老龄化背景下河南推进医养结合的问题与对策研究＊

万文倩

（河南省漯河医学高等专科学校，河南 漯河 462002）

随着河南老龄化进程的加剧，传统的家庭养老模式难以为继，截止到2018年7月底，全省运营的各级养老机构3300多家，各类养老床位达到51万多张，但每千名老人养老床位仅33.2张，低于全国每千名老人40张的平均数。为加快建设多层次养老服务体系，笔者对全省各类医养结合机构的数量和床位数、城市老年人日间照料中心和农村幸福院的数量和床位数、医养结合情况、服务人员构成及培训情况进行了深入调研[1]。在此基础上，结合课题组前期的考察情况，从政府政策协同推动、医养结合机制和监管服务等视角梳理出河南医养结合亟待解决的问题，并提出基于问题导向的决策建议。

一、河南试点实践的四种“医养结合模式”

面对医养需求与医养服务供给不充分、不平衡之间的矛盾，河南试点地市主动破解制约医养结合服务发展的体制机制障碍，探索出以下“医养结合”模式。

1.平顶山市试点：“养老机构内设医疗机构”模式

平顶山市万年青老年公寓采取在养老机构内增设卫生室、康复室、药房和病房等医护服务机构，引进主治医生和护士等专业技术人员，为长期非自理老人提供医疗、康复、保健服务及常规辅助检查与治疗。这在一定程度上缓解了入住老人的医养压力，大大提高了医养资源的服务效率，但这种医养模式建设成本比较高。

2.南阳试点：“医疗机构增设养老功能或转型为医养融合型机构”模式

南阳市第九人民医院：在医院开设老年病专科门诊，特设老年病床，根据老年人需求，为入住患者提供不间断的医护、康复、保健、心理慰藉等服务。该模式能够有效解决医院的“压床”现象，但存在运营负担加重和医疗保险基金滥用风险。

3.郑州市试点：“养老机构+医疗机构协议合作”模式

郑州市第九人民医院依托老年病诊疗中心与省内70多家医疗及养老机构共同成立了“河南省老年医养协作联盟”，养老机构按照就近或择优原则选择医疗机构建立合作关系，由联盟内的医疗机构按照协议安排医疗、康复及护理人员定期到养老机构进行医护、康复等服务。这种模式能让入住机构老人及时获得专业的医疗护理服务，但其管理结构相对松散，易受养老机构和医疗资源分布等因素的影响。

二、河南推进医养结合存在的主要问题

1.医养结合存在体制障碍，签约家庭医生制度落实不力，医疗服务的供给不足，供给主体动力不强

1.1 养老机构方面，医养结合存在体制机制障碍，医疗资源缺乏与养老机构结合的主动性。首先，医养结合体制存在梗阻障碍。养老服务由民政、老龄办等部门负责，医疗护理服务由卫健委主管，医养结合服务管理体制碎片化，部门之间缺少高效的联动和协作机制。其次，河南公办医疗资源有限，协同医养结合服务的内在动力不强。最后，大部分民办养老机构仅靠收取入住老人缴纳的较低服务费用来维持日常运营，各种政府类补贴不到位。

1.2 居家养老方面，签约家庭医生制度多停留在文件层面，“医”与“养”未能有效结合。首先，居家老人的医养理念跟不上，依然抱持无论大病小病均要到医院进行检查治疗。其次，多数地市尚未真正设立家庭病床，签约家庭医生服务项目较少，在上门巡诊服务中，老人如果发生意外情况时，事故的责任很难划分。

1.3 社区养老方面，部分城市日间照料中心医护人员配备少，个别的被异化成打牌娱乐的场所。部分城市日间照料中心个别不能自理的老人多由40～50岁的农民工照看，照看者没有接受过专业的医疗护理技能训练，根本不能提供医养结合的专业化服务。

2.老年人医养结合潜在需求大，全省城乡居民收入与月人均基础养老金偏低导致老人医养结合的现实需求不高

首先，随生理机能的衰退，老年人相应的医疗护理服务的潜在需求增大。其次，河南城乡居民基本养老保险的月人均基础养老金偏低，截至2018年底，河南城乡居民基础养老金每人每月仅为98元，低于113元的全国人均水平，这就限制了医养结合的现实需求。最后，随着退休后经济收入的锐减，老年人能够用于医养结合的费用很少。河南多数地市入住普通养老机构仅床位费就需2000元至3000元，40%以上的老年人承担起来就比较困难。

3.全省长期护理保险制度尚未真正建立，对长期护理保险的定位不准确，医养结合试点地区的经验亟待推广

首先，河南目前多数地市长期护理保险制度缺失，这使得医疗保险与护理保险在医保基金中难以直接结算，增加了收入偏低老人在养老机构的护理费用负担。河南的郑州、濮阳等长期护理保险试点具有老人家庭减少负担，医院资源减少浪费的好处，但河南省除国家试点外的其他地市没有出台长期护理保险制度的相关文件。其次，长期护理保险没有覆盖城乡居民，试点地市仅针对城镇职工，长期护理保险筹集困难。河南个别地市城乡居民医保基金亏空严重，通过城乡居民医保基金划转的路径去建立城乡居民长期护理保险着实艰难。第三，对长期护理保险保障范围的理解过于宽泛。长期护理保险的重点是解决因年老、疾病或因残疾而丧失自理能力的人“坚持基本保障”的问题，但对于个别“过度医疗者”是否适用应视情况予以区别对待，并应制定出相应的实施细则[2]。

4.全省医养结合服务类专业人才数量不足，从业人员流动性高，“三无”“40、50”护工多，医养服务质量难以保障

首先，目前河南尚未形成规范化的医养服务人才供给、准入和退出机制，按照国际标准失能老人与养老护理员3：1的配置标准测算，从事医养结合养老服务的专业人才类别和有从业资质者数量严重不足。其次，由于从事医养服务工作劳动强度高、照料时间长、工作压力大、照护风险多，工资收入低，社会认可度不高，致使从业者不安心工作，职业流动性偏高。最后，医养服务专业人才发展相关制度设计欠完善，多数地市养老护理人员持证上岗率不足30%。

三、河南推进医养结合问题的应对策略

推动医养结合健康发展，需要正确发挥政府的引导作用和市场在资源配置中的主体职能，以“整合”理念贯通医养结合体制机制，加强规范的医养服务体系标准化建设和政府监管，建立健全长期护理保险制度，加强专业人才培养与培训，厚植医养结合服务的“支撑力”[3]。

1.正确定位政府与市场在医养服务的角色职能，健全制度保障体系，激发服务主体的供给能力

首先，推进医养结合要明确医养工作的属性和不同主体的职责。医养结合既是事业也是产业，其本质属性决定了以事业属性优先。其次，建立健全制度保障体系和标准规范体系。进一步优化土地供应、建设经费保障、税费优惠和信贷融资等有关政策，以满足不同群体医养服务的需求。再次，鼓励民办养老机构持续发展，提升日间照料中心医养结合服务的层次和水平。最后，推动公办医疗机构与养老机构实现医养功能的深度融合。

2.以“整合”理念贯通医养结合体制，创新医养结合方式与路径，聚焦困难群体与重点人群

首先，系统整合医疗服务与养老服务相结合的审批机构，进行医养结合“大部制”改革。合并卫生、民政、人社等部门中与医养结合有关的业务职责，组建大部制的“老年人健康管理中心”，推行“一站式”服务办理审批流程[4]。其次，设置老年人医护服务支付部门，将预防保健经费、家庭病床诊疗经费、居家养老服务补贴等整合成医养结合专项账户，形成统一、集中、独立的医养保障基金，列出权力清单和责任清单，促进信息流通与医养服务之间的共享。最后，完善医养结合机构建设标准、职业标准、服务标准。

3.建立健全长期护理保险制度，完善政府、单位和个人共同承担的缴费机制，筑牢医养结合经费保障

首先，借鉴发达国家和国内试点的成功经验，建立健全长期护理保险制度。总结郑州、洛阳、濮阳等地市长期护理保险的试点经验，投保者根据自身意愿与符合自身需求的养老机构签订服务协议，确定一定的支付标准，按照一定比例缴纳医保基金，从法律层面按照多方支付的方式保障长期护理保险制度推行的成效。其次，科学确定保障范围，建立健全政府、用人单位和个人共同承担的缴费机制。划清长期照护与医疗服务的界限，健全缴费机制，鼓励保险公司开发商业性护理保险新险种，加快制定覆盖全体城乡居民的长期护理保险制度，通过制定分类的报销条件进而减少过度医疗现象的发生[5]。

4.加强医养结合专业人才培养，完善医养结合服务人才培养体系，厚植医养结合服务的“支撑力”

首先，鼓励现有医护人员“多点执业、兼职兼业”。完善医养人员薪酬、职称等激励制度，盘活现有医护资源，鼓励医护人才到医养结合机构多点执业，最大限度地激活现有医护人才资源。其次，完善医养服务人才培养体系，创新机制“放大增量”。通过单招、委培等形式，支持省内大专院校开设“全科医生”或“老年护理”专业[6]。