CD47与淋巴瘤免疫治疗相关性的研究进展

罗宜洋，冯晓莉

0 引言

CD47是一种跨膜蛋白，参与调节人体多种生理和病理功能。肿瘤细胞上表达的CD47与巨噬细胞上的信号调节蛋白α（SIRPα）结合抑制巨噬细胞对肿瘤的吞噬作用。CD47-SIRPα通路的相关研究表明CD47已成为一个潜在的治疗靶点。近年来进行的各种临床前研究以及临床试验提示CD47抗体药物有着显著的抗肿瘤效果。淋巴瘤领域的免疫治疗发展迅速，CD47在淋巴瘤的发生发展方面得到很多关注，CD47治疗性抗体药物有可能推动淋巴瘤免疫治疗的进一步发展和完善。

1 CD47的结构与表达

CD47属于免疫球蛋白超家族成员，是分子量为50 kDa的跨膜蛋白。结构包括：N端的单个IgV样结构域、五个疏水的跨膜片段构成的跨膜结构域和3～36个氨基酸长度的C末端的胞质尾区[1-2]。1992年，Campbell等在卵巢癌细胞上发现了CD47，最初被描述为OA3抗原[3]。2000年，Oldenborg等研究发现CD47能作为红细胞上的自身标志，使红细胞不被巨噬细胞吞噬[4]。

CD47在体内多种正常细胞和组织上表达，包括红细胞和血小板[5]。2012年，Willingham等发现CD47在实体肿瘤细胞上过表达，在卵巢癌、乳腺癌、结肠癌、膀胱癌、胶质母细胞瘤、肝细胞癌和前列腺肿瘤细胞中的表达均显著高于正常细胞[6]。CD47与血液肿瘤关系更为密切，在急性髓系白血病、非霍奇金淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病中检测到CD47的高表达，预示着较差的治疗反应[7-8]。CD47能与整合素、血小板反应蛋白-1和SIRPα结合，CD47-SIRPα是针对固有免疫细胞的抑制性信号通路[1,9]。

2 CD47-SIRPα通路

SIRPα的结构包括三个免疫球蛋白家族结构域：一个N端的V区结构域和两个C1型结构域[10]，与CD47广泛地在各种细胞上表达不同，SIRPα主要表达在骨髓来源的细胞，包括单核细胞、巨噬细胞、粒细胞和树突状细胞的细胞膜，也包括神经元细胞[11-12]。CD47与SIRPα结合后，能抑制巨噬细胞的吞噬作用[1]。红细胞上的CD47与巨噬细胞上的SIRPα相结合能抑制巨噬细胞对红细胞的吞噬作用。红细胞表面缺乏CD47会被巨噬细胞吞噬[4]。肿瘤细胞表面的CD47与巨噬细胞上的SIRPα直接结合是一种肿瘤的免疫逃逸策略[13-14]。这种机制是CD47-SIRPα向吞噬细胞（例如巨噬细胞和树突细胞）发送“别吃我”信号，从而逃避被吞噬[15-16]。2009年，Majeti等研究发现通过CD47单克隆抗体来实现吞噬肿瘤作用是一种在癌症治疗中新的作用机制[7]。2013年，Tseng等研究发现CD47单克隆抗体还能通过巨噬细胞交叉呈递癌细胞抗原诱导T细胞的抗肿瘤反应[17]。

3 CD47与淋巴瘤

近年来，研究发现CD47与淋巴瘤的发展与治疗关系越来越紧密，在不同分类的淋巴瘤中起到了不同的作用。这些研究有可能会为淋巴瘤的治疗方案带来新的突破。

3.1 CD47与经典型霍奇金淋巴瘤

López-Pereira等研究发现，用免疫荧光双标法评估16例经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）活检组织中的CD47表达情况，结果发现在去除3例不合格标本后，CD47在13例CHL病例中的HRS细胞上均过表达。CD47在标志物CD30的HRS细胞膜上均表达，CD47在HRS细胞膜和细胞质中均表达，显著高于反应性淋巴结增生的细胞。CD47是一种可作为经典型霍奇金淋巴瘤新的潜在生物标志物，针对CD47的免疫治疗也是一种潜在的治疗策略[18]。经典型霍奇金淋巴瘤的治疗效果相对较好，但仍有部分复发/难治性的病例，因此如果能研发出新的药物治疗靶点，将有利于相关治疗。

3.2 CD47与弥漫大B细胞淋巴瘤

弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）的最常见类型。DLBCL根据细胞来源可以分为生发中心B细胞样（GCB），活化B细胞样（ABC）。GCB型预后较好，ABC型预后较差[19]。

Chao等研究发现CD47表达是NHL细胞在体内扩散所必需的。与原发部位的细胞相比，扩散的NHL细胞上观察到CD47表达增加。将DLBCL患者的肿瘤细胞移植到小鼠体内，三周后小鼠出现肿块，分两组治疗：对照组每天注射IgG，实验组每天注射抗CD47抗体。治疗结束后用流式细胞术分析，对照组中DLBCL细胞血行播散，而实验组无扩散，提示CD47抗体靶向治疗可能是一种潜在的治疗方案[20]。

Bouwstra等研究发现在CHOP化疗方案（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松龙）中加上利妥昔单抗（R-CHOP），DLBCL患者生存率显著增加。在CD47表达低的患者中，R-CHOP方案5年总生存期为CHOP方案的4倍；在CD47表达高的患者中，R-CHOP方案5年总生存期为CHOP方案的2倍。进一步研究表明，在R-CHOP化疗方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松龙）治疗的non-GCB DLBCL亚组中，高CD47表达的患者与低CD47表达的患者相比，总生存期较短，而在GCB DLBCL患者亚组中，高表达或低表达CD47的患者之间的总生存期差异无统计学意义[21]，提示利妥昔单抗对高表达CD47的non-GCB DLBCL患者治疗有效，改善预后，这对指导临床用药有一定意义。

Kazama等研究发现CD47和SIRPα的共表达是DLBCL的独立不良预后因素。仅肿瘤细胞中CD47的上调不能预示不良预后，主要是巨噬细胞中SIRPα的上调、CD47和SIRPα的结合上调与不良预后密切相关。CD47和SIRPα高表达的DLBCL患者的总生存期和无进展生存期明显低于CD47和SIRPα低表达的对照组。在ABC亚型中观察到这些结果，但在GCB亚型中没有观察到。这结果与Bouwstra等研究的部分结果一致，R-CHOP治疗后CD47高表达对OS的负性影响仅在DLBCL的non-GCB亚型中明显[22]。Kazama的研究比Bouwstra的研究更进一步，不仅仅研究了肿瘤细胞中表达的CD47与疾病预后的关系，还研究了肿瘤微环境中巨噬细胞上表达的SIRPα、CD47-SIRPα通路上调与疾病预后的关系，进一步阐明肿瘤免疫逃逸机制，为后续药物研发及免疫治疗提供宝贵的参考。

去除污垢，杀菌消毒是洗手的主要目的，而洗手液只能满足其杀菌的作用。因为大多数洗手液中都含有酒精，酒精不能有效地去除附着在皮肤细小缝隙中的一些污物，如灰尘、泥土、血渍等，所以，一旦手上沾染此类污物，仅用洗手液是不够的。这种情况下应该使用肥皂来洗手，而不要单纯使用洗手液。其实，细心的朋友去医院时就会发现，很多医生都使用肥皂洗手，这样做自有其道理。洗手液只宜作为应急之用。最好的洗手方法是，先用肥皂洗手去除污垢，再使用洗手液杀菌润肤。洗手后还要涂上保湿护手霜。

3.3 CD47与T细胞淋巴瘤

目前针对T细胞淋巴瘤研究有限，CD47单克隆抗体主要用于皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）中，且研究机制尚未明确，但研究结果尚有参考价值。

Yanagida等对73例成人T细胞白血病/淋巴瘤患者的活检组织样本进行了研究，发现CD47主要在肿瘤细胞中表达，而SIRPα在巨噬细胞中表达。CD47阳性组病例与阴性组病例的生存期无差异，SIRPα阳性病例的总体存活率明显优于SIRPα阴性病例[23]。

Jain等研究发现，用短疗程CD47单克隆抗体治疗人类T细胞淋巴瘤细胞异种移植的小鼠，显著降低小鼠淋巴瘤负荷并延长生存期。巨噬细胞的耗竭降低了体内的疗效，而中性粒细胞的耗竭没有影响。CD47单克隆抗体与Fcγ受体相互作用，能使抗肿瘤效果最大化[24]。

Kitai等将野生型T细胞淋巴瘤细胞种植到小鼠，肿瘤发生了肝脏及腹腔转移，小鼠在40天内死亡。将敲低CD47的T细胞淋巴瘤细胞种植到小鼠，肿瘤并未发生转移，小鼠存活大于50天。然后将敲低CD47的T细胞淋巴瘤细胞种植到巨噬细胞耗竭的小鼠，也未发生肿瘤转移。由此证明CD47能促进T细胞淋巴瘤的转移，不依赖于CD47介导的抗巨噬作用[25]。

CD47在CTCL细胞上过表达，部分原因是CTCL肿瘤细胞中c-Myc的高表达，抑制c-Myc的表达能显著降低CD47的表达水平。CTCL病变皮肤中血小板反应蛋白-1（TSP-1）mRNA的水平高于正常皮肤中的TSP-1 mRNA。蕈样霉菌病（MF）和Sézary综合征（SS）晚期病变皮肤的CD47 mRNA水平明显升高。SS患者的血清TSP-1水平显著高于健康对照者，在MF患者中，血清TSP-1的水平与健康对照组相比有所增加。这些数据支持以上结果，即CTCL肿瘤细胞表达TSP-1。TSP-1通过CD47促进CTCL细胞系的增殖和存活及肿瘤的转移[26]。CD47与TSP-1相互作用在皮肤T细胞淋巴瘤的进展中起到重要促进作用，而其他肿瘤大多数是CD47-SIRPα通路起促进作用。在两种不同的机制中，有一个相同的因素CD47，可以推断CD47是肿瘤免疫逃逸中的关键因素，同时，也提示研发作用于CD47/TSP-1的药物可能带来新的治疗方案。

4 靶向CD47抗体药物

近年来，很多研究都在开展靶向CD47抗体类药物开发及临床试验工作，也取得了一些积极的进展。

4.1 CD47单克隆抗体

CD47单克隆抗体可通过阻断CD47及其配体SIRPα诱导巨噬细胞识别并吞噬肿瘤细胞[7,27]。

Chao等2010年就开始了CD47单克隆抗体的研究，在弥漫性大B细胞淋巴瘤异种移植的小鼠中，CD47单克隆抗体B6H12.2与利妥昔单抗联合治疗的方案能治愈89%的小鼠。在滤泡性淋巴瘤异种移植的小鼠中，CD47单克隆抗体B6H12.2与利妥昔单抗联合治疗的方案能消除小鼠外周血和骨髓中的淋巴瘤细胞，而对照组均未能实现这一治疗效果[27]。

2018年，Hu5F9-G4首次在人体中进行了临床试验。在Ⅰ期临床试验中，总共22例难治/复发性非霍奇金淋巴瘤患者，15例为弥漫大B细胞淋巴瘤，7例为滤泡性淋巴瘤，约95%的患者均对利妥昔单抗存在耐药性。使用Hu5F9-G4与利妥昔单抗联合疗法对22例患者进行治疗，取得良好的治疗效果。15例弥漫大B细胞淋巴瘤患者的完全缓解率为33%，7例滤泡性淋巴瘤患者的完全缓解率为43%。治疗过程中最常见的不良反应是贫血，Hu5F9-G4的低剂量诱导和较高有效剂量维持的方案使贫血得到显著缓解[29]。利妥昔单抗联合Hu5F9-G4用药能对一部分利妥昔单抗耐药的患者完全缓解，提示疗效好而不良反应低的Hu5F9-G4药物给部分耐药患者带来了新的希望。

4.2 SIRPa-Fc融合蛋白

SIRPαFc融合蛋白TTI-621是针对CD47的免疫检查点抑制剂，TTI-621与巨噬细胞Fcγ受体（FcγR）的结合增强了CD47阻断的作用，TTI-621也能增强巨噬细胞对肿瘤细胞的吞噬作用。TTI-621有效地抑制了B细胞淋巴瘤异种移植的小鼠体内肿瘤生长，疗效优于单独使用利妥昔单抗的对照组。在实验组中观察到TTI-621的药物不良反应主要有贫血、血小板减少、淋巴细胞减少等。流式细胞仪分析发现TTI-621只表现出与人类红细胞极少的结合[30]。TTI-621与人类红细胞结合极少，大概率不会出现贫血的不良反应或出现极轻的贫血，这是免疫疗法在治疗B细胞淋巴瘤中的亮点。但TTI-621在实验组观察到的血小板减少和淋巴细胞减少等可能会带来更严重的不良反应。过低的血小板可能或发生颅内出血等罕见并发症，淋巴细胞过少可能会影响免疫功能，这需进一步研究。

TTI-621治疗164例难治/复发性血液恶性肿瘤患者的总缓解率为13%。TTI-621单药治疗DLBCL的总缓解率为29%，TTI-621联合利妥昔单抗治疗DLBCL的总缓解率为21%。TTI-621单药治疗T细胞淋巴瘤的总缓解率为25%。最常见的（在≥10%的患者中）与治疗相关的不良事件是输液相关的反应（43%）、血小板减少（26%）、贫血（13%），5例（3%）患者因血小板减少而中断治疗[31]。这项研究提示TTI-621具有治疗血液肿瘤疾病的潜力。与其他药物的不良反应相比，患者发生贫血的概率更低。

CD47在外周血和Sézary细胞上高表达，与更短的总生存期正相关。5例Sézary综合征的患者接受TTI-621的治疗，治疗后获益方面包括：淋巴细胞数量的减少、皮肤的改善以及肿瘤负荷标志物乳酸脱氢酶的降低[32]。

SIRPa-Fc融合蛋白ALX148联合阿托珠单抗治疗套细胞淋巴瘤异种移植小鼠，与单用阿托珠单抗或单用ALX148的对照组相比，对肿瘤生长的抑制效果更好。ALX148在非灵长类动物猴子中进行药物试验，并未观察到贫血、血小板减少和白细胞降低等药物不良反应[33]。

4.3 双特异性抗体

Piccione等研究发现，与对照组相比，针对CD47和CD20的双特异性抗体CD20-CD47 SL选择性地结合到表达双抗原的B细胞慢性淋巴细胞白血病肿瘤细胞上，而与红细胞结合较少。在人类非霍奇金淋巴瘤移植的小鼠实验中，CD20-CD47 SL治疗组与单独使用CD47抗体治疗组、单独使用利妥昔单抗治疗组比较，CD20-CD47 SL治疗组显著地减轻非霍奇金淋巴瘤的肿瘤负荷，显著延长存活期[34]。

针对CD47和CD19的双特异抗体NI-1701选择性地与全血中的B细胞结合，与T细胞和血小板等结合较少，而CD47单克隆抗体则与B细胞、T细胞和血小板均结合。在植入Raji细胞的小鼠异种移植模型中，NI-1701的抗肿瘤效果显著好于单独使用CD47抗体和单独使用CD19抗体的对照组，小鼠生存期更长。NI-1701在非人类灵长类动物实验中表现出良好的药代动力学和安全特征，未观察到明显的贫血与血小板减少症等不良反应。在13例不同类型的非霍奇金淋巴瘤肿瘤细胞样本的体外试验中，NI-1701介导提升了巨噬细胞的吞噬能力，消除了肿瘤负荷，使B细胞更容易被吞噬和消除，从而对CD20抗体靶向治疗耐药的患者提供替代或辅助治疗选择[35]。

5 结论

随着CD47的相关研究越来越多，CD47与肿瘤之间的作用机制有了进一步了解，现有研究表明，CD47与淋巴瘤的免疫逃逸关系密切。在大多数肿瘤中CD47-SIRPα通路起免疫逃逸作用，但在T细胞淋巴瘤中，CD47与TSP-1的相互作用促进了肿瘤的进展，这是CD47与非SIRPα受体相互作用的研究，较为新颖。CD47在多种淋巴瘤细胞上过表达，对CD47的抑制有可能解决多种淋巴瘤的治疗难题。以CD47作为靶点的免疫疗法正在开展多种药物临床试验。双特异抗体是一个重要的研究领域，CD47可与多种抗体形成双特异抗体，对CD47的抑制能给一些现有的抗淋巴瘤药物或治疗方案带来改进的机会。CD47也广泛表达在人健康细胞上，使患者产生较多不良反应。应进一步研究的内容包括：（1）这种免疫疗法适合用于哪一类肿瘤，在肿瘤哪一阶段适用；（2）这种药物和其他药物的联合应用是否能给患者带来更多的获益；（3）如何减轻临床试验中的贫血和血小板减少等不良反应。总的来说，与CD47相关的淋巴瘤免疫治疗有着光明的前景，可能会出现一个里程碑式的抗肿瘤药物。