国医大师李佃贵基于浊毒学说分期辨治溃疡性结肠炎

王庆泽，李雪可，刘建平，刘晓萌，焦 红，王玉婷，崔泽华（.河北中医学院，石家庄 050200；2.河北省中医院，石家庄 0500）

溃疡性结肠炎（UC）可归属中医“久痢”“肠澼”“泄泻”等范畴。国医大师李佃贵认为本病病位在大肠，与脾胃相关，本病源于脾胃本虚，浊瘀毒标是其病机的关键。主要由于情志、饮食、劳倦等原因诱发，初病多实，久病多虚或虚实夹杂，该病病机多为脾胃虚弱日久，运化失司，水湿困阻，阻止气机，郁而成浊，日久成毒，进而浊毒侵袭肠腑，损伤肠道脂膜血络，终而发病出现脓血[1-2]。由此可见，浊毒在溃疡性结肠炎发病中既是一种病理产物，还是一种致病因素[3]，该病的病机演变及局部病理变化与内痈有相似之处，故李佃贵指出脾胃虚弱为发病之本，浊毒内蕴为发病之标，痈疡内生为局部病理变化。浊毒源于脾胃本虚，中期以标实为主，但迁延日久，又常虚实并见，多由浊毒久蕴，耗伤阴液，阴损及阳，损伤脾阳正虚邪恋所致，这也是疾病后期常需攻补皆施，寓攻于补的治法依据[4]。兹将李佃贵基于浊毒学说分期辨治UC 的经验简介如下。

1 浊毒学说相关理论及溃疡性结肠炎的治疗原则

浊毒学说中的“浊毒”包含2 个方面，其一，是指致病因素，即对人体五脏六腑以及奇经八脉造成严重损害的因素；其二，是指病理产物，即由于某些原因引发机体阴阳失调，五脏六腑之功能紊乱，气血运行不畅，导致代谢产物不能排除体外，淤积日久而成浊毒。此外，“浊”字本义是指饱含泥沙杂物的污水，即污浊脏乱之意，早在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》就有记载：“清邪居上，浊邪居下。”《温热论》认为“浊邪害清也”。现代医家多将痰湿和浊邪并称，多认为两者本质相同。湿较浊轻，积湿成浊，则为痼疾；浊较湿重，化浊为湿，则为时邪。笔者认为湿和浊相辅相成，两者不可割裂看待：“湿为浊之渐，浊为湿之极”；浊邪包含内外两层涵义，于内为异于人体的病理产物，于外即大自然中的污浊之气。“毒”与“浊”其实异名而同类，多因两者相兼为病，故合称“浊毒”，然两者可于细微之处见差别，浊分虚实，年少气血充，形满气力壮，亦或多食肥甘厚味，亦或湿热中阻等多为实；然年老体弱气血弱，亦或多病久病肝肾亏而致的浊则为虚。但是“毒”却无虚实之别。李佃贵通过多年临床经验发现，浊毒可谓有实而无形，可随气之升降无处不到，周流全身，诸如经络四肢、皮肤孔窍、纽利关节等。因此当浊毒邪猖，邪必克正，流走于肠间便会导致UC 的发生。故李佃贵治疗UC 时，提出浊毒内蕴是致病关键，应以化浊解毒法贯穿始终，同时应注重顾护胃气，因为脾胃虚弱是发病之本，肠道之痈疡只是局部病理表现。在治疗方面，应先辨明疾病所处时期，再辨证型，终查兼证，最后病证统一，标本兼治，疾病乃愈。

李佃贵提出2种祛邪方法，首先清理浊毒之源头，第一，芳香泻浊解毒法：其机制为以芳香之性散郁结，化浊邪，除泥垢，主要药物为砂仁、苍术、半夏、佩兰、藿香等。第二，健脾祛湿解毒法：其机制为顾护脾胃后天之本，使脾胃得健，则湿浊毒邪不得以生，故以健脾祛湿为化浊解毒的治本之法。主要药物有白术、茯苓、山药、乌药等。第三，清热化浊解毒法：主要药物有黄芩、栀子、龙胆草、黄连、黄柏等苦寒药物，该法需注意若大量运用苦寒药物，易凉遏瘀滞、损伤脾胃，临证宜加用香附、乌药、桂枝、木香等温通理气之品，以佐制药物寒凉之性，从而达到运脾化湿、祛邪不伤正的目的。第四，化痰涤浊解毒法：主要药物有黄连、瓜蒌、半夏、陈皮、秦皮、白头翁、栀子等。第五，攻毒散浊解毒法：主要药物有全蝎、蜈蚣、半边莲、半枝莲、白花蛇舌草等。第二种祛邪方法即给浊毒之邪以出路，第一，通腑泄浊解毒法，主要机制为运用通降之中药，使腑气得通，浊毒随大便排出体外，临床常用方剂为小承气汤加减。第二，渗湿化浊解毒法，主要机制为令浊毒之邪从下焦排出，使得浊毒从小便而去，临床中多用六一散加减，常用药物为茯苓、猪苓、泽泻、滑石、薏苡仁、甘草等。

2 分期辨证论治

该病初发阶段多为急证、实证，湿热浊毒之邪侵袭大肠，肠道粘膜血络受损，故见粘液脓血、腹痛腹泻等症状；后期的缓解阶段常常由于先后天受损，导致元气不足，脾胃运化无力，导致浊毒不除，病邪留恋，症见少气懒言，腹痛腹泻，面色苍白，精神倦怠，腹痛喜温等。症状以脓血便为主者，多因浊毒蕴肠，脂膜血络受损。以泄泻为主者，实证为浊毒蕴肠，大肠传导失司；虚证为脾虚浊甚，运化失健。以腹痛为主者，实证多为浊毒蕴肠，气血失调，肠络阻滞，不通则痛；虚证为土虚木旺，肝脾失调，肠络失和。根据所处阶段不同、证型不同，结合UC 发作期与缓解期相交而作的特点，在临床上常分阶段用药，以期标本同治。

2.1 发作期浊毒类证辨治

2.1.1 湿热并重 腹痛腹泻，口干口苦，里急后重，肛门灼热，大便带有粘液脓血，小便短赤灼痛，舌红苔黄腻，脉滑数。可将主方与葛根芩连汤合用，可酌加黄连、黄芩、白头翁等。

2.1.2 热结血燥 腹部灼痛甚，心烦易怒，口干口渴，大便次数多，色紫红脓血，舌红苔黄燥裂，脉滑数。可将主方与增液汤合用，并酌加麦冬、五味子、黄芩等。

2.1.3 肝郁气滞 腹部胀满，两胁疼痛，腹痛即泻，泻后痛减，善叹息，嗳气，多因情志因素诱发本病，大便质稀，伴有粘液脓血，舌红，苔腻，脉弦细。可将主方与痛泻要方合用，可酌加柴胡、佛手、木香、延胡索等。

2.1.4 寒湿凝滞 腹部拘急冷痛，恶寒怕冷，大便溏薄，伴有赤白粘冻，舌质淡红，苔薄白，脉弦。可在主方基础上酌加附子、干姜、肉桂、吴茱萸等。

2.2 缓解期浊毒类证辨治

2.2.1 气阴两虚 腹痛隐隐，口干舌燥，五心烦热，完谷不化，神疲肢倦，下利清谷，舌红绛少津，苔少或花剥，伴齿痕，苔腻，脉细弱。可将主方与四君子、黄连阿胶汤合用，重用白术、黄芪、山药、阿胶等。

2.2.2 脾肾阳虚 腹部冷痛，形寒肢冷，腰膝困乏，脘腹喜温喜按，大便质稀清冷，次数多，甚至滑脱不禁，舌淡，苔薄白，脉沉细弱。可将主方与四神丸、真人养脏汤合用，重用补骨脂、肉豆蔻、高良姜、吴茱萸、五味子等。

3 方药经验与心得

溃疡性结肠炎多由脾胃虚弱、情志失调、饮食失司，同时感受外邪等因素，导致纳运失常，饮食水谷停滞，日久化浊，积浊成毒，浊毒内蕴于胃肠之间，与瘀血积气相相互博结，造成大肠脂膜血络的损伤，化腐化脓。李佃贵根据这一病因病机，结合多年的临证经验以及对药物药性的理解，形成了多组经验方药。

3.1 自拟化浊解毒清疡基础方 本方由白头翁、秦皮、黄连、广藿香、佩兰、苦参、地榆、当归、白芍、广木香、五倍子、诃子肉、薏苡仁、茯苓、白术、甘草组成。方中白头翁、秦皮、黄连性味苦寒，长于清湿热毒邪，涩肠止泻，故为君药；广藿香、佩兰性味芳香，化湿邪、醒脾气，配合燥湿涩肠之苦参，共为臣药；地榆、当归、白芍、广木香重在活血调气，养阴敛疮，以期“行血则便脓自愈，调气则后重自除”；五倍子、诃子肉具有收涩之性，可涩肠安络止泻；薏苡仁、茯苓、白术祛湿健脾；甘草调和诸药。诸药合用，共奏健脾疏肝，泄浊解毒，敛疮生肌之功。

3.2 用药经验 浊毒酿脓化疡，常重用白头翁、黄连、地锦草、半枝莲、半边莲等清热解毒之品化浊解毒，苦寒降泄，以清余邪。泄泻下利，日久不愈，可用五味子、乌梅、金樱子、五倍子等药物的酸收之性以固肠敛疮，从而达到涩肠止泻的目的。疮面溃疡出血，难以愈合，多用白及、儿茶、青黛、仙鹤草、大黄炭、血余炭来敛疮固涩，促进局部疮疡愈合；此外，黏膜较薄，不易愈合生长，可加生地黄、女贞子、旱莲草、知母养阴生津护膜。里急后重者多用活血理气之品，如木香、佛手、当归、香橼、丹参、赤芍、白芍、三七粉、姜黄、郁金、鸡血藤、柴胡。脾气下陷，多用黄芪、升麻、葛根、茯苓等，一可健脾祛湿，二可扶正驱邪，另外，黄芪多生炙品共用，可升脾气、敛疮肌。食积者，加焦山楂、焦神曲、焦麦芽；腹痛甚者，重用白芍、白芷、延胡索、蒲黄、虎杖；便血重者，重用地榆、槐花；粘液多者，加五味子、陈皮、山药、白芍、砂仁；脓血甚者，加赤芍、地榆、鸡血藤、牡丹皮、败酱草；久泻者，重用乌梅、五倍子、诃子肉以止泻，加用吴茱萸、补骨脂、肉豆蔻温肾培元，女贞子、熟地黄、枸杞子滋养肾阴；血热甚者，加用黄芩、侧柏叶、牡丹皮、黄柏、知母、紫草等；血虚甚者，可加阿胶、鸡子黄、大枣、熟地黄、山茱萸、紫河车等；阴虚燥热甚者，加知母、白薇、黄柏、青蒿、地骨皮。另外，李佃贵运用防风治疗UC 颇有心得，首先，利用其升发之性，一来升阳止泻，二来发散诸邪以止泻；其次，以风之性散脾之湿，进而达到健脾祛湿升清止泻之妙用；其三，防风的辛散之性，可以令肝气得疏，脾气得运，实在巧妙。临证运用防风多量小质轻，以6 g 左右为佳，效果不错。

4 浊毒学说支持的其他UC 治法

4.1 灌肠疗法 应用化浊解毒之中药灌肠，药物通过肠壁吸收进入血液循环，能够起到药专力宏，直达病所之效。尤其对于病变局限、病位靠近直肠或远端结肠的患者，灌肠能够较快缓解症状，抑杀致病菌[3]，起到抗炎、保护黏膜、抑制免疫反应、调整机体内 环境等作用[4]，进而改善局部病理变化。临床常用苦参、黄柏、白头翁、地榆、儿茶，再依据症状酌加他药，如大便次数多者加五倍子；出血多者加白及；湿热重者加大黄、秦皮等.

4.2 脐疗 临床上常辨证用药，发作期以化浊解毒、和胃通络为主，常用组方为苦参、茵陈、地锦草、儿茶、当归、丹参、陈皮、白豆蔻、藿香、白芍；缓解期以温中健脾、化湿止泻为主，常用组方为茯苓、白术、陈皮、当归、小茴香、肉桂、红景天、白芍、防风；将上药共研粗末，陈醋及姜汁调膏，贴敷于腹部，并用红外线微波照射，促进皮肤对药物的吸收。外治法是治疗UC 不可或缺的方法，与内治共施，可获倍效。

5 日常防护

在调治疾病的同时，更应该注意日常防护，防止疾病复发或加重，故李佃贵提出“三季论”[5]，嘱患者注意季节变化，因为UC 发病与季节变化呈正相关，且浊毒之邪侵犯人体多在惊蛰、大暑、寒露这三季发生，因此要掌握发病时间节点，提前预防疾病的发生，从而防患于未然。另外平时饮食应以清淡、高热量低脂肪、容易消化且松软的食物为主，少吃或不吃生冷油腻、辛辣刺激的食物，避免刺激胃肠，导致疾病复发。日常生活中，患者要保持心情舒畅，避免情绪激动、过度劳累，将调治和养护作为一体，从而达到降低UC的复发率、提高治愈率以及提升患者生活指数的目的。

6 病案举例

张某，男，35 岁。2018 年7 月22 日初诊。因间断腹痛腹泻伴有黏液脓血便2 年，加重半月来就诊。患者2 年前无明显诱因出现腹痛腹泻，且便中带有黏液、脓血，每日4～5 次，于当地三甲医院查电子结肠镜示：溃疡性结肠炎。病理为黏膜呈炎性反应，可见糜烂、水肿。期间间断口服美沙拉嗪药物、泼尼松等药物治疗，病情时轻时重，便中脓血明显减少，但是仍有腹痛腹泻。半月前因饮食不节，腹痛腹泻加重，就诊于我院，刻下症见：腹痛腹泻，每天5～6 次，伴里急后重，心烦易怒，口干口苦，咽干乏力，食欲欠佳，纳少，寐一般，小便利。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑数。查体：腹平软，左下腹及小腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，余未见异常。此为浊毒侵入肠道，导致气机阻滞，进而肠道肉腐成脓。西医诊断：溃疡性结肠炎；中医诊断：泄泻。证型：肝郁脾虚，浊毒蕴肠。治法：健脾疏肝，泄浊解毒，敛疮生肌。处方：白头翁15 g，黄连12 g，败酱草15 g，白豆蔻（后下）12 g，砂仁（后下）15 g，扁豆15 g，藿香12 g，佩兰12 g，当归12 g，茯苓12 g，白术9 g，仙鹤草15 g，白芍15 g，木香12 g，地榆15 g，三七粉（冲服）2 g，五倍子12 g，诃子肉15 g。7 剂，水煎，取汁300 mL，分早晚温服。配合耳针治疗，选穴：大肠、脾胃、内分泌、神门、交感。并用中药硬膏穴位贴敷。中药硬膏处方：延胡索15 g，茯苓20 g，小茴香6 g，吴茱萸9 g，儿茶12 g，赤芍20 g，白芍20 g，五味子15 g，败酱草15 g，五倍子10 g。上药共研粗末，用姜汁调膏，敷贴神阙穴，外加红外线辅助照射，每天1次，每次4 小时。

二诊（2018 年7 月29 日）：腹痛腹泻好转，已无血便，仍有黏液，大便每天3～4 次，仍感乏力，余症均减轻。上方去黄连、败酱草，加黄芪15 g，太子参12 g，以补气养血滋阴。7 剂，日1 剂，水煎服，同时配合耳针及中药贴敷。

三诊（2018 年8 月8 日）：腹痛腹泻基本消失，大便每天1～2 次，少有黏液，偶有急躁口干，舌暗红，苔薄微腻，脉弦数。上方去仙鹤草，加女贞子12 g，墨旱莲12 g 以滋养肾阴，10 剂，日1 剂，水煎服。

四诊（2018 年8 月19 日）：大便每天1～2 次，质稀，已无黏液脓血，急躁口干缓解，舌红，苔薄黄，脉弦。为巩固疗效，防止复发，守方治疗2 个月，并嘱患者调畅情绪，饮食有节。后复查电子肠镜示：乙状结肠黏膜充血。

按：患者青年男性，后天脾胃虚弱，且饮食不节，致使脾胃运化无力，水湿泛滥，导致湿浊阻滞中焦，积浊化热，浊热之邪和瘀血合而成毒，最终浊毒内蕴于肠腑，损伤肠壁脉络，导致肠道血败肉腐，而见黏液脓血便。治以健脾疏肝，泄浊解毒，敛疮生肌。方中白头翁、败酱草、黄连用于清胃肠之湿热毒邪，同时兼有凉血止痢之用，使浊毒得清，胃肠得安；藿香、佩兰芳香化浊；当归、白芍、地榆、三七粉共奏活血养血、敛疮护膜之效；仙鹤草、五倍子、诃子肉皆具收涩之性，安肠络而止泻痢；白豆蔻、砂仁、扁豆、茯苓、白术祛湿健脾；木香、三七粉活血理气，调气则后重自除；诸药合用，共奏健脾疏肝，泄浊解毒，敛疮生肌之功。二诊时患者诸症减轻，浊毒稍清，故去黄连、败酱草，加黄芪、太子参以补气养血滋阴。三诊时诸症基本消失，但仍有阴虚燥热之象，故在方中加女贞子、墨旱莲以滋养肾阴，调和阴阳。四诊时效不更方，以巩固疗效，防止复发。

7 小结

李佃贵认为UC 的发病多因脾胃后天不足，感受浊毒之邪而发本病，肠道痈疡为局部病变的一种表现形式。治疗以给邪以出路和杜绝疾病源头为原理，进行分期辨证论治，发作期重在泄浊解毒，缓解期重在健益脾肾，病证结合，标本兼治；同时采用多种中医疗法辅助治疗，内外共施，疗效显著。