动脉导管相关血流感染的循证研究进展

王逸雯，闵 悦，蔡 婧，殷艳玲

(吉林大学第二医院 1. 护理部； 2. 院长办公室，吉林 长春 130041)

动脉留置导管(arterial catheter，AC)是一种经皮穿刺动脉并留置导管于动脉腔内的方法，是目前监测血流动力学的常用手段，也是采集动脉血气的便捷通道，因其可以大幅度降低反复穿刺给患者带来的痛苦及其成本较低而得到了广泛的临床应用。虽然AC在临床的使用率较经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)或中心静脉导管(central venous catheter，CVC)的使用率低，但其导管相关血流感染导管相关血流感染(catheter-related bloodstream infection,CRBSI)发生率却不容忽视。据美国和欧洲的监测报告显示，每年在美国及欧洲分别约有800万、250万根动脉导管被使用，导致近5万例患者发生动脉导管相关血流感染(AC-related bloodstream infection，ACR-BSI)[1]。

传统观点认为AC具有较低感染风险，因动脉血流速度较快，且相对于静脉其生理位置更加深入，其感染不易被发现。2002年美国疾病控制与预防中心(CDC)指南将AC归类为“低感染率-很少与血液感染相关”的操作，但有报告认为ACR-BSI与短期CVC引起的血流感染发生率相似。2000年的一项Meta分析纳入了六项针对成人ACR-BSI的前瞻性研究，得出ACR-BSI发生率(2.9例/1 000导管日)与短期非缓冲CVC的血流感染发生率(2.5例/1 000导管日)十分接近。2011年一项研究追踪了1 543根留置导管时间超过24 h的AC，其中ACR-BSI发生率为3.53例次/1 000导管日，同期中心静脉导管相关血流感染发生率为4.98例次/1 000导管日[2]。多因素分析显示，机体的免疫抑制、同期使用的CVC出现细菌定植或感染是ACR-BSI的重要危险因素[3]。

无论是何种导管，其感染发生率都与患者自身基础疾病、病情危重程度、是否入住重症监护病房(ICU)等因素有关，考虑此类因素无法人为干预及儿童脐动脉的生理特殊性，本文仅对成人所置AC及可能影响ACR-BSI的操作环节进行总结与分析。

1 置管

无论留置何种导管，都会破坏皮肤的完整性，为微生物进入人体打开通道，成为CRBSI的危险因素。置管前的各项准备工作及置管时的操作对ACR-BSI发生率有着重要影响。因此，在紧急情况下进行的AC置管应在病情稳定后立即拔除重新留置。

1.1 置管部位的选择 研究[4]证明，置管部位与置管技术对CRBSI发生率具有同样重要的影响。与桡动脉置管相比，股动脉置管的血流感染风险为前者的1.94倍，应避免选择股动脉以降低风险[5]。美国INS 2016版《输液治疗实践标准》认为，桡动脉是成人首选的经皮穿刺通路，其次是肱动脉、足背动脉。但也有研究[6]认为，桡动脉及肱动脉一次性穿刺成功率低，并发症发生率高，导管留置时间更短，因此推荐优先选择足背动脉留置导管行有创动脉血压监测。置管部位的选择还应结合患者实际情况，例如置管部位局部皮肤是否有破损，是否能触及足背动脉搏动等。

1.2 导管的选择 单翼动脉留置针较直式动脉留置针更具优势，可缩短穿刺时间、减少血液污染、提高一次性穿刺成功率[7]。导管材质不同带来的感染风险也不一样。体外试验证明，聚四氟乙烯、硅胶或聚亚胺酯材质的导管相比于常规导管引起CRBSI的概率更低[8]。此外，使用抗生素涂层导管可减少患者ACR-BSI的发生，若已实施全部的常规预防措施后感染率仍居高不下，可考虑使用抗生素涂层导管降低感染率。但多数情况下，选择非涂层导管即可满足诊疗需求，且经济成本相对较低。

1.3 皮肤消毒剂的选择 据文献[9]报道，CRBSI病例中约一半由皮肤常居菌引起，这些常居菌在穿刺后90 min内即可在置管部位及导管表面形成定植，并由皮下隧道间隙进入血管导致血流感染发生。因此，穿刺前的皮肤消毒、消毒剂的选择、消毒方法及无菌屏障的使用都非常重要。氯已定(chlorhexidine gluconate, CHX)与聚维酮碘(PI)相比，感染及皮肤过敏等症状的发生率更低，更加安全有效。美国CDC指南[10]推荐：在中心静脉及周围动脉置管或更换敷料前应用含CHX浓度>0.5%的乙醇消毒剂进行皮肤消毒。若患者有CHX使用禁忌证,则可选用碘酊、PI或70%乙醇作为皮肤消毒剂。

1.4 最大无菌屏障 最大无菌屏障(MSB)要求置管时操作人员穿无菌手术衣，患者全身覆盖无菌巾，包括无菌大单(250 cm×150 cm)两块，中单(200 cm×100 cm)两块，治疗巾(50 cm×80 cm)四块。标准无菌屏障(SSB)仅要求操作人员佩戴口罩、帽子，戴无菌手套，仅在术区覆盖无菌治疗巾。MSB可降低CRBSI风险，是各类组织强烈推荐的预防CRBSI的重要防控措施。也有少量研究[11-12]认为，两者在感染风险上差异无统计学意义，但使用SSB可节约医疗成本及操作时间，减少资源浪费，并且更易达成。实施SSB的可靠性及必要性仍有待进一步验证。

1.5 手卫生 在预防CRBSI的各项措施中，手卫生一直是成本最低但非常有效的一项措施[13]。美国CDC指南在世界卫生组织(WHO)提出的5个手卫生指征基础上，推荐了以下手卫生环节：(1)置管前进行患者穿刺点评估时，触摸置管部位前后需进行手卫生。(2)置管时，应先洗手或卫生手消毒，再戴无菌手套进行穿刺。使用手套不能代替手卫生。(3)置管后，脱去手套后也应洗手或卫生手消毒。(4)进行日常导管维护、更换敷料前均应洗手或卫生手消毒并佩戴无菌手套。操作完毕，脱手套后洗手或卫生手消毒。(5)在日常使用导管给予药液、冲封管前后均应严格手卫生。(6)在与患者直接接触之前、与患者完整或非完整的皮肤接触之后也应进行手卫生。

2 维护

完成穿刺后，导管作为异物留置在人体内。良好的导管维护可以减少相关并发症的发生，从而在一定范围内延长导管留置时间，减少不必要的拔管与重新穿刺。

2.1 敷料的选择 为方便观察，应选择透明敷料，并推荐使用无缝线固定装置，以降低ACR-BSI发生率。对于短期留置(<7 d)CVC、PICC或AC的成人ICU患者，CHX不仅是良好的皮肤消毒剂，也是抗菌敷料中的有效成分，可以降低微生物的定植[14]。使用含有葡萄糖酸氯己定凝胶的新型抗菌透明敷料可以显著降低CRBSI发生的风险(降低60%)[15-16]。在选择敷料时，CHX敷料的性价比优势显著超过无菌透明敷料[17]。

2.2 接头的选择 CRBSI最常见的感染途径是腔外感染[18]，因此，导管附加装置的选取、消毒及更换应是重点关注内容。表面光滑的输液接头更容易消毒，透明结构的输液接头可直接观察冲洗效果。美国CDC CRBSI防控指南2011版推荐使用无针系统连接静脉输液管，而在各类无针接头中，分隔膜接头最为理想[19]。在ICU患者中采用分隔膜无针密闭式的输液附加接头后，大幅降低了CRBSI发生率[20]。

2.3 接头的消毒 有效的消毒方式及严格遵循无菌操作原则可以减少微生物在附加接头上的定植。每次连接输液装置前，应对无针输液接头进行消毒，使用CHX、70%乙醇或碘伏等消毒剂全方位擦拭接口，不同消毒剂所需消毒时间不同，但不应少于15 s。用含有效消毒剂成分的棉球或棉片完全包裹接头，正反持续揉搓至少15 s，自然晾干后再进行后续操作[19]。其中碘伏消毒有一定的着色缺陷，且消毒效果不理想，需反复多次进行表面消毒[21]，CHX的消毒效果好，成本较低，是较好的选择。

2.4 接头的更换 一般肝素帽连续使用时间较长，随着被穿刺次数的增加，肝素帽密闭性被破坏，从而引起ACR-BSI的可能性逐步增加，因此，应定期更换输液接头及其装置，有血渍污染、破损时及时更换。有研究[22]认为，当导管更换频率<72 h，CRBSI发生率不再明显降低。在综合考虑成本效益及不同更换频率下导管培养阳性率，推荐更换时间为7 d。

2.5 导管留置时间 长期留置AC导管时应定时更换导管以防止细菌定植，预防ACR-BSI，尤其是在使用2周后。一项持续的医院感染监测研究显示，置管10 d内发生ACR-BSI的风险与CVC导致的CRBSI风险相当，因此至少在置管10 d内不应计划更换AC导管[23]。只要在穿刺及消毒换药时，医务人员能够严格遵循无菌原则，则不应以预防ACR-BSI为目的地更换导管[23]。此外，医务人员每日评估导管留置的必要性，尽早拔除留置导管也是有效降低ACR-BSI发生率及AC其他相关并发症的重要手段。

2.6 CHX擦浴 CHX作为具有多项优势的皮肤消毒剂，适当的CHX擦浴也可以减少CRBSI的发生[24]。每日使用含有CHX成分的毛巾或一次性湿巾对患者进行至少一次下颌以下部位的全身擦浴。擦拭过程中，不要同时使用其他皂液及清洁剂。完成全身擦浴后，建议擦拭CVC或PICC导管外露部分至少20 cm[8]，方向为从患者端向远端。而AC因结构特点，所擦拭导管外露部分可适当缩短。

2.7 相关人员培训 近年来集束化护理方案已经广泛应用于各个护理环节，综合有效的集束化护理方案也可降低CRBSI发生率[25]。美国CDC指南中明确提出，医务人员的教育与培训是预防和控制CRBSI的首要措施。有研究指出，高水平的系统培训可以提高医务人员的相关认知水平，从而降低患者CRBSI发生率[26-27]。通过对人员的多维度培训、监督及定期考察，可以促进预防ACR-BSI策略的实施，包括穿刺前的各项准备工作，导管维护的标准流程及拔管后的护理。

2.8 预防性使用抗菌药物 无论是在穿刺部位点涂含有抗菌药物成分的药膏或是为了预防ACR-BSI而静脉输注抗菌药物[25]，均不推荐，因为这可能增加患者体内细菌的抗药性。

3 ACR-BSI的实验室诊断

由AC引起的细菌及真菌定植或感染需要依靠微生物培养技术进行确定。但由于进行微生物培养时患者往往已使用抗菌药物且从AC抽血进行培养有一定局限性，使得依靠培养结果区分定植和感染十分困难。

某研究对住院时间≥9 d患者留置的血管内设备(intravascular device，IVD)采用简化的肉汤稀释定量培养技术进行定量培养，发现微生物在IVD内表面及外表面中段和远段的定植率均低于外表面近段，且在所有类型的导管(AC、心血管导管和PICC)中均得出同样的结果，其中PICC的定植率最低，其次为AC。表明IVD的微生物定植在近段，尤其是外表面的近段最为严重，并由近段向下移动至中段和远段[28]。这一研究发现对目前仅依靠培养导管尖端的结果进行ACR-BSI诊断提出了质疑。

4 结语

AC在临床应用较广，为临床工作带来许多益处，但其不良反应一直未引起足够的关注与研究。在寻找患者CRBSI感染源时，除考虑CVC等常见导管外，还应将AC纳入考虑范围。现有的ACR-BSI相关研究质量普遍不高且有局限性，主要研究对象为入住ICU的患者或新生儿留置的脐动脉导管，多为回顾性，缺少大样本、多中心的病例对照试验。相较于PICC及CVC，AC在操作规范及流程等方面缺少标准、专家共识等具有指导意义的文献。