锥形束乳腺CT引导下微波消融治疗乳腺良性结节技术操作规范的专家共识

国家重点研发计划项目CBBCT专家组；李 颖，张啸波，马 林，肖越勇

(中国人民解放军总医院第一医学中心放射诊断科，北京 100853)

乳腺微波消融(microwave ablation， MWA)是针对乳腺良性结节施行的基于MWA技术的微创手术[1-3]，在影像学定位引导下将消融针穿过皮肤到达目标病灶，微波高频能量场作用使肿瘤组织因高温而瞬间发生凝固坏死，以根除或损毁肿瘤。锥形束乳腺CT(cone-beam breast CT, CBBCT)可精确测量病灶三维形态、容积和空间位置。国外研究[4]结果显示，CBBCT引导下真空抽吸活检可有效抽吸病灶组织，且耗时和辐射剂量均显著低于其他乳腺X线摄影定位引导方式。临床行CBBCT引导下真空抽吸治疗乳腺结节时，CBBCT仪器构造与抽吸设备的适配性不足等因素常给操作带来困难，难以在合理治疗时间内达到满意效果。MWA设备适配性更好，且消融定位准确、形态可控、治疗时间短，患者配合度更高，且止血效果较好。开展CBBCT引导下MWA治疗乳腺良性病变，可充分发掘CBBCT的影像学引导优势。规范 CBBCT引导下乳腺良性结节MWA相关操作，可为今后CBBCT用于微创治疗恶性病变积累经验。

1 技术特点

CBBCT成像用时短(10 s)，无需压迫乳腺，患者舒适度好，可完全覆盖乳腺，且分辨率高(0.155～0.273 mm3)，可多视角、多层厚、全三维显示乳腺结构，消除组织重叠，准确定位病灶，充分显示病灶特征。CBBCT辐射量基本等同于诊断型乳腺X线摄影，且可使用对比剂对致密型乳腺进行增强扫描，提高诊断准确率[5-13]。

CBBCT引导乳腺定位装置由定位支架、固定乳腺专用栅格及背板、针头导引块等构成。CBBCT引导MWA具有以下优点：①定位准确[14-17]，CBBCT空间分辨率和对比分辨率均较高，对微钙化敏感，增强扫描能清晰显示病灶内部结构和血供，通过多方位、360°观察可实现对精准定位乳腺目标病灶；以专用栅格及背板固定乳腺，可准确判定进针象限，并可配合使用针头导引块，避免患者移动所致针道定位不准，提高微创治疗准确率；②操作简单，消融时间可控，操作流程易于规范，操作者依赖性低；③术中即可同步评价治疗效果；④患者以俯卧位接受治疗，有助于避免刺入胸肌或胸腔。

2 适应证和禁忌证

2.1 适应证 ①年龄18～65岁女性，罹患乳腺良性结节；②超声或MRI诊断为乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)3类肿块，病理活检为良性；③结节直径<3 cm，数量<3个；≥3个时可分次处理或选用超声引导下消融；④病灶与皮肤或胸壁的距离>0.5 cm(避免近距离灼伤皮肤和肌肉)。

2.2 禁忌证 绝对禁忌证：①恶性肿瘤等重度全身性疾病、严重出血性疾病及凝血功能障碍；②穿刺活检病理诊断结果为恶性，或诊断不明确，不能排除分叶状肿瘤、乳头状瘤、不典型增生、硬化性腺病；③患者因脊柱畸形等原因无法长时间俯卧。

相对禁忌证：①肿块与皮肤或胸壁距离≤0.5 cm、位于乳晕区或与较大血管相邻；②妊娠期、哺乳期或月经期妇女，或糖尿病控制不良及血压>180/100 mmHg；③碘对比剂过敏(如平扫时结节清晰可见，可采用消融治疗)；④心电图异常，不能耐受手术。

3 术前准备

①了解基础疾病(心脏病、高血压、糖尿病、肾脏疾病等)，评估心、肺功能是否符合手术要求；术前完善血常规、凝血功能、血液生化、血清四项、心电图等检查，确认无手术禁忌证；停用抗凝药物或活血化瘀中药≥7天；②完善空心针穿刺病理活检；③向患者讲解大致操作流程，告知可能出现的并发症及消融不完全等问题，患者签署知情同意书；④核对影像学检查资料，明确目标病灶位置；⑤备齐急救药品，如阿托品、地塞米松、肾上腺素、乌拉地尔、硝苯地平及地佐辛等；⑥准备设备及耗材，CBBCT成像系统、专机配套穿刺支架、一次性栅格及背板、一次性定位导引块、无菌一次性MWA针(甲状腺、乳腺专用)及心电监护仪等；⑦遵循无菌原则，严格区分手术区域中的无菌区、清洁区及污染区；⑧参与人员包括介入医师、护士、CT操作技师及影像学诊断医师。

4 操作流程

经CBBCT引导以一次性无菌MWA针经皮穿刺进入乳腺结节，使肿瘤组织在微波高频能量场作用下因高热而瞬间凝固坏死，达到根除或损毁肿瘤组织的目的。

4.1 扫描参数 X线管电压49 kV，管电流50～160 mA，可根据乳腺大小及腺体密度进行调节；设定活检扫描模式。

4.2 体位 嘱患者俯卧于检查床，使患侧乳腺自然下垂并位于扫描野正中，患侧手臂紧贴身体，另一侧手臂弯曲置于头部上方，头偏向对侧；尽量避免其他组织结构进入扫描视野。

4.3 选择进针面 以病灶与皮肤距离最短且最便于术者操作的位置作为进针面，进针方向垂直于背板。如结节与皮肤相距过近，可选择对侧进针或将针尖位置稍向前移。

4.4 术中操作过程 ①设备安装调试：安装CBBCT穿刺支架，试运行设备，确保其运行正常；②嘱患者取直立或坐姿，消毒乳腺周围皮肤，建立静脉通道，而后嘱患者俯卧于检查床，再次消毒皮肤表面；连接高压注射器，条件允许时尽量使用心电监护仪；③调整一次性栅格和背板：将栅格安装至支架内，根据术前影像调整栅格和背板至适宜位置，以适当压力固定乳腺，期间嘱患者勿做移动；④确定消融前扫描及穿刺路径：对患侧乳腺进行平扫，如无法识别病灶则加行增强扫描，通过3D重建确定病灶位置，将病灶最远侧设为针尖位置，穿刺路径尽量避开血管，分别于3D图像和最大密度投影(maximum intensity projection， MIP)图上确认穿刺点坐标位置和进针深度；⑤麻醉：以1%～2%利多卡因对乳腺目标区域进行局部浸润麻醉；⑥确认位置：在穿刺点对应栅格处放置定位导引块，MWA针按步骤④确定的穿刺路径垂直进针，再次扫描确认消融针尖端位于病灶远端侧壁；⑦消融：连接水冷循环和消融电极，根据病灶大小设定消融时间；期间监测心率、血压和血氧饱和度，观察穿刺点及皮肤温度，避免皮肤烫伤；如患者疼痛剧烈可补充局麻药物，必要时终止消融；⑧确认消融效果：拔除水冷循环和消融电极，再次扫描确认消融区覆盖结节，调节时间、参数或进针位置，直至消融球完全覆盖结节；⑨拔针，清理皮肤，贴医用敷贴，观察0.5～3.0 h，患者无异常即可离院。

5 注意事项及并发症处理

5.1 注意事项 ①术前告知患者短期内仍可触及病灶、单次消融可能不完全以及可能出现的并发症；②严格把握MWA适应证及禁忌证；③根据病灶大小适当选择消融针；④严格遵守无菌操作规范，防止因操作不当而致感染；⑤遵循“安全第一，完全消融第二”原则[18]，勿盲目增加消融时间和功率，避免过多损伤正常组织；⑥操作过程中通过心电监护设备等密切观察患者情况，如出现血压快速升高、恶心、头晕、心悸、胸闷、气促等症状，必要时需停止操作并给予对症处理；⑦术后嘱患者保持术区皮肤干燥清洁，3天后更换敷贴。

5.2 术后并发症处理[19]①过敏反应：按照症状表现给予分级对症处理；②发生血压快速升高、恶心、头晕、心悸、胸闷、心率变化等不良反应时，必要时停止操作，采用心电监护设备严密监测生命体征(血压、脉搏、呼吸、心率)，并酌情对症处理；③出血：极少发生，对消融区出血予加压包扎至少24 h，发生血肿扩大时需切开止血并清除；④感染、发热：严密监测体温，复查血常规，确认感染后采用抗生素对症治疗，形成脓肿时予以切开引流；⑤疼痛：多数患者治疗后24 h内感穿刺点或消融部位疼痛，24 h后多可自行缓解，疼痛剧烈时可对症治疗；⑥肿胀：术后48～72 h术区可出现肿胀，无需特殊处理，多数1周后消退；⑦皮肤烫伤：轻度烫伤用0.9%氯化钠注射液冲洗，必要时局部涂烫伤膏，严重者需烧伤科植皮；⑧脂肪液化： 范围较小时可随访观察，范围较大者需穿刺抽吸。

6 疗效评价及随访

采用增强CBBCT或增强MRI评价消融范围，将对比剂无灌注区判定为消融后坏死区，结节内完全无增强判定为完全消融。对完全消融的乳腺良性结节可定期随访；对部分消融者可行再次消融；对残留较少的结节可在与患者沟通良好的基础上进行定期复查；对未完全消融的纤维腺瘤，如患者不愿接受再次消融和随访观察，可采取手术切除，包括开放性手术和真空抽吸旋切。建议在消融后3个月内完成首次疗效评估，之后定期随访至少1年。

[国家重点研发计划项目CBBCT专家组成员(按照贡献大小排序)：李颖(中国人民解放军总医院第一医学中心)，张啸波(中国人民解放军总医院第一医学中心)，叶兆祥(天津医科大学肿瘤医院)，于湛(郑州大学第一附属医院)，苏丹柯(广西医科大学附属肿瘤医院)，武尧泮(中山大学肿瘤防治中心)，张艳君(中国人民解放军总医院第一医学中心)，李捷(中国人民解放军总医院第一医学中心)，张雨(中国人民解放军总医院第一医学中心)，付岩宁(中国人民解放军总医院第一医学中心)，郑一琼(中国人民解放军总医院第一医学中心)，吴赛赛(中国人民解放军总医院第一医学中心)，刘爱迪(天津医科大学肿瘤医院)，尹璐(天津医科大学肿瘤医院)，马悦(天津医科大学肿瘤医院)，康巍(广西医科大学附属肿瘤医院)，张晶(中国人民解放军总医院第一医学中心)，王岩(中国人民解放军总医院第一医学中心)，张肖(中国人民解放军总医院第一医学中心)，陈思(中国人民解放军总医院第一医学中心)，徐正扬(中国人民解放军总医院第一医学中心)，齐叶青(中国人民解放军总医院第一医学中心)，任晓静(中国人民解放军总医院第一医学中心)，臧晓(中国人民解放军总医院第一医学中心)，李威(哈尔滨医科大学附属第四医院)，陈赤丹(哈尔滨医科大学附属第四医院)，张英迅(哈尔滨医科大学附属第一医院)，张爱莲(中国人民解放军总医院第一医学中心)，刘铁芳(中国人民解放军总医院第一医学中心)，边祥兵(中国人民解放军总医院第一医学中心)，于永沛(北京大学医学部)]