徐基平教授治疗鼻咽癌经验总结

梁 攀 徐基平

鼻咽癌是我国南方区域常见的恶性肿瘤之一，治疗方式主要有放疗、手术、中医药、靶向治疗、免疫治疗等。目前放射治疗是鼻咽癌的首选方法[1]。在放疗过程中，鼻咽癌患者往往出现放射性黏膜反应，主要表现为口干、进食困难等，严重的可导致放疗中断，从而影响了治疗方案及最佳治疗时间，最终导致治疗效果及生存率的降低。其中，中医药对鼻咽癌的治疗有得天独厚优势，对放化疗产生的骨髓抑制、胃肠道反应、口腔黏膜反应都有明确的疗效，能促进手术后瘢痕愈合，在放化疗后稳定患者和中晚期转移患者的继续治疗中能够明显改善症状，提高生命质量。

徐基平教授为全国第二批名老中医学术继承人，中医外科主任医师，主要擅长运用中医药方法治疗肿瘤、疮疡及皮肤疾病，重视整体与局部，内治与外治相结合。笔者有幸跟师学习，受益良多，现将中药论治鼻咽癌经验总结如下。

1 病因病机

中医学上没有鼻咽癌这一病名，常见临床症状有鼻衄、鼻塞、流涕、听力下降、咽干、头痛等。按其临床症状可归于“失荣”“鼻渊”“真头痛”“上石疽”“控脑砂”等范畴。最早记载见于《黄帝内经》，《素问·气厥论》曰：“鼻渊者，浊涕下不止也。传为衄蔑瞑目”[2]。

徐教授认为，本病的发生不外乎一内一外，内因是先天禀赋不足，正气虚弱；外因是外感六淫邪气，或七情内伤，或饮食不洁，致气血运化失常及脏腑功能失调。本病病位在鼻咽，鼻咽为肺之外窍，五行生克制化，故常累及胃、肾两脏；起病之初，邪毒内蕴，郁而化热，热毒内蕴于肺，肺气失宣，可见鼻塞；热甚迫血妄行，离经出现鼻衄，热盛耗伤津液，可见鼻咽干燥。临床上使用放射线属于火热之品，耗气伤阴，加重气阴两伤。“胃喜润恶燥”，并且化疗药物损伤津液，使脾胃运化失调，可见纳呆、便秘等。肺属金，肾主水，金水相生，母病及子，肺病常累及肾病，肺阴虚往往发展为肺肾阴虚，故见口干、腰膝酸软、耳鸣耳聋等。本病以肺、胃、肾阴液亏虚为本，热毒为标，临床中以“毒、虚”最常见，治疗当以清热解毒、益气养阴、清养肺胃、滋养肺肾。

2 辨证论治

2.1 邪毒内蕴型该型往往见于疾病初起，亦可见于放化疗之后。肺为娇脏，常受风火热毒侵袭，而“鼻为肺之窍”“咽喉属肺系”，或受放化疗火毒之邪侵袭，肺火循经上蒸，迫血妄行，血溢于脉外，临床中常见鼻塞、出血、流涕、牙龈肿痛、咽痛，吞咽时疼痛加重，发热、小便短赤，查体时常可见鼻、口咽部黏膜充血；再结合舌红，苔黄或苔黄腻，脉数等热盛之象即可辨为该型。治疗当以清热解毒，消肿散结，徐教授多用普济消毒饮《东垣试效方》、五味消毒饮《医宗金鉴》加减治疗。普济消毒饮中黄芩、黄连清热泻火解毒，除上焦热毒，同为君药。连翘、牛蒡子、薄荷、僵蚕疏散风热，皆为臣药。玄参、马勃、板蓝根助君药清上焦热毒，合薄荷、桔梗、甘草清利咽喉，玄参兼防养阴；陈皮理气，共为佐药。诸药相伍，共奏清热解毒、散结消肿之功。五味消毒饮中金银花为君药，清热解毒，消肿散结。紫花地丁为臣药，凉血消肿；蒲公英、野菊花清热解毒，消肿散结，共为佐药。诸药同用，共奏清热解毒、消肿散结之效。另外，肺主通调水道，热毒犯肺使肺气失宣，徐教授往往在普济消毒饮或五味消毒饮基础上加上赤小豆、合欢皮、半边莲，不但可利水消肿，同时也能增强清热解毒之功。

2.2 肺胃阴伤型此型往往出现在放化疗期间，放射线及化疗药物损伤胃阴，“咽为胃之门户”，表现为胃脘灼热，饥而不欲食，口咽干燥，喜饮，大便干结，小便黄，舌嫩红，苔少，脉细数。治疗当以养阴清热，利咽生津，徐教授多用沙参麦冬汤《温病条辨》加减治疗。方中沙参、麦冬主治燥伤肺胃阴津，有甘寒养阴、清热润燥之功，为君药。玉竹、天花粉为臣药，玉竹养阴润燥，天花粉清热生津，两药相配可加强君药养阴生津、清热润燥之功[3]。同时佐以桑叶滋阴润燥；胃津液损伤，脾失健运，白扁豆健脾化湿、消食和胃。诸药相配，使肺胃之阴得复，燥热之气得除，清不过寒，润不呆滞，共奏清养肺胃，育阴生津之效。

2.3 气阴两虚型当热毒之邪未能及时给予有效的施治，邪毒内蕴，灼伤津液，表现为口咽干燥，干咳少痰，神疲乏力，自汗盗汗，五心潮热，喜饮，大便干结，舌淡，苔少，脉细数或沉细。治疗当以益气养阴、清热散结，徐教授多用生脉散《医学启源》合养阴清肺汤《重楼玉钥》加减治疗。生脉散中人参大补元气，益气生津，固脱止汗，为君药。麦冬甘寒，滋阴润燥，与人参相配，气阴双补，为臣药。五味子酸温，益气生津，敛阴止汗，与人参、麦冬相伍，即可固气津之外泄，又能复气阴之耗损，为佐药。三药合用，使元气充，肺阴复[4]。养阴清肺汤生地黄甘寒入肾，养肾阴以固根本，滋肾水以救肺燥，并能清热凉血，故重用为君。玄参咸寒质润，助生地黄滋肾阴，启肾水上潮于咽喉，且清虚火而解热毒；麦冬养阴润肺，益胃生津；白芍敛阴柔肝，合营泄热，可防木火刑金；此三药合为臣药。牡丹皮清热凉血，活血消肿；川贝母润肺化痰，散结去腐；薄荷散邪利咽，用量小，意在散邪不伤阴；此三药配伍，利咽消肿，共为佐药。甘草解毒利咽，调和诸药，为佐使。全方有养阴清肺、利咽散结之功。

2.4 肺肾亏虚型肿瘤晚期患者脏腑功能衰败，气血虚弱，元气不足，损及肾脏。正如清·叶天士《外感温热篇》所云: “若如枯骨色者，肾液枯也。”表现为神疲乏力，形体消瘦，涕血，口咽干燥，自汗盗汗，潮热，舌红少苔，脉细数。治疗当以清热养阴，滋肾润肺，徐教授多用百合固金汤《慎斋遗书》或金水六君煎《景岳全书》加减治疗。百合固金汤中百合味甘性微寒入肺，功专润肺止咳，故用之为君。生地黄甘寒，质润多液，滋阴补肾之中兼以清热凉血；熟地黄为“益气养血之上品”“补肾家之要药”，二者合用，清补并行；麦冬为清润之品，清热润燥，助百合固肺养肺；三药合而为臣。君臣配合，使金水共生互养。当归、白芍养血敛阴柔肝，制木之亢[5]，当归兼治“咳逆上气”；玄参滋肾降火利咽，俱为佐药。生甘草伍桔梗清利咽喉，化痰止咳，为佐使。诸药相合，使阴充火降，痰化咳止。金水六君煎中当归、熟地黄滋养肺肾阴血，二陈汤化痰燥湿，二药合用，则燥湿而不致伤阴，滋阴而不助湿。二者配伍，共奏和胃健脾、运化水谷、输布精微之功效，从而达到肺肾并调的效果。主要用于治疗肺肾阴虚，咳喘湿痰之证。

3 临证加减

徐教授认为鼻咽癌临床中有时证型并不单一，如疾病初起可能仅仅是标实，表现为邪毒内蕴；当疾病继续发展，可能损伤阴液，夹杂肺胃阴伤，再进一步发展则会气阴两虚或肺、胃、肾三脏同时亏虚。

用药加减，涕血多者，加侧柏叶凉血止血，仙鹤草止血、解毒、抗癌；咽痛者，加牛蒡子、青果、木蝴蝶清热利咽；鼻塞者加辛夷、苍耳子通鼻窍；清热泻火常用知母、灯心草、淡竹叶；阴液亏虚加太子参、乌梅、南沙参、天冬、玉竹；肝肾亏虚加女贞子、墨旱莲、枸杞子；清热解毒加白花蛇舌草、半枝莲、龙葵、石上柏等，并且有抗癌的作用。

4 医案举例

患者彭某，男，56岁，2020年6月24日初诊。患者2019年5月因“鼻塞、涕血”至中南大学湘雅三医院就诊，行鼻咽镜提示：鼻咽暗红色新生物，性质待查。2019年5月31日至南华大学第一附属医院就诊，行穿刺活检，提示：非角化型未分化癌。后行放射线、化学药物治疗(具体不详)。既往史：有“继发性肺结核”病史，否认药物食物过敏史。辅助检查：肿瘤标志物(2020年4月17日南华大学第一附属医院)EB病毒早期抗原IgG 3.63AU/ml↑，EB病毒早期抗原IgA 8.83AU/ml↑，EB病毒衣核抗原IgG>50AU/ml↑，EB病毒衣核抗原IgA 5.64AU/ml↑，EB病毒核抗原IgG 38.75AU/ml↑。症见：流涕，量多，色黄质黏，咽喉不适，口干，右耳耳鸣，腰部胀痛，双小腿胀满，稍有气促，纳可，夜寐差，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉数。诊为鼻咽癌，辨为邪毒内蕴兼肺肾阴虚，治疗当以清热解毒，消肿散结，兼以滋肾润肺。方选普济消毒饮合二至丸加减。方药：黄芩15 g，黄连15 g，陈皮10 g，玄参15 g，柴胡10 g，桔梗10 g，连翘15 g，板蓝根10 g，马勃3 g，牛蒡子10 g，薄荷3 g，僵蚕10 g，升麻6 g，甘草6 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，黄芪15 g，苍耳子10 g，石上柏10 g，太子参20 g，蜂房5 g，半枝莲15 g。15剂，水煎服，每日1剂。

2020年7月22日二诊，患者诉流涕量减少，色黄质黏，稍气促，口干，腰痛，夜寐差，纳可，二便调。舌淡红，苔少偏干，脉细。方选：养阴清肺汤合二至丸加减。方药：生地黄10 g，麦冬10 g，甘草6 g，川贝母15 g，牡丹皮10 g，薄荷3 g，白芍15 g，太子参20 g，石上柏10 g，苍耳子10 g，黄芪15 g，淡竹叶10 g，白花蛇舌草15 g，补骨脂10 g，合欢皮20 g。15剂，水煎服，每日1剂。

2020年8月26日三诊，患者诉流涕、口干、睡眠均有好转，耳鸣，涎多，余未诉不适。舌淡红，苔白稍腻，脉细。在二诊基础上加石菖蒲10 g，佩兰15 g。15剂，水煎服，每日1剂。

按：患者初诊时以流黄黏涕，咽喉不适为主症，考虑热毒侵袭鼻咽，诊为邪毒内蕴；但患者兼有气促，耳鸣，腰部、小腿不适，夜寐差，考虑肺肾阴虚，但脉数不细不沉，徐教授辨为邪毒内蕴兼肺肾阴虚。治疗给予普济消毒饮清热解毒，二至丸补益肝肾，太子参润肺生津，黄芪益气生津，苍耳子通鼻窍，石上柏、半枝莲清热解毒及联合蜂房抗肿瘤。二诊时患者流涕减少，无明显咽喉不适，结合舌脉象考虑以本虚为主，辨为肺肾阴虚，予养阴清肺汤合二至丸滋肾润肺，加淡竹叶、白花蛇舌草清热，补骨脂补肾，合欢皮助眠。三诊时涎多，苔白稍腻，加石菖蒲豁痰开窍，佩兰化湿和胃。