舌诊在病毒性传染病中的应用与研究

李 君，蒋燕君，任 朦，吴辉坤,*

（1.湖北中医药大学，武汉 430065；2.北京中医药大学，北京 100029；3.湖北省中医院，武汉 430061；4.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010；5.湖北省中医药研究院，湖北 孝感 610074）

病毒性传染病史是指能够在人体寄生繁殖，并且致病的病毒所引起的传染病。主要表现为发热、头痛、全身不适等全身中毒症状及病毒寄生和侵袭组织器官导致炎症损伤而引起的局部症状。其侵入途径多样，可以引起呼吸道、消化道、皮肤等不同程度的疾病，如副流感病毒和冠状病毒的感染，流行性感冒，病毒性肝炎等。病毒性传染病具有传染性，传播途径多样，容易造成大范围的感染等特点，易造成严重的公共卫生问题。

近年来，新发传染病不断出现，例如SARS、O139霍乱、MERS等，同时已经得到控制的急性传染病，如结核、血吸虫病等亦有卷土重来之势。但是，在新发传染病面前，人们一开始往往束手无策。与此同时，近年来中医药在防治传染病方面发挥出了积极的作用。因此，进一步研究中医舌诊在传染病的诊疗经验方面具有现实意义。

病毒性传染病当属于中医的“疫病”，疫病即是指感受特殊疫毒之邪并具有较强传染性，容易引起流行的急性疾病。《黄帝内经素问·刺法论》曰：“帝曰：余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”《说文解字》云：“疠者，恶疾也；疫者，民皆疾也。”中医对于疫病的认识是通过几千年来中华民族与疾病做斗争的漫长实践过程中的经验总结，中医在传染病方面积累的丰富经验，值得充分认识和利用。

《临证验舌法》中说：“危急疑难之顷,往往无证可参，脉无可按，而惟以舌为凭。”舌诊是望诊中重要组成部分，通过观察舌象的变化了解人体生理功能和病理变化的诊察方法，为历代医家所重视，是应用最广、最有临床应用价值的诊法之一。早在我国殷代的甲骨文中，已有“贞疾舌”的记载，其中就含有诊断病舌的意思。在《内经》中就有关于舌诊理论，包括对于舌解剖学的认识、舌与经络的联系、舌的生理功能和疾病状态描述。有关对舌苔的诊察内容，最早出现在张仲景的《伤寒论》[1]中。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》言：“脏结，舌上白胎滑者，难治。”舌苔一词最早出现在明·卢之颐的《痎疟论疏》[2]。

1 舌诊的概述

舌诊是通过观察舌头的色泽、形态的变化来辅助诊断及鉴别的一种中医诊断方法，舌诊包括：舌质、舌苔、舌态及舌下络脉等内容。舌为心之苗，脾之外候，苔由胃气所生，故脏腑的正气强弱可以通过舌表现出来。无论是在八纲辨证、六经辨证、卫气营血等辨证中，舌诊都是不可或缺的获取患者临床信息的方法。舌诊具有直观性、客观性，在中医临床各种疾病的辨证论治过程中有着举足轻重的作用，正如《医门棒喝·伤寒论本旨》中所说：“观舌本，可验其阴阳虚实；审苔垢，即知其邪之寒热深浅也”，舌质舌苔的变化预示着患者正气盛衰、病位病性以及疾病转归，对临床治疗用药起着指导作用。

1.1 对正气盛衰进行判断 正常舌象的特征是：舌色淡红鲜明，舌质滋润，舌体大小适中，柔软灵活；舌苔均匀、薄白而润，简称“淡红舌，薄白苔”，提示人体气血充足，阴平阳秘，一派平和之象。徐灵胎曰：“舌为心之外候，苔乃胃之明症，察舌可占正之盛衰，验苔以识邪之出入”。若出现舌色淡白，多提示气血不足，使得血液不能充分营养舌体；若舌体淡胖，则多为阳虚寒证，阳气不足，无法温煦机体，气虚推动无力，使得水液停滞，反映在舌象则为舌体淡胖。苔由胃气所生，根据舌苔有无可以判断胃气是否充足，从而判断人体正气强弱。所谓“有胃气则生，无胃气则死”，若出现花剥苔则胃之气阴两伤，类剥苔则胃久病气血不续。根据舌象可以直观反映出人体气血阴阳的强弱，从而指导疾病的治疗。

1.2 对病因性质进行判断 无论是外伤六淫邪气，亦或是内生痰湿、血瘀、津液亏虚等不同性质的邪气，均在舌象有不同的表现。以六淫邪气致病为例，风邪致病以舌苔薄白，寒邪致病舌色淡白，热证舌色红，苔黄。当病邪进一步发展，舌、苔都会出现相应的演变。根据舌体的分部不同，舌尖红提示心火旺盛，舌体部红提示脾胃有热邪。根据舌苔判断疾病的性质，如舌苔黄腻多提示湿热，白滑苔多为痰湿，腻腐苔多为食积痰浊。舌下络脉迂曲，色紫暗，多提示瘀血。根据舌色、舌苔、舌下络脉等可以对病邪性质进行判断。

1.3 对病位深浅进行判断 《内经》记载，舌的不同部位能反映不同脏腑的病理变化，在临床上有一定参考意义。舌尖候上焦心肺的病变；舌中部候中焦脾胃；舌根候下焦肾；舌两侧候肝胆。《伤寒指掌·察舌辩证法》提到：“舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘”。《辨舌指南》[3]中曰：“辨舌质，可决五脏之虚实。视舌苔，可察六淫之浅深”。根据舌苔的厚薄来反映疾病的深浅，如舌苔薄，多为疾病的初期，病位在表；舌苔厚则提示病位在里；舌质绛红，则多为热入营血，提示病情较为严重。

1.4 对疾病转归进行判断 《形色外诊简摩》云：“治病必查舌苔，而察病之吉凶，可关于舌质”。疾病的转归由人体正气的强弱和邪气的盛衰来决定，如果正胜邪退，则疾病的预后转归好；如果正衰邪胜，则多预后不良。外感热病中，病情变化迅速，舌象可以根据疾病的变化出现相应的变化。一般来说舌苔由薄变厚，说明邪气渐盛，主病进；反之，苔由厚变薄，由多变少，则说明正气渐复，主病退。如舌苔由厚变薄，由燥变润，往往是病邪渐退，正气来复的表现。

舌诊在各科疾病中有着广泛的运用，患者舌象能对疾病严重程度预判及预后转归有着临床指导意义。杨洋等[4]对107 例化生型慢性萎缩性胃炎（CAG）的患者的生活方式和舌象进行研究，发现舌诊在诊治化生型萎缩性胃炎病变中有重要的价值，如薄苔主要常见于轻度肠上皮化生，腻苔主要存在于中重度肠上皮化生，随着肠上皮化生程度的加重，胖大伴齿痕舌与裂纹舌比例逐渐增大，舌诊可提示CAG 病情变化趋势，对CAG患者病情的发展具有指导作用。马元帅等[5]通过对临床恶性肿瘤患者的舌象进行采集，通过分析舌色、舌体运动以及舌之荣枯，提出舌神对于判断患者的生存时间具有重要临床意义，可作为剩余生存期判断指标之一。舌诊在月经病[6]、糖尿病[7]、肾脏疾病[8]等疾病的诊疗上都有着重要作用。

2 舌诊在病毒性传染病中的应用

《黄帝内经》言：“有诸形于内，必形于外”。舌诊作为中医诊断中的重要诊断方法之一，除了在中医学中得到充分运用，在现代医学中也被广泛应用。现代研究表明心血管系统、消化系统、呼吸系统等不同系统的疾病中[9]，舌诊被广泛应用，且和现代临床医学中的实验室检查、影像学检查之间搭建了联系，同样在病毒性传染病中也有广泛的应用[10]，如传染性非典型性肺炎（SARS）、病毒性肝炎、流行性感冒、艾滋病等。

2.1 传染性非典型性肺炎 传染性非典型性肺炎(SARS），是由SARS 冠状病毒（SARS-CoV）引起的急性呼吸道传染病，世界卫生组织将其命名为重症急性呼吸综合征。胡建华等[11]通过对53 例SARS 患者的舌象观察，探讨其病因病机和辨证论治的规律，发现不同的时期舌象不同，如中期出现的舌象大多数为舌红、苔白腻或黄腻，最常见的舌象为舌暗或暗紫，舌苔白厚腻，提示“湿毒”“热毒”是本病的主要致病因素。李宗信等[12]对92 例SARS 患者的舌象、临床表现、X 线片等临床资料进行综合分析，发现患者舌象与X 线片结果具有相关性，如舌象出现芒刺与X线片的进展期和高峰期呈正相关，提示可以根据患者的舌象进行疾病进展和预后的判断。孙淑玲等[13]通过对99 例SARS 的舌象研究，得到了SARS 患者不同舌苔与血白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等具有显著的相关性；例如血白细胞总数升高多见舌苔厚而腐腻，中性粒细胞升高和淋巴细胞降低见腐腻苔，单核细胞升高时多见燥苔和剥落苔。齐文升等[14]对85 例SARS 患者治疗前后的舌象变化进行对比，发现经过中西医结合治疗后，患者的舌象具有改善，且变化为舌体正常，舌色淡红，苔薄白或薄黄，说明中医药在治疗SARS 中发挥了重要的作用。

2.2 病毒性肝炎 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一种传染病，临床上以食欲减退、恶心、上腹部不适、肝区痛为主要表现。根据病毒种类不同可以分为甲、乙、丙、丁、戊五种，在临床中较为常见。李伟林等[15]对35 例慢性乙肝患者的舌象和预后进行分析发现，舌红、有齿痕、无苔者预后不佳，多快速发展成肝硬化或者慢性重症型肝炎，若舌淡或淡红，无齿痕，有苔者则病情稳定，预后较好。可以通过舌象特点的分析判断疾病的预后。刘文兰等[16]通过对112 例慢性乙肝患者的舌体、舌色、舌质、舌苔等进行综合分析，发现慢性乙肝患者舌色以淡紫色、暗红色多见。并且发现舌色可以体现患者的气血运行情况。曹敏玲等[17]通过对220 例慢乙肝患者的舌象观察，得出舌象量化评分与肝组织Scheuer 分级分度呈现一定相关性，舌象用作判断本病病情的参考指标之一。袁以红[18]通过对病毒性肝炎患者的肝功能和舌象关系的观察发现蛋白代谢障碍者以舌质改变较为明显，谷丙转氨酶及胆红质升高者多数表现在舌苔上的变化，可见肝功能与舌象的变化存在密切关系。冯培民[19]通过对乙型肝炎患者舌象文献研究发现病毒携带者舌体淡红色、红舌多见，裂纹舌较少，舌苔以薄白苔，薄黄苔为多见，无苔少苔较少。

2.3 流行性感冒 流行性感冒，又称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性强，传播速度快。流感通常由甲型和乙型流感病毒引起，每次都会出现不同亚型的病毒株。孙增涛等[20]通过对甲型H1NI流感患者的舌象特征进行观察发现轻症患者舌质淡红，舌苔薄白，重症、危重症患者舌质则出现了暗红，舌苔黄厚腻，舌体胖大，边有齿痕，可见舌象可以有助于甲流患者病情判断。张磊等[21]通过对934 例甲型H3N2 流感患者的症状变化分析发现随着疾病由表入里舌质表现为红舌向暗红舌的演变，舌苔由薄白苔逐渐转为黄腻苔，符合入里化热的表现。H7N9 禽流感是属于甲型流感其中一种，自2013 年起在全国各地出现人H7N9 流感病毒感染的情况，陈晓蓉等[22]总结18 例H7N9 感染者舌象变化：感染初期，舌红绛、苔黄为主，提示病性为热，病位在气分、营分；疾病后期，舌象多表现为焦苔或少苔、剥苔，表明热邪传变入里，伤津动血，深入血分；经过干预治疗康复期的患者，舌象为厚腻苔逐渐退却，伴舌面津液耗伤之象，表明患者津液大伤，病情危重。

2.4 艾滋病 艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征 （acquired immune deficiency syndrome,AIDS），是 由于感染人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的慢性传染病。艾滋病具有潜伏期长、临床表现复杂、涉及多脏器损伤等特点，至今仍是世界医学未攻克的难题。李青雅等[23]通过对764 例艾滋病患者的舌象进行研究，发现艾滋病患者的主要舌色为红舌，提示其病邪具有热毒的特性，并且病邪深入于里；整体的舌象中，以红舌黄腻苔的比例最高，符合中医湿热病邪的特征，表明艾滋病以湿热为主的病理特性及病机本质。郭毅曼等[24]观察云南省996 例艾滋病患者的舌象资料，发现艾滋病患者舌象中以红舌、裂纹舌、瘀斑舌、黄苔、腻苔的比例相对较高，提示其病机多以气血、阴津亏虚为主，又常与湿浊、瘀血、邪热等邪气相兼为病。陈昕等[25]通过223 例艾滋病患者进行临床分期，观察其舌象分析得出，不同时期艾滋病患者的舌象特征：无症状期均以淡红舌、薄白苔为主，表明机体正气损伤不重，病邪尚未深入；而艾滋病期以白腻苔为主，说明本期趋向邪盛正衰，且舌质黯红及淡黯夹瘀均说明病邪已达血分；更重要的是艾滋病患者各期的病理舌象均以腻苔（白腻苔+黄腻苔）为主，揭示了艾滋病病邪在人体内具有湿毒秽浊痰饮之性。通过探索艾滋病舌象规律，为艾滋病临床进一步的辨证论治提供客观依据，同时为艾滋病的临床治疗提供思路。

3 舌诊现代化研究

中医舌诊是中医通过舌象来判断机体健康状态或疾病变化的一种方法。中医舌诊有完整的理论体系，具有相对直观稳定、便于观察的特点，将其运用在防治病毒性传染病中具中有可行性。但是病毒性传染病具有较强的传染性且病情复杂多变，如何快速精准的获得舌象信息将是快速判断病情发展转归的关键所在。

目前随着现代科学技术的发展，人们关于舌诊的认识也在不断深入，如何实现了对中医舌诊的客观化、定量化、自动化，成为舌诊现代化研究的主流方向。舌象的辨识的客观化，不仅扩展舌象的临床运用，同时也进一步实现中医辨证的精准化。目前越来越多的研究表明舌象的客观化具有可行性。HUANG Z P 等[26]、WANG P 等[27]分别通过计算机算法和云处理技术实现了对舌体智能技术化分割；HU S N[28]结合中医理论实现对舌色的分类提取和研究。XIE T[29]更进一步的实现了舌苔润燥的有效识别和量化；QU T T 等[30]提出有效识别腐腻苔的方法。LIU B 等[31]提出了自动描述舌苔厚度的方法和舌苔厚度的定量化；LU P[32]实现舌上齿痕的提取；当然还有更多的学者在舌象采集、处理以及舌象特征定量化的研究方面取得成果。早在1979 年谈正卿等[33]运用物理学方法研究出了 “舌色仪”，用于测定舌面的颜色。然后上海市激光技术研究所运用光谱光度法也研制了舌色仪，能计算出舌的色度学参数[34]。孔猛等[35]利用可见光谱法进行舌象数据采集，探讨舌色的定量和归类方法。赵静等[36]通过光谱技术结合数据算法，系统去探究舌体所携带的生理、病理信息，建立舌象特征的光学信息表达模式。

中医舌诊现代化通过实现舌象定量化、定性化从而进一步客观化舌象的特征，深入挖掘中医舌诊的科学内涵和临床意义，提高舌诊临床精准性，更好帮助诊断疾病，这也将会是临床面对突发传染病的临床预判的重要助力。

4 小结

病毒性传染病对人类健康和安全存在着严重威胁。然而目前针对这些疾病，西医治疗手段有限，中医学对传染病的诊治具有丰富的实践经验，中医药具有多成分、多靶点、整体调节等优势，在病毒性传染病的防治方面具有非常可观的前景。特别是在新发传染病面前，西药无明显的效果时，应该从中药中另辟蹊径，辨证论治，整体调节，调动机体的正气以抵抗病邪的入侵。邓铁涛教授所说：“中医没有病毒学说，但这些病原体已经概括在中医的‘戾气’之中。中医论治的关键在辨证论治，即根据病原体进入人体后邪气和正气斗争所表现的证候进行治疗，而不是把着力点放在对病原体的认识上”[37]。中医有“杂病重脉，温病重舌”一说，可见在诊断传染性疾病的过程中，舌诊占有重要地位。《临证验舌法》中曰：“内外杂证，亦无一不成其形，著其色于舌”。舌诊作为中医诊断的重要手段在病毒性传染病，如SARS、病毒性肝炎、艾滋病等的研究中，起到了协助判断病邪性质和病情轻重以及指导临床治疗和判断预后的作用。由此可见，舌诊不但能为中医辨证施治提供重要的依据，正确辨识舌象，四诊合参，对于患者病情做出正确的评估，处以合理治疗，可以更快控制甚至治愈疾病，舌象能为病毒性传染病的临床研究提供可靠的客观数据，在病毒性传染病的防治方面具有巨大的潜力，可为人类的健康与安全做出更大的贡献。