“互联网+”时代远程影像会诊运营模式探讨

姚侃敏 潘自来 张宁芳 陈黎静 苏文婷 刘 宵

2020年新冠肺炎疫情全球爆发致使全球经济受到重大冲击，与此同时也推动了远程办公、远程医疗、远程影像会诊等新业态、新模式的迅速发展。远程影像会诊基于云平台，运用互联网和多样化终端，依托医学影像技术，使患者临床信息能够走出医院的围墙，实现了患者与医生、医生与专家以及医院与医院之间的疑难杂症影像会诊互联网模式，在患者、基层医院医生和大医院的专家三者间建立便捷的沟通渠道，使患者可通过网络平台得到专家专业、科学的诊断意见，在提高基层医生诊疗水平的同时，也提升了患者就医满意度。本文对“互联网+”时代远程影像会诊运营模式进行探讨，为远程医疗的正向发展提供借鉴与参考。

远程影像会诊中心的建设模式分析

现阶段我国远程影像会诊中心或平台的建设和发展，主要依托第三方独立影像中心或互联网医院、医联体/医共体的远程会诊中心这2种模式。

1.依托第三方独立影像中心或互联网医院发展

1.1 含设备的重资产独立民营医疗机构

这类民营医疗机构主要包括影像中心、体检中心、互联网医院等，与大型公立医院进行差异化定位，通常会配置高端的影像设备，由全职的医学影像专家出具诊断报告。可通过互联网在异地提供单纯的阅片服务，会有信息系统储存和共享医疗资料。在职责上它仅进行与医学影像相关的检查，对患者并不做对应临床治疗。其客户群体主要来自在公立医院无法得到良好医学影像诊疗服务的病患［1］。

1.2 轻资产的线上医学影像云服务

这种模式针对有设备的医院所产生的大量影像数据，把全职和外聘的兼职专家的技术和患者的需求对接起来。通过建立云端的医学影像中心，连接基层医院，通过云平台传递影像信息，专家在异地通过云平台查看影像信息并出具诊断报告。

2.依托医联体/医共体的远程会诊中心

首先是以部省属医疗机构或市州三级医院为核心建立远程影像会诊平台，由三级医院牵头建立远程医疗规范和业务质控标准，连接县级医院的远程医疗服务系统，各医院通过平台实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同，有效加强基层医院医疗服务能力，提高疑难重症救治水平，缓解群众看病就医难问题。同时，核心医院优质医疗资源得到有效释放，专家价值得到更好体现，医院的服务范围得到扩展。其次是以县级医院为牵头医院，向下连接社区、乡镇卫生院，向上连接省或市级平台，形成三级分级诊疗体系。如此，医院就诊中的疑难病例影像可上传到省平台或本地存储，患者可通过远程会诊平台申请省级影像会诊团队或省级专家会诊［2］。下级医疗机构与该中心实现互联互通，患者在社区、乡镇卫生院拍片后，图像可以传输至县医院影像诊断中心，由中心的医师进行阅片与诊断。

政府对远程会诊的支持和管控

自2018年以来，国家陆续发布了多个政策促进互联网诊疗的发展，包括《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）、《互联网诊疗管理办法（试行）》、《互联网医院管理办法（试行）》和《远程医疗服务管理规范（试行）》（国卫医发〔2018〕25号），《国家医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》（医保发［2019］47号），明确了互联网诊疗活动的准入标准、流程和定价原则等，明确对于公立医疗机构提供“互联网+”医疗服务的，主要由医疗保障部门对项目收费标准的上限给予指导；非公立医疗机构价格实行市场调节。国家政策的出台，促进了远程影像会诊等医疗服务降本增效、有法可依，并使其有序发展。

运营模式分析

1.运作方式

公立医院的影像会诊平台客户来源于基层医疗机构。目前居民对及时、有效的影像诊断的需求旺盛，但社区、乡镇卫生院缺乏高水平诊断专家的问题仍旧突出。因此，公立二、三级以上医院的影像会诊平台可以充分利用其专家资源，连接社区、乡镇卫生院的影像远程会诊平台，使基层医疗机构的患者可以第一时间得到有效的诊断［3］。由于我国医保覆盖的主要是公立医院和基层医疗机构，导致影像检查多集中在公立医院。对于企业主导的影像会诊平台，与公立医院深度合作，是各平台运营模式商业化落地的较佳选择。目前，这些平台的客户来源一是与医院、体检机构合作，二是商保推荐。远程影像会诊的本质是连接+影像诊断，其前提是打破信息壁垒、医生能突破医院的围墙为患者诊断治疗。在这个过程中，涉及到医院与医院之间的连接，医生无缝调阅患者影像信息，医生的专业诊断服务要体现其价值。这就需要有良好的机制和有实力的主导机构来确保远程影像会诊业务的良性循环。

目前，国内远程会诊主要有以下4种运作方式：①政府主导，区域龙头医院牵头，按政府指导价执行收费；②政府主导，企业和专家参与，市场化运营；③企业主导，专家参与，市场化运营；④龙头医院主导，向县区级医院，业务能力薄弱的基层、社区医院和私营医院提供远程会诊服务，上下级医院协议合作。

2.资金来源

2.1 投入建设的资金来源

（1）政府主导的区域影像中心：随着我国新一轮医改的稳步推进，政府加大了医疗信息化的投资力度，对此类区域影像中心主要从3个方面进行投入。一是中央财政投入，主要用于医疗创新平台试点建设；二是科研投入，国家科技部通过科技支撑计划、“863”计划等重大科研项目支持医疗卫生信息化的发展研究；三是地方投入，由地方财政预算支出，采用公开招标建设。

（2）公立医院主导的影像会诊平台：其资金来源也有三类。一是通过科研申报争取科研投入；二是申请地方财政投入；三是医院自筹资金。

（3）企业主导的影像会诊平台：一是与影像设备公司合作，针对影像设备的投入，采取让医疗设备公司参股或设备租赁的方式，合资成立独立影像中心管理公司；二是与政府合作的公私合作（public‑private partnership，PPP）模式，对县级市中原来的公立医院进行改造，形成覆盖当地整个区域的影像中心。

2.2 收入来源

（1）医疗机构：来自医疗机构的收入主要有2种渠道。一是与无设备的民营医疗机构签订长期的检查、阅片合约，按年收取合约费；二是小型、基民医院，门诊以及体检中心可租赁独立影像中心的设备，每月支付一定租赁费。

（2）患者付费：一是患者被三甲医院分流到独立影像中心进行成像检查，以现金支付服务费；二是由于基层医疗机构及二级医院影像设备落后而被导流至独立影像中心的患者；三是高端体检客户，主要针对企业员工、高收入人群、商保客户等。

2.3 收费标准

自2018年以来，各地卫健委、医保局等陆续出台有关“互联网+诊疗服务”的收费标准。综合各地标准，远程会诊项目收费大多数在150～600元/次。收费模式有2种：首先是按医院类别收费。如福建省龙岩市，远程单学科会诊，三甲类医院收费标准为300元/次，三乙医院240元/次，二级医院180元/次，医疗“创双高”三所医院、副省级及以上人民政府引进的高水平医院省外或境外会诊，则可自主定价；远程双学科会诊，三甲类医院收费标准为450元/次，三乙医院360元/次……［4］。其次是按医生职级收费。如海南省，副主任医师收费标准为180～200元/次，主任医师226～250元/次；远程多学科会诊则按学科数量收费，2～3个学科为360～400元/次，每增加一个学科，加收80元，加收最多不超200元［5］。

新技术的应用

新技术的应用促进远程影像会诊快速发展，并可扩展其应用场景落地，让医生和患者可以享受到更加便捷、更高品质、更精准的服务。依托新技术的应用，是远程影像会诊运营的必然选择。

1.人工智能辅助诊断

在医学影像分析的精度和速度上，人工智能体现出了巨大优势。在医学影像的深入挖掘上，人工智能可以提取医学影像蕴含的肉眼难以感知的高维信息，并建立这些信息与临床结果间的数学关系，将医学影像的分析从诊断进一步扩展到治疗决策、预后预测等［6］。在提供高级影像分析基础上，人工智能技术通过深度学习和改进神经网络模型［7］，赋予影像分析算法以自学习能力，对影像诊断病例和医生诊断结果进行回溯，逐步提升分析准确率。利用人工智能技术，医学影像的价值将得到进一步的体现，在临床诊疗中起到更加重要的作用。

2.5G技术

5G技术大大提高了无线网络的速度、覆盖范围和响应能力。在现有架构中添加高速5G网络将有助于快速传输海量医学图像数据文件，有效保障远程影像会诊过程中数据传输的稳定性、可靠性和安全性，使专家可随时随地掌控诊疗进程和患者情况。

3.语音识别技术

语音是一种趋向于有机和自由流动的媒介。随着语音解释、语音命令、语音助手、神经语言规划等语音技术的发展［8］，医生在远程会诊的过程中只需要以口述方式说出患者的病情，计算机就会自动生成结构化的电子病历，之后医生只需要根据具体情况进行修改和确认，就可以打印并提供给患者，同时进行电子存档。此外，语音识别技术还能够识别医疗场景下的碎片化声音，比如咳嗽、帕金森综合征以及某些自闭症患者的语言，并将这些断断续续的信息变成可以理解的语言［8］。这对于如何克服远程会诊中的交流障碍将会是一项重大突破，并促使远程会诊加速发展。

未来发展方向及建议

1.远程影像精准医学会诊

未来的医学影像将是精准医学的重要组成部分，而5G技术将为远程影像精准医学会诊带来无限的创新性和可能性。随着图像采集与显示由二维模拟向三维全数字化发展，从单一图像技术向综合图像技术发展，医学影像已从大体形态学向分子、生理、功能代谢基因成像过渡［9］。因此，远程影像会诊未来的发展必将结合现代的遗传技术、分子影像技术、生物信息技术，同时融合患者的生活环境、方式的立体信息，实现精准的疾病分类和远程会诊，从而帮助制订具有个性化的疾病预防、治疗方案和提供手术路径方案。

2.移动与多学科会诊并融合远程手术

医学影像的数字化、网络化、融合化趋势，使远程影像会诊在组织形式上将促进移动会诊、多学科会诊（MDT）的普及。5G大带宽、低延时的技术优势，保障了影像数据传输的流畅性和实时性，另一方面，低时延可以保障医生操控远程现场医疗设备交互指令的实时下发，降低人与设备之间的通信链路延迟，让远程操控更加精准、便捷，这使得远程影像会诊场景可以实现与介入治疗、内镜、微创治疗外科的融合发展［10］。

3.运营发展建议

远程影像会诊的多样化业务融合发展，需要调动三级医院、基层医疗机构、医保部门、患者等各个利益相关方的积极性。在远程影像会诊的两端，医生服务是否能得到相应的回报，是推动业务良性发展的关键。正如本文“政策对远程会诊的支持和管控”中所述，目前多个省市已出台政策，将远程会诊收费纳入医保支付范围，但完全依靠政府推动无法摆脱画饼充饥的现状。这就需要在远程影像会诊的运营模式上进行创新，通过市场化机制吸引更多的医疗资源的倾斜与汇聚，进一步提升服务提供的效率及质量、降低成本，形成良性循环。顺应远程影像会诊未来发展方向，其运营模式要求既要结合新技术应用，围绕患者的核心需求展开服务，又要通过跨医疗机构资源的整合提升，实现跨医院多学科会诊的效率与效益平衡。

整体的运营提升可以围绕三方面进行：一是通过持续关注“政策变动、合法合规”，从而及时调整策略，实现“关注趋势、乘风借力、创新赋能、宣传助力”的目标，与内部和区域资源整合和发展定位形成“合力”，从日常运营保障、渠道资源以及技术应用3个方面着手，推动远程影像会诊业务持续发展。二是基层医疗机构、民营影像会诊中心与省部级、三甲医院深度合作，充分发挥高级别医院的专科优势以实现跨院协同，同时基层和民营机构则从运营服务、用户体验和对患者的持续管理方面提供优质服务，实现医疗资源的更有效分配和对接。三是借助国际经验，设置远程影像会诊经营助理、科室秘书，并入医院运营管理体系，在医院或医共体管理层面将远程影像会诊运营与绩效管理相结合［11］，共同来解决问题，协助跨医院多学科的各个职能部门工作在远程影像会诊业务的延伸和执行，配合医院管理、医院财务开展工作，主要是收益情况监督和配合执行业务，最终实现合理分配，形成长久可持续的业务运营模式。