栏、组织健康大讲堂等，并且多对患者进行健康教育，使患者对于疾病和治疗有一定程度的认知， 使得患者家属也提升对于疾病和治疗的认知。 增加巡视的次数和频率，护理人员在与患者及其家属沟通时， 也要与主治医师进行沟通， 起到危机预警的作用； 告知患者相关的注意事项，让家属参与到护理过程当中来，配合治疗、配合护理，并且家属也要对注意事项进行关注和避免，减少患者的疾病负担，减少患者并发症发生的可能性。 每周进行1 次护患交流，讲解治疗的过程，以及后续治疗的过程， 指导脑卒中患者和高危人群了解自己的血压等状态，告知患者在出院后要定期检查和体检，患者需要严格的戒烟戒酒，改善不良的生活方式。 ③患者出院后，要对患者进行定期电话随访， 关注患者的病情发展和康复进度， 指导患者相关注意事项， 做好延续出来干预，提高患者的自我管理能力，降低脑卒中复发率。 对患者的用药进行指导，不得私自增加或者删减药物，做好保健和康复训练，采用专业性的意见说服患者，使患者的配合度和依从性大大提升。 每个月可以进行1 次上门随访，或者采用更为新颖的随访方式，比如面对面随访、电话随访等，建立QQ 群和微信群，使患者在有疑问时，可以及时地联系到护理人员，将患者的治疗依从性大大提升，尤其是出院后，患者的自我管理能力方面得到改。 有很好的借鉴意义。

4.2 应用德尔菲法建立脑卒中患者出院后延续性健康管理

史文莉等[23]应用德尔菲法建立脑卒中患者出院后延续性健康管理模式，筛选出科学、有效的符合脑卒中患者健康管理的38 个管理条目，内容涵盖丰富，且广泛，与患者所在的社区医院和基层医院建立联系，小组成员要接受专业的培训和学习，开展健康管理培训，积极采用延续性护理干预的理念进行照护和照顾， 充分发挥基层医院的作用和意义，缓解上级医院的紧张。 此外，组织大型的宣教活动，讲解饮食、运动、服用药物方面的相关注意事项，提升患者的认知能力，也提升患者家属的认知能力。 但该研究仍处于理论阶段，对健康管理条目实施的可行性分析仍需进一步探索。

4.3 以患者为中心的群组式健康管理对缺血性脑卒中患者实施二级预防

陈丹等[24]以患者为中心的群组式健康管理对缺血性脑卒中患者实施二级预防， 能满足患者的需求和要求，患者之间可以互相交流，从而使患者能抒发不良情绪， 并且进行互相鼓励和支持， 相比于传统的护理而言，患者之间的沟通和交流更为随意和舒适，不仅能使患者的自信心得到提升， 还能使患者的生活质量和生活品质大大提升。

4.4 建立以多学科团队的二级预防

李莎莎等[25]研究的多学科团队主要针对住院脑卒中患者，团队成员涵盖医师、康复师、心理师、营养师和健康管理师等多个角色，从而形成健康的管理团队，团队当中，会将用药等各个层面进行照顾和照护，鼓励患者进行健康的行为， 对患者进行健康行为教育， 将医院、社区等进行联动，对患者的健康风险进行评估，从而通过护理干预来改善患者的健康行为和健康认知，改善患者的健康认知水平。

5 展望

随着医学的不断发展， 护理学也取得了巨大的成就和进步， 患者目前在临床上对于护理的需求和要求逐渐提升，观念和意识也逐渐加深。 脑卒中防治管理模式也随着护理学的进步而改善和优化， 相信在未来的临床上，会有更加适合患者的护理方案，从而为患者提供更为全面的护理干预措施和手段。

综上所述， 护理作为脑卒中中心建设组织架构重要的组成部分，怎么样为患者提供个体化的科学康复、护理及随访方案是我们需要认真思考的问题。 SPTPC于2017 年启动卒中健康管理师(2018 年更名为脑心健康管理师)培训项目。 明确护理团队在中心建设中的重要作用和工作方向， 强调脑心健康管理师是在医院支持下对脑卒中高危人群和患者开展院前、 院中和院后全流程的健康管理服务。 积极围绕 “减少百万新发残疾工程” 开展工作。