仝小林运用黄连、肉桂、酸枣仁治疗心火亢盛失眠经验

陈 烁，顾成娟，刘弘毅，赵晓华，李 培，朴春丽

（1.广州中医药大学深圳医院<福田>，广东 深圳 518000；2.云南省中医院，昆明 650000）

失眠是睡眠的时间或深度不足并且影响日间社会功能的一种主观体验，轻则表现为入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后难以入寐，重则彻夜不眠[1]。我国失眠的发病率高达30%，极大影响患者的生活及心理，并增加其他疾病的患病风险[2]。依据临床表现失眠主要分为肝郁化火、痰热内扰、心脾两虚、心肾不交、心虚胆怯5 个证型，有研究指出心肾不交证型在该地区占总体比例的11.7%[3]，在治疗上依据证型不同，辨证论治，常选用朱砂安神丸、龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、归脾汤、交泰丸、安神定志丸等。仝小林则认为，临床上如生活节奏加快、工作压力大、情志不遂、饮食不节等种种病因导致的失眠，总归影响到心神，致令心火亢盛于上，是以失眠中心火亢盛，心肾不交是临床上较为常见类型，治疗上应当以交通心肾，平抑亢盛之心火为主，心火亢盛之失眠症辨证要点为心烦失眠、夜尿多，溲黄舌红。盗汗加煅龙骨、煅牡蛎，肾水不足加生地，舌红少津加瓜蒌牡蛎散，失眠重加夜交藤、远志。治睡眠之药需注意服法，晚饭后服半剂，睡前服半剂。方中黄连常用剂量为3～6 g，肉桂常用剂量为1～3 g，酸枣仁常用剂量为15～60 g，可用至120 g[4]。

1 心火亢盛苦失眠

所谓失眠，既中医术语的“不寐”，早在《内经》时代，就有“卧不安”“目不瞑”“不得卧”等记载，关于“不寐”最早载于《难经》一书。《类证治裁·不寐》言：“不寐者，病在阳不交阴也。”《临证指南医案》亦曰：“不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致。”中医认为不寐的病机在于“阳不交阴”，阴阳失调上。在人体五脏中，心在上属火，肾在下属水，心火宜降以温煦肾水，肾水宜升以制心火，水火互济，循环往复，维持着人体阴阳平衡。然而，随着社会进步，节奏加快，越来越多人情绪焦躁、作息紊乱，导致水火不济，阴阳失调而出现失眠。

在临床上，仝小林临证之余，总结患者失眠病机，当以“心神不交，心火亢盛”为核心，概因长期作息不规律，起居无常，情志抑郁焦虑而致心火亢于上，心神躁扰，阳不交阴，失眠乃作。甚者耗伤阴液，则见盗汗，肾水不足，见五心烦热，火盛伤津，则见舌红少津。

2 古方今用显奇效

仝小林总结多年临床经验，选用黄连、肉桂、酸枣仁，组成三味小方，治疗心火亢盛型失眠疗效确切。方中黄连、肉桂二味药，来自经典名方交泰丸，苦寒之黄连配合辛热之肉桂，寒热并行，相须为用，合酸枣仁敛心安神，既针对心肾不交，心火亢盛的“前因”，又能针对心火亢盛躁扰心神的“后果”，为仝小林教授治疗失眠的常用方之一。交泰丸治疗失眠疗效确切，安全性高[5-7]。

黄连为毛茛科植物黄连Coptis chinensisFranch.、三角叶黄连Coptis deltoideaC.Y.Cheng et Hsiao 或云连Coptis teetaWall.的干燥根茎，是《神农本草经》中的上品药，味重苦寒，强于清热燥湿泻火，功用颇广，《珍珠囊》所言“泻心脏火一也，去中焦湿热二也，诸疮必用三也，去风湿四也，治赤眼暴发五也，止中部见血六也。”针对不寐一病，独取“泻心脏火”功效，正如“阳有余，以苦除之”，黄连苦寒，入心经，长于清心火以安神，能泻在上亢盛之心火，故为君药。现代药理研究表明，“心肾不交”失眠病理状态可使阳离子转运体（OCTs）活性发生激活样的改变，黄连所含的黄连生物碱对阳离子转运体（OCTs）活性及表达存在抑制作用，提示黄连可能是通过这一通路达到镇静安眠作用[8]。

肉桂为樟科植物肉桂Cinnamomum cassiaPresl 的干燥树皮，性大热，味辛、甘，补火助阳，引火归原，散寒止痛，活血通经。肉桂中富含桂皮醛，有着明显的镇静作用[9]。《格致余论》记载：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火有降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”味辛甘、大热之肉桂，补命门之火，引上亢之心火下降，温煦肾水，与黄连合用，起到交通心肾以安神。药理研究交泰丸可调节多种与失眠相关的神经递质和激素水平，达到镇静催眠作用，可能通过抑制失眠大鼠的 HPA 轴，增加其机体内 5-羟色胺（5-HT）的含量，使去甲肾上腺素（NE）的水平下降，从而发挥治疗失眠的药效作用[10-12]。

酸枣仁为鼠李科植物酸枣Ziziphus jujubaMill.var.spinosa（Bunfe）Hu ex H.F.Chou 的干燥成熟种子。首载于《神农本草经》，被列为上品，味甘、酸，归肝、胆、心经，有补肝，宁心，敛汗，生津之功。《名医别录》：“主烦心不得眠……补中，益肝气，坚筋骨，助阴气，令人肥健。”《本草汇言》：“敛气安神，荣筋养髓，和胃运脾。”现代药理研究亦显示，酸枣仁有安神、镇静、催眠作用[13]。仝小林认为酸枣仁不仅仅有安神作用，更有助于“阳入阴”，使已入之阳不轻易外出故亦能防治早醒[14]。关于酸枣仁剂量使用方面，仝小林指出，一般性失眠使用30 g，再根据病程长短、病势轻重，因病施量，可给予60、90、120、150、180、200 g 等不同剂量[5]。

3 服药时机获良效

仝小林指出，人与天地相参，“天人相应”的思想应当应用到临床实践中。《黄帝内经》亦指出“夫百病者，多以旦慧，昼安，夕加，夜甚”，人体的病理与生理因时间变化正是这一思想的体现。仝小林观察到临床上患者服药一般都是早晚分服，对于失眠患者，特地指出应当在晚饭后及睡前2 次分服汤药，有利于发挥药物疗效[14]。其一考虑患者饭后服用汤药，因饭后胃肠道吸收缓慢，药物停留胃肠道时间较长，可以持久作用于机体；其二，睡前服用汤药，可以使药物纠正机体在夜间失眠这种病理状态。

4 病案举例

患者胡某，男，78 岁，2007 年6 月8 日初诊。现病史：患者于数年前开始出现失眠，入睡困难，夜间易醒。刻下症：失眠，入睡困难，咽干，不欲饮水，头晕，耳聋耳鸣，偶有下肢肌肉拘挛，纳差，大便溏，小便可。舌暗红、苔薄黄，舌下络脉迂曲紫暗，左脉沉弱、右脉沉弦。查空腹血糖6.9 mmol/L，餐后血糖10.3 mmol/L。三酰甘油（血清）2.47 mmol/L，胆固醇 3.78 mmol/L。血压 148/85 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。身高172 cm，体质量75 kg，BMI：25.35 kg/m2。既往高血压、高脂血症病史。西医诊断：失眠，糖尿病，高血压病，高脂血症。中医诊断：不寐，中医辨证：心肾不交。治法：交通心肾，安神定志。方药组成：黄连12 g，肉桂2 g，黄柏15 g，知母15 g，炒枣仁30 g，五味子9 g，钩藤30 g，怀牛膝30 g，红曲15 g，干姜3 g。服药1 周后复诊，睡眠好转，入睡困难较前改善，舌暗、苔薄黄，脉左沉弱、右偏弦。考虑患者不寐改善，予以加强酸敛安神之力，调整五味子为15 g，加夜交藤30 g，制首乌15 g，天麻15 g。1 个月后随访，患者失眠、头晕症状明显缓解。

按：患者年老体衰，肝肾不足，肾中所藏阴阳亏虚，此为本；基础疾病较多，病久痰、脂、浊、瘀等化热，耗伤气血，以至阴不敛阳，心火亢于上，肾水寒于下，心肾不交。方中以黄连清心火、肉桂暖下元、酸枣仁养心安神为君，黄连清心泻火以制偏亢之心阳，用肉桂温补下元以扶不足之肾阳，知母、黄柏合用，可滋肾水，清虚火，佐以酸敛之五味子，收上炎之虚火，配合肉桂可引火归元；钩藤以息风解痉，牛膝引药下行，二者合用，直达病所；少佐干姜，以加强温补之功。三味小方共奏交通心肾，安神定志之功。